慢性骨髓增殖性肿瘤患者血栓形成相关因素及外周血RPR、DFR对血栓形成的预测效能

郭莉，魏秀丽，王继芳，吴志敏

新乡市第一人民医院血液内科，河南 新乡 453000

慢性骨髓增殖性肿瘤(MPN)为血液系统恶性肿瘤，由多能造血干细胞异常克隆增殖引起，导致外周血一系或多系细胞增多[1]。血栓形成是MPN 常见并发症，也是患者死亡的主要原因[2]。因此，早期评估MPN患者血栓形成的高危因素及发生风险，有利于防治工作的有序开展。红细胞分布宽度与血小板比值(RPR)既往研究证实可作为新型血栓标记物，已用于急性缺血性脑卒中、冠心病的预后评估[3]。纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)分别是检测凝血、纤溶系统状态的常用指标，可反映机体凝血功能状况。有研究指出D-二聚体/纤维蛋白原比值(DFR)诊断静脉血栓栓塞症的特异性优于D-二聚体单指标[4]。但目前尚未见外周血RPR、DFR 与MPN 血栓形成关系的研究报道。因此，本研究主要分析MPN 血栓形成的相关因素，并探讨外周血RPR、DFR对血栓形成的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2022年12月期间新乡市第一人民医院血液内科收治的122例MPN 患者的临床资料，其中男性68 例，女性54 例；年龄18～82 岁，平均(54.23±5.14)岁。纳入标准：(1)符合WHO、我国中华医学会血液病分会关于MPN 的诊断标准[5]；(2)年龄＞18岁。排除标准：(1)心肝肺肾等功能障碍者；(2)原发白血病等其他类型血液恶性疾病者；(3)骨科手术、妊娠、房颤等致血栓事件者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)精神或认知功能不正常及无法配合研究者。根据患者是否有血栓形成分为血栓形成组37 例和非血栓形成组85 例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 根据住院病历收集MPN 患者临床资料，包括年龄、性别、原发病[真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、原发性骨髓纤维化(PMF)]、既往病史(吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、脑卒中、既往血栓)等。

1.2.2 血液学指标 入院24 h 内抽取患者静脉血5 mL，离心后取上层血清(转速：3 000 r/min，时间：10 min)，采用比色法检测血红蛋白(Hb)，应用A15 型全自动特种蛋白分析仪(西班牙BioSystems公司)及配套试剂；采用免疫比浊法检测DD 水平，凝固法检测FIB水平，试剂盒购自上海太阳生物技术有限公司，应用全自动凝血功能检测仪，计算DFR；应用Sysmex XS-800i 型血细胞分析仪(日本希森美康公司)检测外周血WBC 计数、PLT 计数、RDW 水平，检测流程严格参考说明书，并计算RPR。

1.2.3 基因突变检测 抽取患者外周血2 mL，采用聚合酶链反应结合实时荧光探针技术检测基因突变类型，包括JAK2/V617F基因、钙网质蛋白(CALR)基因。

1.3 统计学方法 应用SPSS26.0 软件进行数据统计分析。计数资料用百分比(%)描述，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)描述，组间比较采用独立样本t检验；采用多因素Logistic回归分析法分析MPN血栓形成的影响因素，绘制受试者工作特性曲线(ROC)评估外周血RPR、DFR水平对MPN患者血栓形成的预测价值，曲线下面积(AUC)比较采用Z检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 122 例MPN 患者37例发生血栓事件，占30.32%，其中动脉血栓20例，发生率为16.39%；静脉血栓12例，发生率为9.83%；动静脉血栓5 例，发生率为4.09%。血栓形成组患者在年龄≥60岁、PV、吸烟、高血压、脑卒中、既往血栓史比例和Hb、外周血WBC 计数、RDW、DD、FIB 水平方面高于非血栓形成组，而PLT计数明显低于非血栓形成组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

临床资料年龄(岁)＜60≥60性别非血栓形成组(n=85)血栓形成组(n=37)t/χ2值P值6.156 0.013 55(64.70)30(35.29)15(40.54)22(59.45)1.391 0.238男女42(49.41)43(50.58)14(37.83)23(62.16)原发病PV ET PMF既往病史吸烟高血压糖尿病高胆固醇血症脑卒中既往血栓JAK2/V617F基因阳性阴性CALR基因阳性阴性血液学指标Hb(g/L)WBC(×109/L)PLT(×109/L)RDW(%)DD(mg/L)FIB(g/L)22(25.88)35(41.17)38(44.70)18(48.64)9(24.32)10(27.02)6.063 3.175 3.376 0.014 0.075 0.066 22(25.88)19(22.35)11(12.94)22(25.88)7(8.23)7(8.23)17(45.94)18(48.64)3(8.10)8(21.62)10(27.02)11(29.72)4.772 8.436 0.593 0.252 7.591 9.469 17.222 0.029 0.004 0.441 0.615 0.006 0.002 0.001 42(49.41)43(50.58)33(89.18)4(10.81)1.309 0.253 6(7.05)79(92.94)5(13.51)32(86.48)143.47±14.48 12.34±1.85 465.08±45.12 16.43±1.37 3.81±0.58 3.51±0.61 158.05±15.23 15.63±2.37 387.25±35.27 21.65±2.59 5.72±0.98 4.64±0.87 5.033 8.269 9.319 14.532 5.541 3.485 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 影响MPN 患者血栓形成的因素 将MPN患者是否发生血栓事件作为因变量(否=0、是=1)，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，高龄、既往血栓史、RDW≥18.01%、DD≥4.38 mg/L是MPN患者血栓形成的影响因素(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的外周血RPR和DFR水平比较 血栓形成组患者外周血RPR、DFR水平均高于非血栓形成组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的外周血RPR和DFR水平比较(±s)Table 3 Comparison of peripheral blood RPR and DFR levels between the two groups(±s)

