99mTc-DTPA 肾动态延迟显像的临床应用价值分析

傅秀云 王珍英 丘博文 姜振文 张荣木

99mTc-DTPA 肾动态显像是目前临床常用的一种方法,因操作简单,可从形态和功能观察肾脏,提供总肾和分肾的血流灌注和肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR),当患肾保留总肾功能的10%便可能被肾动态显示［1-3］。当肾积水时肾盂内压力增高,GFR 下降显像剂摄取延缓,20 min 的常规肾动态显像测得的GFR可能会低估患肾残留功能。通常显像剂99mTc-DTPA 注入静脉后,3～4 min 便可经毛细管壁通过细胞外液,当细胞水肿时,通过时间可达2 h［4,5］。本研究通过延长检查时间,了解患肾功能的残留功能,弥补常规肾动态检查的不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选2019 年10 月～2022 年10 月在龙岩市第二医院接受常规99mTc-DTPA 肾动态检查单侧肾脏显像剂填充较差,或Gates 法测得单侧GFR＜15 ml/min 的117 例患者作为研究对象,其中男60 例,女57 例；年龄30～85 岁,中位年龄57 岁；病变位于左侧54 例,右侧63 例；其中肾结石伴肾积水49 例(重度肾积水24 例,轻度肾积水25 例),泌尿系结石伴积水54 例(重度肾积水26 例,轻度肾积水28 例),泌尿系相关肿瘤7 例,输尿管狭窄5 例,肾萎缩1 例,肾无功能1 例。

1.2 方法

1.2.1 仪器和显像剂 采用Infinia VC Hawkeye 4.0 SPECT/CT(以色列),显像剂99mTc-DTPA,由广东希埃医药有限公司福州分公司提供,放化纯度＞95%,剂量为185～370 MBq,体积＜0.5 ml。

1.2.2 检查方法 患者常规肾动态显像结束后,嘱其再次水化(饮水300～500 ml),30 min 后排空膀胱行局部延迟静态显像,患者仰卧,后位探头贴近检查床,视野包括双肾和膀胱。矩阵64×64,ZOOM 1.0,后位探头,采集500K 计数。

1.3 观察指标及判定标准 观察分析患肾显像剂的填充情况及肾动态延迟显像检查结果与临床不符情况、影响因素。将延迟图像与常规肾动态功能相显影最清晰的一帧对比,根据患肾显像剂填充情况,分为2 类,如肾区显像剂摄取无改善,记为较前相仿,判断患肾无功能,见图1。如肾区显像剂填充有改善(部分改善和明显改善均纳入此类),判断患肾可能存留功能,部分改善见图2,明显改善见图3。GFR＜15 ml/min时,肾功能重度受损。故当常规肾动态显像检查测得GFR＜15 ml/min,而延迟显像患肾显像剂明显填充、显像剂增浓增大；如肾区始终无显像剂填充,测得GFR＞15 ml/min,延迟显像肾区显像剂填充较前相仿,无显像剂填充；判定以上检查结果与临床不符。

图1 肾区显像剂摄取无改善

图3 肾区显像剂摄取明显改善

2 结果

2.1 延迟显像检查患肾显影改善情况 117 例患者的肾动态延迟显像图像中,患肾显影改善63 例(显影良好39 例,占比33.3%,部分改善24 例,占比20.5%),其中肾积水伴结石29 例,泌尿系结石30 例,输尿管狭窄2 例,肾肿瘤1 例,肾萎缩1 例；患肾显影较前相仿、无改善54 例,占比46.2%。见表1。

表1 117 例患者延迟显像检查患肾显影改善情况［n(%)］

2.2 肾动态延迟显像与临床不符情况及影响因素 肾动态延迟显像检查结果与临床不符36 例,影响因素见表2。其中左肾13 例,右肾21 例；男20 例,女16 例；肾积水伴结石24 例,泌尿系结石11 例,输尿管狭窄1 例。

