附加侧板联合富血小板血浆治疗股骨骨折髓内固定后骨不连*

周振宇 黄象艳

1中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院骨科；2中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院输血医学科，山东济南 250031

髓内固定是股骨干骨折的首选治疗方式[1]，但术后骨不连的发生率为1%～12.5%[2]。对于股骨干骨折髓内固定术后发生的无菌性骨不连，主要的治疗方法有扩髓更换髓内钉、取出髓内钉改行钢板固定[3]、保留髓内固定附加侧板[4]等方法。扩髓更换髓内钉创伤大，取出髓内钉改行钢板固定恢复了髓内血供但破坏了髓外血供。附加侧板因为创伤小[5]、愈合率高[6]，近年来逐渐成为一线选择[7]，但附加侧板破坏了部分髓外血供。自体富血小板血浆（PRP）富含多种生长因子和纤维蛋白[8]，可刺激细胞增殖分化[9]，显著增强骨和软组织愈合[10]。为此，在治疗股骨骨折髓内固定术后无菌性骨不连的过程中，我们尝试保留髓内固定、附加侧板，并在术中及术后应用自体单采PRP，力求改善骨不连周围的生物活性，以寻求更为有效的治疗方案。

对象与方法

1 一般资料

本文选取科室2019年6月—2022年6月收治的股骨骨折髓内固定术后无菌性骨不连患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～60岁；（2）顺行髓内钉固定超过9个月的股骨中段骨折术后无菌性骨不连，近3个月无骨痂增长表现；（3）影像学检查提示骨折端骨质硬化，骨折间隙＜1 cm；（4） 髓内钉无明显失效及断裂。排除标准：（1）初次骨折为病理性骨折；（2）感染性骨不连；（3）合并严重影响骨质愈合的基础疾病或重要脏器功能障碍。

共30例患者纳入研究，其中男26例，女4例；年龄22～58岁，平均为（36.8±7.1）岁。所有患者均采用自体髂骨植骨。实验组13例保留髓内钉，骨折端附加侧板，并在术中术后应用自体单采PRP。对照组17例取出髓内钉，改行锁定加压钢板固定。两组患者的年龄、性别、骨不连类型等比较差异均无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 实验组与对照组基线资料比较

2 自体PRP及血小板凝胶（platelet gel，PG）制备

2.1 自体单采PRP制备

实验组患者术前采用血液成分分离机[MCS 9000，HAMEONETICS美国血技公司]采集制备PRP40～50 mL，根据患者红细胞压积和血小板计数设置采集参数，使PRP中血小板终浓度（PLT）大于1 000×109/L[11]。采集完成后检测PRP中血小板浓度等主要质量指标，分装为3袋，1袋新鲜PRP术中应用，2袋置于-80℃冰箱冻存，用于患者术后治疗。冰冻PRP使用前置于血浆解冻仪中融化5 min后立即使用。

2.2 PG制备

将凝血酶冻干粉与葡萄糖酸钙注射液混合，配置成浓度为100 U/mL的凝血酶激活剂，再与自体PRP按1∶10的比例混合，可制备成PG。

3 手术方法

于髂前上棘后2 cm处切开显露髂骨板，根据缺损骨量凿取适量髂骨内板及松质骨，带皮松质骨修剪成骨条备用。实验组保留原髓内钉，以骨不连部位为中心，逐层切开显露骨不连处，咬骨钳咬除硬化骨质至鲜血渗出，远近骨折端予以龟鳞状开槽。将松质骨与自体PRP充分混合后打压固定于骨折断端，带皮松质骨平行于股骨干植于骨折端周围，外层用制备好的PG覆盖。选取7～8孔重建钢板置于股骨前外侧，远端和近端钻孔后分别拧入3～4枚半（全）皮质螺钉。对照组予以取出髓内钉，同法处理骨折端，如骨质缺损较多可适当短缩1～2 cm。根据髓腔大小修剪长度3～4 cm的带皮松质骨插入髓腔，单纯松质骨打压固定植入骨折断端，带皮松质骨植于骨折端周围，取9～10孔锁定加压钢板置于股骨前外侧，远端和近端分别钻孔后拧入4～5枚螺钉。

