数字化推动社区家庭医生进社区的现状研究

罗欢喜，罗如意，钱种明

（1. 浙江大学医学院附属口腔医院，浙江 杭州 310006；2. 杭州市科技信息研究院，浙江 杭州 310016）

党的二十大提出贯彻“三医联动”改革思路，加快建设分级诊疗体系。转变基层医疗卫生服务模式[1]，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径[2]。自浙江省从2015 年开展社区责任医生签约服务以来，杭州家庭医生签约服务工作一直走在全省前列，作为医改的一大亮点越来越得到群众认可。

1 家庭医生签约服务模式概况

1.1 签约服务覆盖情况

人口老龄化迅速发展使得糖尿病、高血压、精神病等慢性病的发病率明显上升，对社区居民的身心健康和生活质量有着严重威胁[3]。家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，建立一种长期、稳定的服务关系对签约家庭的健康进行全过程的维护[4]。

2018 年，全国已有27 个省（区、市）出台推进家庭医生签约服务的实施方案，政策体系初步建立。2015年，浙江省在全国率先出台《推进责任医生签约服务工作的指导意见》，全省启动了新一轮的政府主导、部门协同的责任医生签约服务工作。

1.2 国外家庭医生概况

世界不同国家、地区家庭医生签约模式多种多样。在“以患者为中心”向“以健康为中心”转变，从“疾病管理”向“健康管理”转变的当下，以英国为代表的家庭医生签约服务管理的实践经验值得我们参考学习[5]。美国家庭医生负责的社区卫生服务和保险公司对供需双方进行调控的医院服务，是商业医疗模式的代表。法国医疗保险体系覆盖全民，参加国家基本医疗保险的人员必须选择一位固定的医生做自己的主治医生，负责为他们看病并在需要时安排转诊。瑞士日常就医需求基本都能由自己的家庭医生满足，可助患者预约医院或专科专家。瑞典患者先在本社区卫生服务中心就诊，如遇无法处理病情，则提供转诊单。日本小诊所发挥了社区医院的作用，分流了大量病人[6]，病人有大病或者做手术才到大医院。

1.3 国内六种模式概述

国内家庭医生签约服务团队成员构成一般以家庭医生为核心[7]，具备能力的其他医师、护士、公共卫生人员、健康管理师、心理咨询师、临床药师等其他支持系统都可以是团队成员（如表1）。

2 杭州市家庭医生签约服务调研分析

2.1 社区家庭医生签约服务现状

萧山区临浦镇社区卫生服务中心，社区全科医生人数28名，签约率约为34.7%，签约团队有15个，每个团队2名医生。拱墅区东新社区卫生服务中心，社区全科医生39 名，签约率约为34.1%，每个团队医生1～10 名不等。桐庐县分水镇社区卫生服务中心，社区全科医生21名，签约率约为46.1%。余杭区南苑社区卫生服务中心，全科医生36 名，签约率为27.7%，签约团队有25 个，每个团队至少1名医生。

上城区湖滨社区、拱墅区和睦社区、富阳区东兴社区、桐庐县桐君社区、桐庐县分水镇社区、余杭区南苑社区等签约服务内容包括：根据签约的人群分类进行服务，对符合居家医疗服务的建立家庭病床，进行医疗护理服务；对短期有医疗需求的可以安排家庭医生上门服务等。签约服务实惠包括：在签约单位门诊就诊，医保报销比例增加3%，同时可以享受减免300 元的医保起付线优惠；通过签约医生转诊上级医院也可以享受减免300 元的医保起付线优惠；家庭病床可享受住院的报销标准。

2.2 社区家庭医生签约服务调查分析

2.2.1 调研对象

调研的201 人中，男性为89 人，占比约为44%；女性112 人，占比约为56%。在调研中，女性更乐于接受调研（如图1）。

图1 调研人群性别分布

201 个调研对象中，60 岁以上老人超过60%，这与调研时间、地点以及重视社区家庭医生的程度均相关。其中，60岁以上人数为130人，占比64.5%；20～59岁人数为70人，占比约为35%；24岁以下仅为1人（如图2）。

图2 调研人群年龄分布

由于身体素质较好、慢性病较少等原因，年轻人对社区家庭医生比较不熟悉，关注度较弱。由于退休后有较多时间、基础病或慢性病存在导致出行不便等，老年人更需要社区家庭医生的存在。