表2 肾动态延迟显像与临床不符的影响因素［n(%),n=36］

3 讨论

99mTc-DTPA 肾动态显像是目前临床常用的一种方法,由静脉注射能通过肾小球滤过,但不被肾小管重吸收的显像剂,SPECT 仪器采集记录显像剂灌注肾动脉后迅速聚集在肾实质,然后经肾盏、肾盂和输尿管到达膀胱的整个过程［6-9］。可从形态和功能观察肾脏,提供总肾和分肾的血流灌注和GFR。常规肾动态显像测量GFR 方法存在较大的不确定性,如不完全的“弹丸”注射、个体体形差异、肾脏深度和结构的改变、感兴趣区域(ROI)的勾画,放射性核素标记率、技术人员操作技能因素等都会对GFR 测量结果和可重复性有一定的影响［10-12］。

3.1 患者因素

3.1.1 患者检查前准备 患者检查前须水化,延迟显像时也要做好充分的水化。如水化不佳,GFR 偏低,可重新水化后行延迟显像,观察肾区显像剂填充是否改善,此次研究中8 例患者因先安排了空腹的检查而未水化,常规肾动态检查肾区显影欠佳,嘱其充分水化后行延迟显像,其中7 例患者肾区显像剂填充明显改善。

3.1.2 膀胱大量尿潴留 膀胱大量尿潴留时,显像剂通过肾脏的时间会延长,部分显像剂滞留于肾盂,测得GFR 可能与临床不符。此次纳入研究患者中,重度尿潴留患者6 例,对患者行导尿后行延迟显像,肾区显像剂填充较前明显2 例。

3.1.3 肾脏结构变化 当重度肾积水引起集合系统压力增高,肾小管及集合管排空受阻,肾小球囊内压升高,肾小球有效滤过压降低,积水压迫肾皮质和髓质交界处的环形血管,引起肾血供减少,导致肾实质萎缩［13,14］。根据Gates 公式,衰减校正的计算、ROI 勾画的准确性都受到了影响。故当患者重度积水时常规肾动态显像测得GFR 可能偏低。本次研究中积水患者53 例,其中19 例患者较前明显改善,测得GFR 与临床不相符者15 例。

3.2 显像剂

3.2.1 显像剂的放化纯度和剂量 此次研究中发现有2 例患者因注射放置时间过长的标记药物导致图像质量差,显示图像模糊、本底计数高,行甲状腺静态显像可见显影。延迟显像,本底计数较高,肾区显影模糊。若已制备好的药物放置时间长(＞6 h),就会导致标记物辐射分解、空气氧化、温度和pH 值变化产生放化杂质,其游离的含量增加,降低DTPA 放射化学纯度,造成图像质量降低,影响显像结果。为保证图像清晰度、定量结果的准确性,99mTc-DTPA 的剂量为3～5 mCi(111～185 MBq)［15］。

3.2.2 弹丸注射质量 高质量的弹丸注射是肾动态检查的关键。本研究中有3 例患者因血管过于纤细,弹性太差,致使部分显像剂渗漏,肾血流灌注曲线较差,结果与实际临床不一致。对其重新水化后行延迟显像,其中2 例患者延迟检查结果肾区有明显显像剂填充,与次日重新检查结果相符。

3.3 图像后处理 图像后处理影响因素较多,如肾脏深度的调整,假设1 cm 的线性衰减系数为0.153/cm,若只考虑软组织的衰减,那么肾脏深度变化1 cm,体外相机的测定值就会变化14%,因此在肾动态显像时需精确计算肾脏深度［16］。ROI 和本底的勾画等,因为肝、脾、大血管的存在,影响了肾脏周围生理性放射性分布,有研究［17］建议本底选在双肾正下方,本底大小20～160 像素、距离改变控制在0～16 像素距离最为稳定。此次结果有6 例患者测得GFR 偏低,而延迟结果显影良好,根据患者体型,重新校正肾脏深度并重新勾画ROI 后,得出GFR 与临床较为相符。

3.4 设备因素 运行维护除了温湿度的控制,还包括各种日常质量控制以及年度质量控制。进行能峰、固有均匀性,固有空间线性校正,使仪器设备在最佳状态下工作,保证检查图像数据的稳定。

综上所述,日常肾动态检查过程中,很难考虑到所有的影响因素,当患者肾功能功能受损或显像结论与临床不符,可以尝试延长显像时间。99mTc-DTPA 肾动态延迟显像通过延长显像时间,一定程度可以补充常规肾动态检查的不足,建议必要时可将肾动态延迟显像作为常规肾动态检查的补充,为临床提供更高的参考价值。因本次研究数据量有限,所得结论仅为参考。