心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预对慢性心力衰竭心脏康复的影响*

贾丽倩 杨元焱 吴 霞 宋苏娜 沈青青 夏小丽△

①河北省邢台市第三医院心内科 054000 E-mail:JIA274263345@163.com ②邢台市第三医院护理部 ③邢台市第三医院心内科重症 ④邢台市第三医院心脏康复科 △通信作者 E-mail:xxlaichw@163.com

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)是常见的心内科综合征,是心肌功能障碍、心脏负荷加重及心排血量减少的综合性表现,主要是器质性心血管疾病所致[1]。CHF发病率随着生活方式变化及人口老龄化而不断升高,且此病呈进行性变化,易反复发作,从而加重患者经济及精神负担,导致日常生活受限、生活质量降低[2-3]。CHF多发于中老年群体,部分患者心衰症状及心功能损伤严重,且存在较多合并症,导致住院时间延长,易导致抑郁及焦虑等消极心理状态,最终影响患者自我效能及治疗依从性,不利于患者康复[4]。因此,采用有效、针对性的干预措施对消除患者消极情绪、调节自我效能、促进转归具有重要的价值。心脏康复充分结合医学及相关学科制定干预方案,能控制疾病发展、促进心血管事件后恢复,从而改善CHF患者健康状况[5]。国内报道显示,常规心脏康复多围绕医学行为提供照护服务,以确保顺利实施不同医疗服务,无法有效满足患者心理、饮食等需求[6]。正念情绪强化干预是基于正念认知疗法的新型干预模式,通过强化思维过程、调节情绪及增强躯体感觉等过程促进身心整合,对心理及生理功能均有益处[7]。国外研究发现,正念情绪强化干预能消除患者消极情绪,促进积极情绪,有利于维持身心健康,改善生活质量[8]。还有研究发现,正念情绪能够有效提高患者的自我效能和睡眠质量[9]。心脏康复团队协作干预通过不同专业人员的相互协作,针对患者饮食、用药及康复运动等方面进行专业指导,以促进患者病情控制及预后改善[10]。临床研究发现,心脏康复团队协作能促进心脏疾病患者心脏康复,提高生活质量[11]。现阶段临床关于心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预对CHF患者影响的报道鲜少。故本研究致力于探究心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预对慢性心力衰竭心脏患者心功能指标、心理状态、自我效能、生活质量、心血管不良事件的影响,以期证实心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预的效果及为临床CHF护理提供新视角、新思路。

1 对象与方法

1.1 对象

选取某院2021年2月至2022年12月126例CHF患者,随机数字表法分为观察组(n=63)及对照组(n=63)。对照组:男性38例,女性25例;年龄40～72(58.74±6.51)岁;体质量指数18.05～26.82(23.09±1.63)kg/m2;心功能分级:Ⅱ级29例,Ⅲ级34例;病程1～6(3.92±1.01)年;受教育程度:初中及以下20例,高中及中专28例,大专及以上15例。观察组:男性36例,女性27例;年龄45～74(59.39±7.11)岁;体质量指数18.38～26.51(22.87±1.82)kg/m2;心功能分级:Ⅱ级25例,Ⅲ级38例;病程1～8(4.11±1.15)年;受教育程度:初中及以下17例,高中及中专32例,大专及以上14例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:①满足《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[12]中CHF标准;②患者签署知情同意书;③年龄40～74岁;④思维正常,症状稳定;⑤心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;⑥具备基本表达及交流能力,能配合完成研究。排除标准:①精神疾病,凝血及认知功能损伤者;②急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、先天性心脏病、瓣膜性心脏病者;③心智障碍、视听功能损伤者;④脑、肾等脏器损伤严重者;⑤缺乏完整临床或随访资料者;⑥近期行心脏介入治疗者。

1.2 方法

两组均予以常规护理:住院期间予以健康教育、常规药物指导、定期消毒病房、密切监测生命体征及生理指标、运动指导;出院后每2周电话随访1次,了解患者服药情况、症状改善情况、运动情况、康复效果,并予以指导,同时关注患者心理变化,予以心理疏导。