学历分布中，初中、高中/中专的人数最多，占比约60%；大专以上占比约为20%。调研人员中有较大比例出生于20世纪60年代以前，当时社会背景下受教育程度相对较差，因年龄因素存在大部分人未接受高等教育的现象。调研发现，杭州主城区内不认识字的被调查人员相对较少，相对于农村，教育程度更高（如图3）

图3 调研人群学历分布

2.2.2 家庭收入和医疗费用支付方式

调研中可知，调研人群月收入占比最多的为4000～5000 元，人数为89 人，占比约为44%；4000 元以下的为65人，占比约为32%；5000元以上为47人，占比约为24%。社区调研人群中高收入者较少，这与调研社区、调研者年龄和学历等相关，低收入者对于社区家庭医生具有更大的需求（如图4）。

图4 调研人群收入分布

在支付方式调研中，城镇职工和居民医疗保险最多，为175人，占比约为87%；新型农村合作医疗25人，占比约为12.5%，相对较少，这与调研社区大部分位于杭州市区相关；自费仅为1人，说明国家现有医疗保险制度已普及，人民普遍受益；商业医疗保险为0，究其原因大致为：未参加商业医疗保险、已有其他的国家支持医疗保险、商业保险未支持某些疾病和门诊医疗（如图5）。

图5 调研人群支付医疗费用方式分布（单位：人）

2.2.3 获取途径和目前服务内容

调研人群获取社区家庭医生签约服务的信息大部分来自于社区卫生服务中心宣传，占比约为4%。其他途径为街道和居委会宣传、亲戚和邻居等告知、电视和广播等宣传等。

目前服务内容包括门诊医疗、预约就诊、转诊服务、上门医疗服务、预防保健、孕产妇保健、慢性病人随访、家庭病床、退休人员体检、家庭健康档案等。调研中发现，门诊医疗、慢性病人、预约门诊、转诊服务等需求均在66%以上，家庭病床、孕产妇保健等也将成为普遍服务需求（如图6）。

图6 调研人群签约服务内容占比（单位：人）

患有慢性病调研中，超过65%的人群患有慢性病，可知慢性病人特别是慢性病老人对于社区家庭医生签约服务需求量更高。同时，75%的慢性病患者担心家庭医生签约服务的就诊受限，33%的慢性病患者担心此种服务对治疗无效果（如图7）。

图7 是否存在慢性病

对于是否愿意接受社区家庭医生转诊服务，一半以上的人群表示不会或看情况，原因主要为：自己过去时间更快、自己有丰富的医院人脉资源、通过家庭医生转手续麻烦、不相信家庭医生联系的医院和医生等（如图8）。

图8 是否愿意接受家庭医生转诊服务

2.2.5 常见病、多发病首选医疗机构及原因

调研发现，常见病、多发病82%以上人群首选医疗机构为社区卫生服务中心（如图9），原因主要有方便（72%选择）、费用低（55%选择）、服务态度好（35%选择）、医疗水平高（31%选择）、医保定点（29%选择）、药物齐全（26%选择）、有信任医生（23%选择）、就诊环境好（17%选择）、医疗设备精良（16%选择）等。可见社区家庭医生优势在于距离近、费用相对低、相比大医院医生服务态度好等，而医疗设备、药物齐全度、医疗技术水平等仍存在差距（如图10）。

图9 常见病、多发病首选医疗机构（单位：人）

图10 选择社区家庭医生服务原因分布（单位：人）

调研人群中，从家步行至最近社区服务中心所需时间30 分钟以内的为183 人，占比约为91%，大部分人群离社区卫生服务中心较近，这与社区服务中心“位于社区、服务社区”的服务宗旨一致。

2.2.6 是否签约家庭医生及原因

196人参与社区家庭医生签约服务，占比约为98%，仅5人未参加。签约的原因：能获得综合和连续的健康管理服务（75%选择）；能随时进行健康咨询（60%选择）；对慢性病患者定期随访提供上门服务（50%选择）；也存在只是随大流的为16人（如图11）。

未来一周，东北地区、江南东部、江淮东部、华南、西南地区东部等地累积降雨量有30-80毫米，其中东北地区东部、江南东部、华南南部及云南西部和南部等地的部分地区有100-150毫米，局部地区有200～300毫米；上述地区降雨量较常年同期偏多3-6成，局地偏多1倍以上。

图11 签约家庭医生原因分布（单位：人）

未签约原因主要包括：担心影响自己自由就医、习惯去医院看病、担心家庭医生技术不好、担心医保报销受限、医疗设施简陋、药品种类和数量少、担心资料泄漏、不了解这项服务等等。

