从五脏论治儿童抽动障碍研究进展

钟升兵 陈坤支 田洪星

贵阳市妇幼保健院，贵州 贵阳 550001

抽动障碍是一类起病于青少年时期的神经发育障碍，其主要临床特征为不随意的突发、快速、刻板、重复、非节律的单一或多部位肌肉的抽动或发声抽动[1]。根据其临床特征及病程长短，抽动障碍可分为短暂性抽动障碍、慢性运动(或发声)抽动障碍以及图雷特综合征。流行病学研究[1-3]显示，短暂性抽动障碍患病率为5%～20%，慢性抽动障碍患病率为1%～2%，图雷特综合征患病率为0.5%～1%，且发病率具有逐年上升的趋势，严重影响患儿的身心健康和学习生活，给家庭及社会带来沉重的负担。本病的病因及发病机制尚不明确，目前公认的机制是遗传因素(基因)与环境因素共同作用引起发病。西医治疗本病多以心理治疗及行为干预为主，缺乏疗效满意的方法，运用氟哌啶醇、硫必利等药物治疗，又存在头昏、嗜睡、乏力、锥体外系综合征等不良反应，抽动症状易反复发作[1，4-5]。中医学中并无“抽动障碍”这一病名，根据其临床表现可将其归属于“抽搐”“慢惊风”“肝风”等范畴。临床研究[6]显示，中医治疗本病具有疗效确切、安全经济、不良反应小等优势，正逐渐被患儿家长肯定。因此，本文将以肝、心、脾、肺、肾五脏论治为切入点，对近年文献进行分析、综述，以期为中医诊疗和研究本病提供参考。

1 从肝论治

抽动障碍临床常表现为摇头、眨眼、撅嘴、肢体肌肉的抽动，或腹部抽动，或喉中发声，其反复发作与症状多变的特点与“风”性相应。风为阳邪，易袭阳位，风善行而数变。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动。”[7]10《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”[7]188大多数与“风”相关的疾病，如肢体震摇、摇头、抽动、眩晕等皆由肝所主。《小儿药证直诀》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，上下左右如风 吹……儿不能任，故目连扎也。”[8]82故众多医家皆从肝论治抽动障碍[9]。封玉琳教授认为，抽动障碍主要病机为肝风内动，其中肝郁化火、肝风内动者，自拟疏肝解郁泻火熄风方治疗；心肺阴虚、肝风上扰者，百合地黄汤加味治疗；肝肾阴虚、虚风内动者，天麻钩藤饮加减治疗[10]。胡天成教授认为，本病核心病机为肝风内动，兼夹痰、热、郁、虚，强调病因辨证与脏腑辨证相结合，着眼于风与痰，兼顾热、郁、虚[11]。肖静等[12]认为，儿童抽动障碍因“风” 而起，病位关键在“肝”，治疗上着眼于调肝、并重视风药的应用。张葆青教授认为，本病病位主要在肝，病因主要为“风”，其发病与五运六气相关[13]。项金等[14]从阴虚火旺、肝风内动角度论治小儿抽动障碍，运用文静汤治疗抽动障碍患儿30例，总有效率为90.0%，明显高于盐酸硫必利片对照组，且服用文静汤具有调节肠道菌群的作用。

2 从心论治

《小儿药证直诀·肝有风》云：“目连扎不搐，得心热则搐……治心，导赤散主之。”[8]6《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“若得心热则搐，以其子母具有实热，风火相搏故也。”[8]7可见，肝心为母子，心火偏炽可致抽动障碍。薛宇航等[15]对北京地区127例诊断抽动障碍的患儿出生时五运六气资料进行整理分析，发现本病与“少阴君火”关系密切，建议在临证中采用清热凉营、滋阴养心、调和阴阳的思路治疗。刘玥等[16]从心论治抽动障碍，认为本病病位在心，心火旺盛者，治以清心泻火，方用导赤散加减；心肝火旺、肝亢风动者，以清心疏肝之法治之，方选清心平肝汤加减；心火上炎、心肾不交者，常以交泰丸加减治疗。白雪等[17]认为，儿童抽动障碍与心、肝关系密切，主张心肝同治，形神同调，以养心安神、治肝调形为其治则。韩斐教授认为，抽动障碍的患儿往往具有急躁易怒、胆怯、敏感、容易紧张等心理行为问题，基于中医“心身一体”原理，提出了从心论治为主、肝肺同调的理论[18]。王怡等[19]认为，儿童抽动障碍常伴见易激动、多动烦躁、注意力不集中等症状，是由于小儿心常有余，心火偏炽，痰火扰动心神所致。夏雨等[20]认为本病主要由心肝火旺所致，运用清心平肝法针刺治疗31例抽动障碍患儿，总有效率达93.55%。

3 从脾论治

脾胃为中土，为后天之本，气血生化之源，脾胃病则百病丛生，正如《脾胃论》所言：“发明脾胃之病……欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”[21]《幼科发挥·原病论》亦云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也。”脾主四肢，又主肌肉，故抽动障碍中四肢、肌肉的抽动等症状与脾相关。唐香倩等[22]认为，脾胃虚弱是儿童抽动障碍发病的内在原因，治疗上强调“扶土补脾”，重视调理脏腑阴阳平衡。王春荣[23]亦认为，本病与脾胃密切相关，脾主运化，脾失健运则痰湿内生，脾虚则肝旺，脾虚生风，风痰互结，流窜而为病，治疗上重视健脾助运化痰、清热平肝息风。陈丁丁等[24]认为，小儿难治性抽动障碍与五脏虚损相关，脾虚是其病机本质，病理关键在“风”与“痰”，治以健脾和胃、益气助运、化痰息风，运用健脾益气膏合揿针治疗，临床疗效较好。沈海霞等[25]主张从脾论治抽动障碍，运用点刺四缝穴联合耳穴埋豆治疗32例抽动障碍(脾虚肝亢证)患儿，总有效率达90.63%，明显优于对照组(氟哌啶醇口服治疗，有效率75.00%)。《难经·七十七难》言：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”[26]基于此，在本病的治疗中，治脾之法当贯穿始终，既能治其本脏病，亦可防他脏病邪相传。