4 术后处理

4.1 常规处理

术后所有患者常规应用抗生素48 h，口服利伐沙班10 mg/日累计4周，根据引流量术后24～48 h拔除引流管，术后2周据情拆线；术后第2天开始指导患者下肢肌力训练，实验组3～4周、对照组6～8周后指导患者扶单拐患肢无负重状态下下地活动。术后1、3、6、9月复查X线片，根据骨痂生长情况指导患者康复训练，直至完全负重。

4.2 PRP注射

实验组于术后14、28 d注射PRP：使用肌骨超声精确定位骨不连部位，确认穿刺点及穿刺深度。穿刺点周围消毒铺单，穿刺针沿标记点穿刺至骨不连处，超声再次确认穿刺针位置准确后局部注射PRP 10 mL。注射期间调整穿刺针位置1～2次，保证骨折端周围均有PRP浸润，超声下可见局部液性暗区。所有操作均在无菌条件下进行。

5 观察及疗效评价

5.1 主要评价指标

术后2组患者定期复查并跟踪随访（1、3、6、9、12月），根据骨折临床愈合标准[12]记录骨折愈合时间及愈合率，术后9个月根据Tohner-Wrnch 标准评定膝关节功能[13]。

5.2 次要评价指标

围手术期对比手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间。

5.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计数资料以“频数”或“率”表示，组间比较采用Fisher确切概率法，两组间正态分布、方差齐性的计量资料采用t检验，否则采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1 实验结果

30例患者均获得完整随访，随访时间12～33个月，平均（15.2±3.5）个月，随访期间两组患者内固定保持良好，无严重并发症发生，围手术期指标见表2；骨折临床愈合时间见表3。

表2 两组患者围手术期资料比较（）

表2 两组患者围手术期资料比较（）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）住院时间（d）实验组13 95.7±47.2292.3±147.2102.8±67.510.3±5.2对照组17167.6±71.5686.9±238.9166.2±87.312.5±6.8 t-3.135-5.232-2.167-0.969 P 0.004＜0.001 0.039 0.341

表3 两组患者骨折愈合时间、骨折愈合率比较

术后9个月随访时，根据 Tohner-Wrnch 标准评定疗效：实验组优9例，良4例，优良率100%；对照组优12 例，良2例，差3例，优良率82.4%；两组比较差异无统计学意义（P=0.178）。

2 典型病例

53岁男性患者，外伤致右股骨干中段骨折，2021年12月于当地医院行股骨骨折闭合复位顺行髓内钉固定，术后10个月因骨不连来我院就诊。2022年9月行附加侧板固定联合自体髂骨移植术，术中、术后应用自体单采PRP。手术前后资料见图1～6。

图1 股骨骨折髓内固定术后10个月X线片示骨不连

图2 术中清理硬化骨后可见骨折端骨质缺损明显

图3 术中松质骨混合PRP

图4 术中侧板固定并植入混合PRP的自体髂骨

图5 骨不连术后第2天股骨正侧位片

图6 骨不连术后9个月股骨正侧位片示骨折端塑形良好

讨 论

1 股骨骨折髓内固定后骨不连的原因

股骨骨折髓内固定后骨不连的原因包括生物力学和生物活性两方面的因素。生物力学方面包括暴力大导致骨折端粉碎、有缺损的自身因素和术者术中骨折端复位不理想、髓内钉型号选择不当等的医源性因素[14]。生物活性方面主要是骨折端对于血管、神经、肌肉造成的损伤和术中切开复位过度剥离了骨膜或骨折端软组织[15]，使得骨折端多种生长因子活性不足或缺乏[16]。30例患者中有23例为肥大型骨不连，其原因是股骨髓腔中段细两端粗，髓内钉的特性使得骨折端缺乏力学稳定性。7例萎缩性骨不连中有4例是因为骨折端粉碎，软组织挫伤严重，3例是因为切开复位破坏了髓外血运。

