热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术治疗早期肾肿瘤对患者术后肾功能和肿瘤控制效果的影响

陈玉敏，寇长元，符星

安康市中心医院肿瘤科，陕西 安康 725000

肾肿瘤为一种实质性肿瘤，早期无症状，多于体检时发现，发展至中晚期可出现血尿、腹部包块和腰痛等症[1]。临床治疗以根治性肾肿瘤切除术或肾部分切除术为主[2]。但由于肾部分切除术手术风险大，术后还存在肿瘤复发和转移等风险[3]，因此，寻找一种安全、有效的肾肿瘤手术治疗方法成为临床备受关注的问题。热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术通过热消融技术对肿瘤部位进行处理，能减少术中出血，保证完全杀伤肿瘤细胞，与腹腔镜肾脏部分切除术相比，可在剜除肾肿瘤的同时保留患者肾功能[4]，但该手术在早期肾肿瘤中的应用研究较少。为此，本研究将探讨热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术治疗早期肾肿瘤对患者术后肾功能和肿瘤控制效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年6 月至2021 年6 月安康市中心医院收治的97 例早期肾肿瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)符合肾肿瘤诊断标准[5]；(2)肿瘤未发生淋巴结转移或远处转移；(3)单侧肾肿瘤；(4)年龄＞18岁；(5)患者临床资料完整，且进行手术治疗；(6)随访时间＞6个月。排除标准：(1)有肾脏移植手术史者；(2)多发肿瘤者；(3)合并其他恶性肿瘤者；(4)合并其他免疫系统或泌尿系统疾病者。将97 例患者中43 例采用单纯腹腔镜肾部分切除术者纳入切除组，54例采用热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术者纳入消融组，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [±s,n(%)]

一般资料性别消融组(n=54)切除组(n=43)t/χ2值0.348 P值0.555男女年龄(岁)体质量指数(kg/m2)肿瘤分期T1期T2期肿瘤位置左肾右肾肿瘤直径(cm)肿瘤类型肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌其他恶性肿瘤良性肿瘤32(59.26)22(40.74)41.37±5.96 21.76±1.37 28(65.12)15(34.88)40.25±6.43 21.45±1.58 0.888 1.034 0.043 0.377 0.304 0.836 29(53.70)25(46.30)24(55.81)19(44.19)0.191 29(53.70)25(46.30)2.55±0.79 25(58.14)18(41.86)2.64±0.83 0.662 18(33.33)6(11.11)16(29.63)14(25.93)15(34.88)5(11.63)12(27.91)11(25.58)0.545 0.048 0.587 0.997

1.2 手术方法

1.2.1 切除组 该组患者采用单纯腹腔镜肾部分切除术治疗。具体方法：取侧卧位，实施全身麻醉，常规消毒铺巾，在髂骨上方、肋骨下缘、腰背腰肌侧做三个切口，切口各为1 cm 左右，置入腹腔镜，放置套管，制作气腹。清理腹膜后脂肪，在内侧纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，沿肾实质表面分离，扩大肾实质与肾周脂肪之间的间隙。超声刀锐性分离肾门处的脂肪组织，打开肾动脉血管鞘，用直角钳充分游离暴露肾动脉，血管夹暂时阻断肾动脉，阻断肾脏血流。距肿瘤边缘0.5～1.0 cm 处切除肿瘤，由浅入深将肿瘤完整切除，切除后用可吸收线连续缝合肿瘤创面，检查手术区域无继发性出血和渗血后，留置引流管，缝合切口。

1.2.2 消融组 该组患者采用热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术治疗。具体方法：取侧卧位，实施全身麻醉，常规消毒铺巾，在腰部腋后线12肋下、腋前线肋缘下以及腋中线髂脊上做三个切口，在腹膜后间隙放置套管针和腹腔镜，游离腹膜外脂肪，在腰大肌与肾周脂肪囊间游离并显露肾门动脉血管和输尿管，充分游离肾脏，分离肾动脉和肾静脉，用血管夹阻断肾动脉血流，观察肿瘤病灶位置，将电极穿刺进肿瘤组织，且确保穿刺针留置于肿瘤中央，开启射频发生器，输出功率为单针150 W，集束针190 W，持续治疗时间为10～12 min，以确保能够完全杀伤肿瘤细胞，再剜除病灶组织，从第1通道孔中取出后观察创面出现情况，放置引流管并缝合包扎切口。

1.3 观察指标 (1)手术基本情况：比较两组患者的手术时间、术后排尿时间及住院时间；(2)肾功能：于术前、术后1 周，抽取两组患者晨起时空腹静脉5 mL，使用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AU5800系列)检测血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)水平，并通过尿肌酐值等计算得出估算肾小球滤过率(eGFR)。(3)并发症：比较两组患者术后1 周漏尿、尿出血、术后疼痛及感染等并发症发生情况；(4)肿瘤控制效果：比较两组患者术后6 个月、9 个月、12 个月、18 个月内的肿瘤控制效果。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术基本情况比较 消融组患者的手术时间、术后排尿时间、住院时间均少于切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术基本情况比较(±s)Table 2 Comparison of basic surgical conditions between the two groups(±s)

表2 两组患者的手术基本情况比较(±s)Table 2 Comparison of basic surgical conditions between the two groups(±s)