4 从肺论治

杨映柳等[27]认为，金囚木旺(肺金闭郁，肝木亢旺)是导致小儿抽动障碍的原因，小儿肺常不足，而肝常有余，感受外邪易致脏腑阴阳失调，出现金囚木旺，而与金囚木旺病因密切关联的两大病理因素是“风”和“痰”，二者常常又是导致抽动障碍发病的原因，故主张从肺论治，以宣肺涤痰、平肝息风为其治则，重在治肺与肝，同时兼顾健脾化痰、滋水涵木。胡天成教授认为，发声性抽动以鼻、咽部发异声为临床表现，肺开窍于鼻，喉为肺之门户，风热外犯，兼夹痰湿，邪犯于肺，肺气不宣，湿热蕴结，闭阻咽喉，遂发本病，治宜宣肺化湿，清利咽喉，方用银翘马勃散加减，常用药为银花、连翘、牛蒡子、马勃、桔梗、枳壳、滑石、黄芩、僵蚕、蝉蜕等，疗效颇佳[28]。

5 从肾论治

《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”[7]72若肾阴亏虚，水不涵木，必致虚风内动，可见头颈摇动、肢体肌肉抽搐；肝肾亏虚，阴虚火旺，木火刑金，金鸣异常，可见喉中异声。故亦可从肾论治抽动障碍。郭妹冉等[29]认为，肾常不足是小儿抽动障碍发病的内在基础，肾藏精，肾虚则封藏失司，精气不能内守，肾藏志，精亏则志意不充，导致神机不安、精神不专，精神、运动等调控不及，故可见行为、语言、动作的异常，临证运用补肾填精、强志御神、交通心肾、滋阴潜阳等法治疗，颇有效验。李亚群等[30]总结阎兆君教授经验，主张从“肾志不足”治疗，以益肾强志为其治法，自拟强志组方治疗本病，疗效较好。宋瑶[31]从肾辨治本病，运用电针治疗小儿抽动障碍41例(肾阴亏损、肝风内动型)，总有效率为95.12%，且可降低耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评分，不良反应少。

6 五脏合治

中医学强调整体观念，形神一体观和五脏一体观是其主要内容，疾病的发生往往与多脏相关[32]。常克教授根据《内经》“五脏六腑皆令人咳”的理论，提出“五脏六腑皆令儿抽动”，采用“五脏静法”治疗中后期抽动障碍患儿，疗效颇佳[33]。马融教授治疗小儿抽动障碍重视五脏辨证体系，认为本病病位在肝，与其他四脏密切相关，并以五脏为切入点提炼出核心病机，在肝为肝气郁滞、在心为心血不足、在脾为脾虚生痰、在肺为感受外风、在肾为肾精亏虚，从肝论治用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，从心论治用酸枣仁汤，从脾论治用涤痰汤，从肺论治用银翘散，从肾论治用六味地黄丸[34]。国医大师王烈教授认为，本病病位在心、肝、肾三脏，采取分期治疗，发作期心肝同调以止动，缓解期滋肾养脑以治本[35]。舒兰教授认为，五脏均能致抽，病位主要在肝，与心、脾、胃、肺、肾等脏腑皆相关，关键病机为风痰胶结、肝亢风动[36]。陈黎认为，小儿抽动障碍病位主要在肝、心、脑，涉及五脏，病机主要为心肝火旺、脑窍失养，辨证运用耳穴揿针治疗，疗效满意[37]。史文丽等[38]认为儿童抽动障碍与五脏相关，与肝、脾最为密切，运用疏肝理脾方(柴胡、枳壳、白芍、炒白术、茯苓、炒麦芽、大枣、甘草等)治疗抽动障碍(脾虚肝亢证)患儿59例，中医临床疗效为88.1%，该方抗抽动的作用机制可能与降低血清中抗核抗体、白介素-6、白介素-12、及肿瘤坏死因子α的含量相关。

7 小结与展望

儿童抽动障碍发病率正逐年攀升，严重威胁着患儿的身心健康，中医治疗本病具有明显的优势。中医认为儿童抽动障碍属虚实错杂之症，其关键病位在肝，与脾、心、肺、肾四脏均相关，五脏之间相互影响，多脏合病较为常见，但辨证时需分清主次。关键病机为肝风内动，关键病理因素为“风”与“痰”，重视“风药” 运用，重视健脾化痰。中医治疗本病方法多样，中药内服、中医外治法均有相关临床报道和研究，但由于中医辨证论治个体化差异较大，多数研究及报道的都是名老中医经验或是个案报道。部分研究虽设计了随机对照试验，但由于样本量小，说服力不足，其治法方药很难推广运用[39]。未来需更多的开展大样本、多中心的临床研究，更好的完善实验科研设计，为临床诊疗儿童抽动障碍提供更广阔的思路。