听神经瘤患者术后听力保留的影响因素分析及其预测模型构建

续珊 钟典 华清泉 查婷婷 任杰 曾峰

听神经瘤(acoustic neuroma,AN)是桥小脑角区(cerebelopontine angle,CPA)最常见的良性肿瘤,多起源于前庭神经,很少一部分起源于耳蜗神经,故又被称之为前庭神经鞘瘤(vestibular Schwannoma,VS)[1]。其在内听道内缓慢生长,患者早期的临床症状是听力下降,随着肿瘤的生长,邻近颅神经逐渐受到压迫,严重时对患者的小脑和脑干也会造成一定的威胁[2,3]。目前,听神经瘤的主要治疗手段是手术治疗和影像观察随访,但由于桥小脑角特殊的解剖结构以及肿瘤的位置,手术难度大,术后听力保留率低[4]。因此,听神经瘤术后听功能的保留是目前神经外科亟待解决的重难点之一。既往文献报道,影响听神经瘤患者术后听力保留的可能因素有手术径路、内听道底脑脊液充盈程度、肿瘤大小和来源、术中监测等众多因素,但关于术后听力保留的风险预测的相关报道较少[5]。因此本研究对听神经瘤患者术后听力保留的影响因素进一步分析,并结合分析结果构建相应的风险预测模型,旨在为听神经瘤患者术后听力保留的早期预测及预防提供依据,报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2017年5月～2022年5月在武汉大学人民医院进行手术治疗的200例听神经瘤患者的临床资料,纳入标准:①年龄>18岁;②患者符合《听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识》[6]中的诊断标准,且经MRI诊断后确诊为听神经瘤。排除标准:①语言功能障碍者;②先天性听力障碍;③精神病患者。本研究已取得医学伦理委员会审批,所有患者的手术均由同一批具有相同资历的医护团队完成。其中小型听神经瘤患者106例,大型听神经瘤患者94例;男112例,女88例;年龄18～70岁,平均50.26±3.18岁,病程4个月～5年,平均2.63±0.18年;左侧96例,右侧97例,双侧 7例;术前无实用听力者116例(120 耳),有残余听力者84例(87 耳)。本研究以术前有残余听力的84例听神经瘤患者为研究对象,分析其临床资料,84例患者的年龄为20～68岁,平均46.53±3.29岁,病程8个月～5年,平均2.51±0.27年;肿瘤单发79例,多发5例;肿瘤直径最小约25 mm,最大约53 mm,平均33.79±2.11 mm。84例中3例为双侧听神经瘤,均一期切除一侧肿瘤,并进行该侧手术前后听神经功能评价。

1.2听神经功能评价 采用美国耳鼻喉头颈外科学会(American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery,AAO-HNS)听力分级标准评估(表1),统计患者术前、术后1年听力保留情况,将患者分为术后有效听力和无效听力。目前国际上通用的听神经瘤听力保留手术的择入标准是“50-50标准”,即术前纯音听阈值<50 dB HL,言语识别率>50%,故有效听力的评估结果为A、B级,无效听力为C、D级。

表1 AAO-HNS听力分级标准

1.3研究方法 由同一位研究者收集患者相关资料,包括患者的性别、年龄、肿瘤大小、术中是否行ABR和ECochG联合监测、内听道是否扩大、肿瘤和神经是否粘连、内听道脑脊液充盈程度、术前听力分级等。

2 结果

2.1有残余听力患者术后听力评估 术前84例有残余听力患者听力评估为A级28例,B级56例。术后1年28例A级患者中5例降为B级,其余均降为无实用听力的C、D级,听力保留率为17.86%(5/28);56例B级患者中有18例仍为B级实用听力,其余38例均降为无实用听力的C、D级,听力保留率为32.14%(18/56)。84 例术前有实用残余听力患者术后1年保留实用听力者共计23例,总体听力保留率约为27.38%(23/84)。

2.2影响术后听力保留的相关因素分析 对84例听神经瘤患者不同因素及术后听力保留情况进行分析,结果示,性别、年龄、术前听力分级与术后听力保留无关(P>0.05),而肿瘤大小、术中是否行ABR和ECochG联合监测、内听道是否扩大、肿瘤和神经是否粘连、内听道脑脊液充盈程度与术后听力保留均有关(均为P<0.05)(表2)。

表2 84例听神经瘤患者术后听力保留情况(例,%)

2.3影响术后听力保留的多因素分析 将术后听力保留作为结局指标,听力未保留赋值为2,听力保留赋值为1,其余各相关因素(根据表1结果确立)赋值情况见表3。采用Logistic进行影响因素分析,结果显示,肿瘤大小、术中是否行ABR和ECochG联合监测、内听道是否扩大、肿瘤和神经是否粘连、内听道脑脊液充满程度是听神经瘤患者术后听力保留的影响因素(均为P<0.05)(表4)。其中,肿瘤体积大、内听道扩大、肿瘤和神经粘连是听神经瘤患者术后听力保留的危险因素,术中行ABR和ECochG联合监测、内听道脑脊液充盈程度高是听神经瘤患者术后听力保留的保护性因素。