组别消融组切除组t值P值例数54 43手术时间(h)1.98±0.43 2.24±0.55 2.613 0.010术后排尿时间(h)32.79±9.23 36.88±10.17 2.072 0.041术后排尿时间(h)32.79±9.23 36.88±10.17 2.072 0.041住院时间(d)8.97±2.41 9.96±2.34 2.035 0.045

2.2 两组患者手术前后的肾功能比较 术后1周，两组患者的Scr水平较术前均明显升高，但消融组明显低于同期切除组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后1周，两组患者的eGFR、Cys C水平较术前均明显降低，但消融组仍明显高于同期切除组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的肾功能比较(±s)Table 3 Comparison of renal function between the two groups before and after surgery(±s)

表3 两组患者手术前后的肾功能比较(±s)Table 3 Comparison of renal function between the two groups before and after surgery(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数Scr(μmol/L) eGFR(mL/min) Cys C(mg/L)术后1周1.04±0.27a 0.86±0.29a 3.130 0.002消融组切除组t值P值54 43术前112.78±25.34 108.99±28.52 0.692 0.490术后1周142.63±22.18a 156.27±31.25a 2.511 0.014术前86.14±7.32 84.38±8.45 1.098 0.275术后1周79.27±6.81a 75.81±7.06a 2.445 0.016术前2.75±0.58 2.62±0.64 1.047 0.297

2.3 两组患者术后并发症比较 消融组患者术后1周内的并发症发生率为20.37%，明显低于切除组的41.86%，差异具有统计学意义(χ2=5.275，P=0.022＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(例)Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 两组患者的肿瘤控制效果比较 术后6 个月、9个月、12个月、18个月，两组患者的肿瘤复发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者术后肿瘤复发情况比较[例(%)]Table 5 Comparison of tumor recurrence between the two groups after surgery[n(%)]

3 讨论

早期肾肿瘤是指T1或T2期没有淋巴结转移，且不伴有远处转移的肾脏肿瘤[6]。临床上多采用肾癌根治术或保留肾单位的肾部分切除术进行治疗[7]。而随着医疗技术的发展，尽可能减少对正常肾实质功能的影响成为其手术治疗中备受关注的问题[8]。

热消融技术是近年来新兴起的一种原位灭活肿瘤微创治疗手段，有研究指出，热消融辅助技术在治疗肿瘤上有着显著疗效[9]。本研究通过将热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术与单纯腹腔镜肾部分切除术比较发现，消融组手术时间、术后排尿时间、住院时间均低于切除组，这说明与单纯腹腔镜肾部分切除术相比，热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术手术时间更少，术后恢复时间更短。分析其原因，在单纯腹腔镜肾部分切除术中，需精确定位肾肿瘤，保证肾肿瘤被彻底切除，此过程极大延长了手术时间，并且手术过程中需充分阻断肾动脉，以控制术中出血量，保证视野。而在热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术中，通过将热消融探针准确置入肿瘤组织内，热消融探针产生热效应，使肿瘤组织温度升高、内外蛋白质变性凝固、细胞脱水，使其发生不可逆的凝固性坏死[10-11]，此过程患者出血量少；且手术剜除时不需要扩大切除范围，只需紧贴肿瘤即可，对肾实质部位影响较小，患者术后恢复更快，进而使得其术后恢复时间出现明显差异。

肾部分切除术治疗早期肾肿瘤的关键在于完整切除肾肿瘤，且保证切缘为阴性[12]。但腹腔镜肾部分切除术术中需要阻断肾动脉或分支动脉，以获得相对无血的视野，保证肿瘤完整切除，但此过程会给肾脏带来一定不良影响；并且术中剥离可能造成肝脏、脾脏等内脏器官损伤或造成术后肠道阻塞，增加术后并发症发生风险，同时过多的切除肾实质还易影响肾盂，导致漏尿情况的发生[13]。本次研究中，术后1 周，两组患者肾功能均有降低，但消融组患者肾功能情况优于切除组，且消融组术后并发症发生率明显低于切除组，这说明热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术手术安全性更高。其原因可能是腹腔镜肾肿瘤剜除术通过热消融辅助技术对肿瘤细胞进行多点、多次消融，使肿瘤组织与周围肾血管组织充分凝固性坏死，形成无血供区域，在手术剜除时不易出血或损伤正常肾组织，对肾功能影响较小，进而保存患者肾功能[14]，且在手术过程中，离断肾动脉时间较短，术中肾脏缺血时间相对较少，不会影响患者术后肾功能恢复，进而降低术后并发症的发生。

临床研究指出热消融辅助治疗虽具有消融范围广、肿瘤杀伤作用强等优点，但仍存在肿瘤残留和局部复发的风险[15]。本研究结果显示，术后6～18 个月，两组患者的肿瘤复发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术与单纯腹腔镜肾部分切除术均有明显的肿瘤控制效果，也可能与其样本量过少或术后观察时间过短有关，今后将扩大量本量或延长术后观察时间进行深入研究。

综上所述，热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术与单纯腹腔镜肾部分切除术均能有效治疗早期肾肿瘤，其中热消融辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术手术时间更短、术后恢复更快，患者术后肾功能和肿瘤控制效果更好，对预后更为有利。