2.2.7 效果与满意度

针对社区家庭医生的效果调研中，医疗费用降低是一个重要指标。125人认为非常有用或比较有用，占比约为62%；一般作用和作用较小的为71 人，占比约为35%；根本没用同样存在，为5人（如图12）。

图12 调研人群医疗费用降低效果分布（单位：人）

总体来说，针对签约的家庭医生团队信任度较高，非常信任、信任为161 人，占比超过80%；不信任同样存在，但仅为2人（如图13）。

图13 社区家庭签约医生信任度分布

3 杭州市社区家庭医生签约服务特点与存在问题

3.1 服务特点

全国推广的家庭医生签约服务杭州模式的特点是“医养护一体化”，提升了杭城百姓对于医改的获得感。经过多年的探索实践，杭州市家庭医生签约社区就诊率从2015 年的61%提高到2022 年80%以上，其中十类重点人群签约率高达90%以上。

打破部门政策壁垒，营造科学可持续的政策环境。一是强化签约服务政策保障，2015年以市长令颁布《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》。二是单列签约服务经费，建立市、区财政和个人共同分担的经费保障机制。三是建立医保和物价配套差别化政策引领。对选择社区首诊的签约参保人员减免300元门诊起付标准，签约居民享受医保报销比例增加3%和16 种慢病长期处方优惠政策。

家庭医生签而有约，推进分级诊疗体系的互联互通。明确签约服务内容，推进精准转诊。加强信息化支撑，建立签约服务省、市级医院双向转诊号源池平台，建设智慧“云药房”，推进互联网诊疗及签约服务，率先在全省开出第一张“互联网”慢病处方。

3.2 存在共性问题

社区群众对家庭医生认识不全面，参与积极性不高。社区群众签约比较被动，甚至签约后并不了解已签约。对家庭医生的服务方式与内容不够了解、诊疗水平信任度较低，“一生病就往大医院跑”的就医习惯难改变，签约服务开展受到制约[8]。

家庭医生数量、能力、工作配套与社区群众需求不对等。高素质的家庭医生数量、综合素质仍无法满足基层医疗需求。家庭医生职业满意度不高，由于基层工作不利于职称评聘，使得家庭医生对签约服务工作缺乏热情。缺乏从居民需求视角出发的社区健康服务资源整合平台。缺乏同时面向家庭医生和签约居民并能服务于管理者的综合性信息化平台，现有电子健康档案数据与家庭人口信息之间未形成关联体，医疗数据质量和综合利用还需进一步加强。

缺少物廉价美的智能化居家医疗产品，医疗数据集成、共享程度不高。慢性病患者亟需的智能化居家医疗仪器缺失，特别是性价比高、便携式全科医生智能诊断设备。全方位地完善配套政策及措施仍需加强，如存在药品种类缺乏、医疗设备相对薄弱等问题。

4 数字化推进杭州市家庭医生签约服务对策与建议

4.1 将签约服务涉及的服务项目提升到社会需求的认可层面

将签约服务项目提升到社会需求认可的层面，建立签约服务项目的“设计-公示-调整”机制，让签约服务内容得到社会的认可，使签约服务的“供给侧”与“需求侧”实现“有机融合”，优化家庭医生签约服务内容，营造出更为和谐的家庭医生签约服务。

4.2 运用“互联网+”医疗新模式，构建大数据综合智能平台

依托“杭州健康云”，整合各类社区健康服务机构以及社会资源，链接居民和医生、医疗卫生机构和其他健康相关机构，成为面向社区居民的社区健康服务智慧平台。开展“互联网+护理服务”“互联网+养老服务”“互联网+公共卫生”等专项计划，建立数字化双向转诊系统，实现信息互通。

4.3 开发具有高科技核心的智能化家居产品，助推社区家庭医生数智化升级

创新以高科技为核心的智能化家居产品和人工智能辅助产品，打造“可穿戴”设备健康监测服务模式，通过智能传感设备收集医疗信息形成数据库进行共性分析，为群众提供个性化服务。

4.4 将签约服务涉及的所有绩效考核提升到有多方参与的评价层面

建立有效的绩效考核评价机制，将签约服务涉及的所有绩效考核提升到有多方参与的评价层面，形成能体现“多维、立体、互动”的评价指标体系，使签约服务的绩效评价更为客观、全面、公正、科学。