1.2.1 对照组 采用正念情绪强化干预:干预共进行8周,1周1次,1次40min,干预方式是采用团体干预,参与干预的护理人员经过专业人员进行统一培训。第1周:护理人员向患者介绍正念情绪强化干预的目的、过程及意义,通过面对面沟通交流建立信任关系,使患者积极配合后续干预措施。第2周:以“正念内省”为主题,护理人员指导患者取舒适体位,叮嘱患者闭目,并放松全身;护理人员采用温柔语气引导患者感知自身变化,指导患者总结自身情绪及心灵感染变化,分析自身不足和优势,以提高患者对压力释放和情绪掌控的能力。第3周:以“躯体感觉扫描”为主题,护理人员指导患者取平卧位,叮嘱患者闭合双眼养神,将双手交叠置于腹部,同时播放轻柔舒缓的音乐以促进患者放松身体,指导患者由下而上进行意念扫描,感知身体各个部位,保持自然呼吸,放松感染,以建立身心联系。第4周:以“正念呼吸”为主题,护理人员指导患者取端坐位,叮嘱患者双眼紧闭,集中注意力于呼吸节奏,缓慢呼吸时感受气流进入鼻腔及胸腹部运动变化。第5周:以“正念行走”为主题,护理人员叮嘱患者在行走时双眼直视前方、保持双脚与肩部同宽、双臂自然下垂,叮嘱患者将注意力集中于双脚,感知抬脚-迈步-落脚的感觉变化,在行走中与内心和谐相处。第6周:以“正念冥想”为主题,护理人员指导患者回忆不愉快的时间,叮嘱患者发现自身情绪剧烈变化后,立即保持平静,消除心中杂念,感受情绪变化过程,及时应对负性情绪。第7周:以“正念生活”为主题,护理人员指导患者将正念训练融于日常饮食、呼吸及运动,感受进食过程中味觉及情绪变化,行走及运动过程中每个动作变化。第8周:专业护理人员指导患者进行正念相关总结,并与患者进行交流,规划未来正念训练内容,使患者感受到充满正念的未来。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用心脏康复团队协作干预:(1)构建心脏康复团队:1名心内科医师、5名专科护士、1名营养师、1名临床药师、1名康复医师,由研究者担任组长,对团队成员进行培训,并分配各自任务,其中心内科医师负责制定治疗及随访方案,专科护士实施方案,并协助营养师、临床药师及康复医师进行干预工作,组长负责人员协调及质量控制。(2)制定团队协作干预方案:团队成员查询国内外相关文献,并结合自身工作经验,通过团队头脑风暴制定分阶段的干预方案初稿,并咨询CHF领域专家进行改进,得到形成团队协作干预方案终稿。(3)实施团队协作干预方案:①第1阶段(出院前3d):护理人员向患者发放CHF健康图册,并举行健康讲座,以提高患者对CHF相关知识的认知水平;护理人员通过面对面示范指导,教会患者监测自身血压、心率及体质量指数等指标,并提供出院计划,使患者出院后可进行疾病自我管理;护理人员邀请患者或家属进入“CHF管理交流”微信群,便于后期随访。②第2阶段(出院后1个月内):每周1次,干预方式为微信、电话或门诊随访。护理人员收集并汇总患者出院后饮食、药物及康复情况,通过团队分析患者健康情况,予以相应的饮食、药物及康复指导:a.饮食指导:营养师根据患者每日摄入量、体质量指数及饮食偏好,制定饮食方案,需注意水钠摄入量;护理人员根据患者生活习惯,安排患者摄入水的时间、用量;护理人员将食谱、食物含水量等发给患者,叮嘱患者按照计划进行饮食管理;b.药物指导:心内科医师根据患者体质量指数、尿量、心率、血压等指标调整用药方案,临床药师需关注方案中利尿剂应用情况(使用及起效时间),判断使用排钾利尿药后是否需补钾,并叮嘱患者关注药物不良反应;c.康复指导:康复师结合患者心功能指标、体能状况、生活习惯及环境制定每周康复运动方案,注意运动强度;护理人员通过微信群随访了解患者运动执行情况,及时进行鼓励和督促。③第3阶段(出院后1～3个月):每周1次,干预方式为微信、电话或门诊随访。团队通过随访评估患者疾病管理能力、心功能、康复运动及耐力等指标,判断患者病情变化情况,对于病情稳定及好转患者,鼓励其转诊至社区医院接受后续治疗,并在患者同意后与社区医院交接病历资料。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标 于干预前后,使用彩色超声检测仪(IE33型,美国惠普)检测患者左心室收缩期末内径(LVESD)及舒张期末内径(LVEDD)、左房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)。

1.3.2 心理状态 以抑郁自评量表(SDS)[13]、焦虑自评量表(SAS)[13]为标准,于干预前后对患者心理状态进行评估,SDS及SAS均包括20个条目,每个条目采用Likert 4级评分,分值越高,抑郁及焦虑程度越严重。

1.3.3 自我效能 以慢性病自我效能量表(SECD6)[14]为标准,于干预前后对患者自我效能进行评估,量表包括疾病共性管理、症状管理等2个维度,分别包括2个条目、4个条目,每个条目1～10分,分值越高,自我效能越高,量表信效度良好,重测信度为0.910,Cronbach's α系数=0.870。

1.3.4 生活质量 以明尼苏达心功能不全生活质量量表(MLHFQ)[15]为标准,于干预前后对患者生活质量进行评估,量表包括情绪领域、身体领域、其他领域等3个维度,分别包括5个条目、8个条目、8个条目,每个条目0～5分,分值越高,生活质量越高,量表重测信度尚可,不同维度Cronbach's α系数为0.776～0.881。