表3 各危险因素赋值情况

表4 影响术后听力保留的多因素分析结果

2.4预测模型的构建 根据多因素分析结果,预测模型的公式为In(P/1-P)=-0.202+3.875×肿瘤大小-4.019×术中是否行ABR和EcochG联合监测+3.122×内听道是否扩大+2.383×肿瘤和神经是否粘连-3.293×内听道脑脊液充盈程度。

2.5预测模型验证 采用Hosmer-Lemeshow(H-L)检验以及 ROC 曲线下面积验证模型的拟合效果和区分度。其中H-L检验结果显示该模型拟合优度好(χ2=0.583,P=1.000);ROC分析结果显示该模型的曲线下面积为0.958,最佳截断值为0.825,灵敏度为83.6%,特异性为91.3%(图1)。

图1 听神经瘤患者术后听力保留的预测模型

3 讨论

本研究结果显示,肿瘤大小是听神经瘤术后听力保留的影响因素。肿瘤大小与患者的耳蜗神经之间有一定的关系,肿瘤过大,术中耳蜗神经辨认难度增加,手术时易误伤。董李等[7]对某中心采用手术治疗的听神经瘤患者进行为期10年的单中心研究发现,当肿瘤<2 cm时,听力保留率较高。Zhu等[8]研究表明,对听神经瘤较小、未累及内听道底、且术前有实用听力的患者采用乙状窦后径路听神经瘤切除术,患者术后听力保留率高。然而,一些学者的研究结果与本研究相反,Huo等[9]对128例听神经瘤患者进行Logistic多因素分析发现,肿瘤大小与术后听力保留无关。Lovato等[10]研究报道听神经瘤大小与听力无明显关系,但肿瘤生长速度与听力受损之间呈现正相关关系,当每年生长速度≥2.16 mm时,听力受损严重。

本研究发现,术中是否对患者采用ABR和ECochG联合监测是影响听神经瘤术后听力保留的影响因素之一。目前对听神经瘤患者术中听觉监护多以ABR为主,ABR波形稳定,操作方便,技术成熟,但是数据反馈较慢,有一定的延迟,故需联合使用其他的监测软件[11]。ECochG用于术中检测时,数据反馈及时,且当ABR波I未被检测到时,ECochG也依据能检测出N1波。因此,两种方法联合使用的术中听力监测价值高于单独使用。廖行伟等[12]研究发现,听神经瘤患者术中采用ABR和ECochG连续监测,不仅可指导手术的开展,还能提高患者术后听力保留率,与本研究结果一致。但国外一项研究发现[13],患者术前不同频率的纯音听阈均正常,但是手术耳不同的波间期、波V振幅及术后镫骨肌反射情况也会影响患者术后的听力保留率。

本次研究还显示,内听道脑脊液充盈程度会影响患者术后听力的保留,与Giordano M等[14]最近发表的研究结果类似。原因在于,内听道与肿瘤之间存有一定的缝隙,而且肿瘤的位置多起源于内耳道的前庭神经,解剖位置特殊,与血管和神经的关系密切,术中切除肿瘤时,有一定的概率损伤供血血管,而神经与肿瘤的供血血管相同,术中损伤后患者听力必然受损(赵毅,2019)。而当该缝隙被脑脊液充满时,就会在内听道底与肿瘤之间形成缓冲,保证在切除肿瘤时尽可能不损伤或切除神经,有利于保护患者术后的听力。此外,本研究还发现内听道扩大是术后听力保留的危险因素。姚安会等[15]对122例听力受损的听神经瘤患者进行分析,发现内听道长度对患者的听力无影响,但是听力正常患者的正常侧内听道及无实用听力患者正常侧的内听道宽度均明显小于患侧,且后者的内听道宽度扩大程度更严重,后对此进行回归分析,结果显示内听道扩大程度为听神经瘤患者听力受损的危险因素。

此外,本研究还发现,肿瘤和神经是否粘连亦是影响患者术后听力保留的因素。分析其原因在于肿瘤起源于神经,肿瘤在生长过程中与神经粘连的范围会不断扩大,在切除肿瘤的同时,势必会切除部分耳蜗神经,使耳与中枢听觉通路“断开”,导致外周听觉功能存在但不能经传入神经传入,随着时间的推移,患者的有效听力也将丧失。但也有研究表明,如果患者的肿瘤起源于前庭上神经,患者术后听力保留率较高;如起源于前下庭神经,则很难保留术后听力[16]。

本研究将影响听神经瘤患者术后听力保留的影响因素综合分析,构建听神经瘤患者术后听力保留的预测模型,充分评估影响术后有效听力保留的潜在风险,为听神经瘤患者术后听力保留的早期预测及预防提供依据。研究结果显示,该模型具有良好的特异性和灵敏度(特异性91.3%,灵敏度83.6%),曲线下面积为0.958,最佳截断值为0.825。因此,临床可依据该模型初步判断听神经瘤患者术后有效听力保留率,为患者选取最佳的手术方案,降低影响术后有效听力保留的风险,从而达到风险预警的目的。

综上所述,影响听神经瘤患者术后有效听力保留的因素有很多,将影响因素综合考虑,可构建较为理想的风险预警模型,为有效听力的保留做好风险评估。但是,本研究虽完成了预测模型的构建,但是该模型暂未进行临床验证,因此后期将会扩大样本量,完善对预测模型的实用性、有效性的验证。