2 自体单采PRP促进骨折愈合的优势

PRP中含有多种生长因子及纤维蛋白，可促进损伤组织修复和再生。血小板α颗粒富含的多种生长因子被证实在单独应用或联合应用时能刺激细胞增殖分化，超生理浓度的血小板可显著增强骨和软组织愈合[17]。植骨是治疗骨不连的关键环节，植入的自体髂骨可以填补原有缺损，并可以诱导成骨。但植骨量的不足、局部生物活性的破坏影响了治疗效果。而 PRP激活后释放的多种生长因子改善了骨折端的生物活性，同时蛋白和纤维素为骨细胞的生长、附着提供了结构支持，从而骨愈合时间得以显著缩短，愈合率明显提高[18]。植骨术本身具有一定的感染风险[19]，而PRP中的细胞因子可改善创面局部炎症反应和免疫功能，抑制细菌微生物生长；活化的血小板还可分泌血小板源性抗菌肽，在炎症调节、杀菌等方面发挥重要作用，明显降低感染率[20]。此外，有学者提出PRP制备技术和制备质量会影响治疗效果[21]，缺乏统一质量管理会影响临床结果[22]。而自体单采PRP技术在制备质量相对可控（含目标浓度血小板、红细胞混入量少等）的PRP方面具有独特的优势，并可以做到一次采集多次使用，满足患者术中及术后多次治疗需要。

3 附加侧板联合自体单采PRP治疗长骨骨折髓内固定后骨不连的意义

UENG等[23]于1997年最早报道利用附加侧板技术治疗股骨骨折髓内固定后骨不连，17例相关手术，骨不连患者均愈合，平均愈合时间7个月。但相关研究未引起重视，直到2010年后相关报道才逐渐增多。NADKARNI等[24]附加锁定加压钢板治疗11例股骨干髓内钉术后骨不连，愈合率100%，平均愈合时间6.9个月。WANG等[25]收治21例患者，其中9例短缩畸形、3例旋转畸形、5例骨缺损，骨折均愈合，平均愈合时间为6个月。随着附加侧板技术的不断改进，其有效性和安全性不断提高。研究表明，保留髓内钉附加侧板可以显著提升局部的抗扭转强度和抗弯曲强度[26]。 此外，该术式还有创口小、骨膜损伤小[27]、利于术后早期功能锻炼等优点[28]。我院自2019年开始利用此方法处理相关患者。考虑患者髓内固定影响了髓内血运，而术中切开显露、植入钢板对于骨折端周围组织的生物活性势必有影响，因而我们在术中及术后给予局部应用PRP，以增加局部的生物活性。植自体髂骨是治疗骨折不愈合骨缺损的金标准[29]，可以填补骨缺损，并增加再生血管诱导性和成骨诱导性[30]。但自体骨缺乏持续的细胞因子，术后持续给予PRP则弥补了此项缺点。给予PRP的间隔为1～2周，次数为2～3次，每次注射的量为5～10 mL。为了更加精准的把PRP注射于骨折端周围，可以选用肌骨超声引导下局部注射，但应确保无菌[31]。在我们的研究中，两组患者围手术期的相关指标、愈合时间、术后半年愈合率差异显著。但术后9个月时的愈合率无显著差异。分析原因一是我们入组的患者多为肥大型骨不连，骨折端生物活性相对较好；二是样本量相对较小，样本量足够大时差异性会趋于明显。但愈合时间的明显缩短利于患者早期功能锻炼。

综上所述，附加侧板联合术中及术后使用自体单采PRP治疗股骨骨折髓内固定后骨不连操作简便、术程短、出血少，且愈合快，利于患者早期功能锻炼。研究的不足之处是治疗例数较少，尚需更大的样本量以提供更多的理论及数据支撑。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突