1.3.5 心血管不良事件 统计干预后3个月内症状性心衰、严重心律失常、心肌梗死等心血管不良事件发生情况。

1.4 统计处理

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标比较

两组患者干预后LVESD、LVEDD、LAD低于干预前,且观察组低于对照组;两组患者干预后LVEF高于干预前,且观察组高于对照组,见表1。

表1 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.2 两组患者干预前后心理状态比较

干预后,两组患者SDS评分、SAS评分均低于干预前,且观察组低于对照组,见表2。

表2 两组患者干预前后心理状态比较

2.3 两组患者干预前后自我效能比较

干预后,两组患者疾病共性管理、症状管理等维度评分及总分均高于干预前,且观察组高于对照组,见表3。

表3 两组患者干预前后自我效能比较

2.4 两组患者干预前后生活质量比较

干预后,两组患者情绪领域、身体领域、其他领域等维度评分及总分均高于干预前,且观察组高于对照组,见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量比较

2.5 两组患者心血管不良事件比较

观察组患者心血管不良事件发生率为3.18%(2/63),低于对照组的12.70%(8/63),见表5。

表5 两组患者心血管不良事件比较[n(%)]

3 讨 论

CHF患者临床以乏力、呼吸困难等表现为主,严重影响了日常活动[16]。心脏康复能控制疾病发展、提高心肺储备功能、改善预后,但易受患者康复积极性影响[17]。CHF患者由于病久难愈、病情反复,易出现放弃治疗、消极应对等情绪,降低治疗依从性,影响心脏康复效果[18]。因此,予以患者有效的干预措施对提高心脏康复治疗效果尤为重要。

临床报道显示,利用心脏康复团队管理模式对CHF患者进行连续性护理,能改善患者心功能,促进心脏康复[19]。国内一项与正念训练相关Meta分析显示,正念训练是注重身心整合的运动,可以促进CHF患者心脏功能恢复[20]。本研究结果显示,观察组干预后LVESD、LVEDD、LAD低于观察组低于对照组,LVEF高于对照组,表明心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能促进CHF患者心脏康复,与上述研究结果相符。分析原因为:心脏康复团队包括不同领域的专业人员,能为患者提供综合服务,满足患者的需求,其中营养师通过评估患者每日摄入量、体质量指数及饮食偏好,予以饮食指导;临床药师为患者提供合适的药物及剂量,满足患者用药需求;康复师结合患者心功能指标、体能状况、生活习惯及环境制定每周康复运动方案,加快机体康复,心脏康复团队协作干预通过上述干预措施能有效改善患者身体机能,促进心功能恢复。正念情绪强化干预通过8周的正念训练有利于强化患者意志力,调节自我情绪感知,从而管理负性情绪,缓解负性情绪所致的困扰,从而改善身心健康,促进心功能恢复。有研究认为,CHF患者对疾病的了解相对有限,且获取疾病相关知识的途径单一,易产生消极情绪,导致不良心理状态[21]。本研究发现,观察组干预后SDS评分、SAS评分均低于对照组,说明心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能改善CHF患者心理状态,与既往研究结果[22]基本一致。这可能是因为:心脏康复团队协作干预在第1阶段通过发放CHF健康图册、健康讲座等途径提高患者对CHF相关知识的认知水平,有利于消除因缺乏CHF知识而产生的消极情绪。

国内研究显示,CHF病程绵延,且易反复发作,会导致患者产生消极态度,降低自我效能感,严重者还可能影响治疗积极性[23]。本研究中观察组干预后SECD6各维度评分及总分均高于对照组,提示心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能提高CHF患者的自我效能,与王玮等[24]研究相近。心脏康复团队协作干预在3个阶段分别予以针对性干预,确保了护理的延续性,不仅为患者提供知识指导,还能调节患者心理状态,提高患者自我重视度,从而提高自我效能感。正念情绪强化干预帮助患者感受自身情感,发现自身内在资源,产生正性态度,能提高患者对未来的自信心,有利于改善患者自我效能。临床研究发现,CHF患者由于心力衰竭症状作用,多数日常活动无法独立完成,从而影响生活质量[25]。在常规心脏康复中,CHF患者不能正确认识自身价值,无法有效降低负性情绪影响,治疗依从性较差,导致康复效果未能达到预期,从而影响运动耐量及心功能,降低生活质量。本研究发现,观察组患者干预后MLHFQ各维度评分及总分均高于对照组,表明心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能提高CHF患者生活质量。心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能改善CHF患者情感感知、满足患者内心需求,有利于缓解负性情绪造成的影响,使其以积极心态面对治疗,增强治疗信心,改善生活质量。国内研究认为,预防心血管不良事件是促进CHF患者康复的关键环节[26]。本研究显示,观察组患者心血管不良事件发生率低于对照组,提示心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能减少心血管不良事件。究其原因:心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预通过运动康复指导调节患者心血管功能;通过饮食指导避免摄入高脂食物,有利降低心血管不良事件;通过用药指导能避免患者停药而引起心血管不良事件。

综上所述,心脏康复团队协作干预联合正念情绪强化干预能促进CHF患者心脏康复,调节患者心理状态,改善自我效能,提高生活质量,减少心血管不良事件。