表3 两组患者的外周血RPR和DFR水平比较(±s)Table 3 Comparison of peripheral blood RPR and DFR levels between the two groups(±s)

组别非血栓形成组血栓形成组t值P值例数85 37 RPR 0.03±0.01 0.05±0.01 10.155 0.001 DFR(×10-3)1.08±0.25 1.23±0.39 2.547 0.012

2.4 外周血RPR、DFR 对MPN 患者血栓形成的预测价值 外周血RPR联合DFR预测MPN患者血栓形成的特异度高于单独预测(χ2=7.338，P=0.007；χ2=5.102，P=0.024)，曲线下面积(AUC)高于单独预测(Z=2.408，P=0.016；Z=2.599，P=0.001)，灵敏度与单独预测比较差异无统计学意义(χ2=1.185，P=0.268；χ2=0.501，P=0.477)，见表4和图1。

图1 外周血RPR、DFR对MPN患者血栓形成的预测ROCFigure 1 ROC of peripheral blood RPR and DFR for predicting thrombosis in MPN patients

表4 外周血RPR、DFR对MPN患者血栓形成的预测价值Table 4 Predictive value of peripheral blood RPR and DFR for thrombosis in MPN patients

3 讨论

MPN 为多能造血干细胞恶性克隆性疾病，包含PV、ET、PMF 三种类型[6]。既往研究表明，血栓形成、骨髓纤维变性、白血病为该病主要临床转归和并发症，其中血栓事件是影响MPN预后的重要因素[7]。因此，有效预防血栓形成对于改善MPN患者预后非常重要。

本组122 例MPN 患者中动脉血栓发生率为16.39%，静脉血栓发生率为9.83%。动脉血栓会出现明显症状，静脉血栓发展较慢且无典型症状，临床常通过常规下肢静脉超声提高静脉血栓检出率。多因素Logistic 回归分析结果显示，高龄、既往血栓史、RDW≥18.01%、DD≥4.38 mg/L 均是MPN 患者血栓形成的影响因素(P＜0.05)。Tefferi 等[8]制定的危险度分层中，根据年龄＞60 岁、既往血栓病史将PV 患者分为高危组和低危组。既往血栓史者易出现凝血因子V基因突变，诱发血栓形成，所以既往血栓史属于机体凝血状态、血栓形成(动脉、静脉血栓)风险的预测因子[9]。而慢性炎症、血小板活化参与MPNs 发病和血栓形成过程[10]。赵振林等[11]报道，脑静脉窦血栓形成(CVST)患者RDW 水平升高，且为患者预后的独立危险因素。RDW 可反映红细胞体积异质性，当红细胞体积差异较大时，血液黏稠度升高，微循环血流瘀滞，引起血栓[12]。同时炎症反应通过降低红细胞存活率，导致红细胞损伤，进而升高RDW。

PLT 由骨髓造血组织中巨核细胞所生成，发挥维持血管内皮完整性及黏附、聚集、促凝等作用。炎症发生初期，血小板凝集，导致血液黏滞性增加，血流速率改变，促使血液中FIB合成，而活化血小板可会加速内皮细胞、巨噬细胞释放促炎性因子；随疾病进展，血栓形成消耗大量血小板，使血小板破坏加剧[13]。RPR是RDW 与PLT 的比值，既往研究显示可作为老年脑梗死体积的预测指标[14]。本研究结果显示，血栓形成组患者外周血RPR水平明显高于非血栓形成组，提示外周血RPR水平在MPN患者血栓形成中呈高表达。既往有研究显示，严重外周血PLT增多(＞1 500×109/L)可能诱导获得性血友病机制升高出血风险[15]，与本研究结果相似。究其原因，MPN 血栓形成后出现微循环障碍，引发组织代谢异常，全身炎症水平上升，继发凝血功能障碍，导致RDW、PLT改变。RPR较RDW和PLT孤立性评价预后情况，更能集中反映机体炎性反应状态，预测价值更高[16]。

DD 为纤维蛋白原交联时的降解产物，可作为血栓后标志物，DD 越高凝血、血栓形成风险越高。FIB为凝血因子和促炎因子，参与血栓形成及炎症过程。FIB 升高是血栓形成基础，凝血酶作用下降解为纤维蛋白，相互交联后致血栓形成，同时激活纤维蛋白溶解系统，故DFR可反映纤溶/凝血平衡[17]。林卓明等[18]研究发现，FIB、DD、PLT 均可作为溃疡性结肠炎临床分期、疾病严重程度的评估指标。本研究发现，血栓形成组患者外周血DFR水平明显高于非血栓形成组，提示外周血DFR 水平升高与MPN 患者血栓形成有关。究其原因，MPN 患者存在多形核白细胞功能异常，与血浆中促血栓物质增多有关，包括凝血酶-抗凝血酶复合物、DD、凝血酶原片段1+2等[19]；而血栓形成后患者下肢活动差，血液流动性减慢，凝血功能异常致DD、FIB上升[20]。ROC分析结果显示，外周血RPR、DFR 预测MPN 患者血栓形成的AUC 分别为0.812、0.754，两者联合预测的AUC 为0.904。提示外周血RPR、DFR可作为预测MPN患者血栓形成的潜在标记物，且两者联合预测的效能更高。

综上所述，MPN 患者血栓形成与年龄、既往血栓史、RDW、DD有关。外周血RPR、DFR水平在MPN血栓形成中明显升高，两者对MPN患者血栓形成具有较高的预测价值。