经皮椎间孔镜与单侧双通道脊柱内镜治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效分析

陈鹏，周志强，许建成，林海仙，石树培，唐劲松

1.福建中医药大学附属人民医院骨伤一科，福建福州 350004；2.福建中医药大学中医学院，福建福州350004；3.福建中医药大学附属第二人民医院外科，福建福州 350003

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）属于脊柱外科的常见疾病之一，通常是因椎间盘纤维环遭受破坏，髓核外凸，造成局部组织及神经根长时间压迫而引起，近年来患病率呈年轻化发病的趋势，受到了社会各界的高度重视[1]。目前临床针对LDH的处理以外科手术为主，传统多采用椎板开窗椎间盘切除术处理，但创伤较大，术后易引发多种远期并发症，如腰椎不稳、邻近节段退变等，临床应用较有局限[2]。近年来，伴随微创医学理念的不断发展及深入，椎间孔镜、单侧双通道脊柱内镜手术等内镜技术也逐步用于各种腰椎疾病的治疗，并且取得了明显进步，至于何种内镜手术对LDH更适用，则尚无统一意见[3-4]。本研究回顾性分析2019年1月—2022年6月经福建中医药大学附属人民医院收治的70例单节段LDH患者的临床资料，以两种内镜手术对单节段LDH的治疗效果展开探讨和对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的单节段LDH的70例患者的临床资料。根据手术方式分为两组，每组35例。对照组中男22例，女13例；年龄20～83岁，平均（54.94±16.49）岁；病程3～21个月，平均（10.76±2.54）个月。观察组中男18例，女17例；年龄21～86岁，平均（60.40±13.29）岁；病程3～19个月，平均（10.28±2.32）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》[5]中关于LDH的诊断依据患者；②属于单节段病变，且临床症状、体征与CT或MR等影像学检查相符患者；③自诉存在腰腿痛症状，且经保守治疗3个月未见好转患者；④意识状态、交流能力均正常患者；⑤患者自愿接受手术治疗，且同意研究。

排除标准：①累及腰椎多个节段者；②既往有腰椎手术史者；③伴其他腰椎疾病（如椎管内感染、腰椎滑脱、腰椎不稳等）或重要器官组织疾病者；④合并腰椎肿瘤者；⑤存在精神认知障碍者。

1.3 方法

对照组行单侧双通道脊柱内镜处理，在俯卧位、全身麻醉下，垫空患者双侧胸腹部，利用C型臂机对受损节段椎间隙及椎体椎弓根进行透视定位，常规消毒、铺单后，以上、下椎体椎弓根投影内侧连线与椎间隙水平线交点头尾侧作观察通道及操作通道，将皮肤组织逐层切开，对棘突与椎板表层肌肉组织进行钝性剥离，连接内镜系统置于病变节段椎板间隙，使用射频刀对椎板上下缘软组织做进一步处理，动力系统适当磨除上下椎板间隙和关节突，剔除黄韧带，使硬膜和神经根完全显露，取出突出的髓核组织，椎间盘射频消融成形，镜下确认充分减压后，常规冲洗切口、止血和留置引流管。

观察组行椎间孔镜手术治疗，在俯卧位下，垫空患者双侧胸腹部，先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，利用C型臂机确定病变节段椎间隙，通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线，常规消毒、铺单、用手术贴膜保护术区，给予2%利多卡因+生理盐水逐层局麻，穿刺针穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧，将针芯拔出，导入导丝，沿导丝做切口，顺着导丝方向置入扩张管、环锯及保护套，二次透视确定工作通道是否满意，使用环锯行上关节突成形后放置工作通道，C型臂机透视确认其位置正对侧隐窝及受累间隙，连接内镜系统，作神经根背侧黄韧带的咬除以显露行走神经根，保护神经根，通过工作套管旋转显露并摘除髓核，此时如果遇到椎体后方钙化的组织压迫神经，可以使用镜内小环锯将钙化组织旋转锯掉或锤击凿掉，也可使用镜下骨刀凿除。根据需要，向硬膜腹侧、神经根向近端探查，彻底减压，指导患者咳嗽，可见神经根松解，硬膜恢复良好搏动，探查无神经根压迫后，对椎间盘裂口做射频烧灼处理，予以纤维环成形，止血后退镜、退工作通道，缝闭切口。

1.4 观察指标

①手术基础指标：主要记录两组术中出血量、手术及术后住院时间3项指标。

②腰腿痛症状：参照视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]，对两组术前、术后3个月的腰腿痛症状程度做测评，由患者自行在0～10刻度尺上做标记，计分0～10分，分值与其腰腿痛症状程度呈正向关系。

③腰椎功能：参照功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）[7]，对两组术前及术后6个月的腰椎功能做测评，采用5级法（0～5分）打分，共10个问题，总分0～50分，分值与其腰椎功能障碍程度呈正向关系。

④手术优良率：依据改良Macnab标准[8]拟定：优为完全无腰腿痛症状，可正常工作及生活；良为腰腿痛症状较轻，且有轻微活动受限，但对日常工作及生活基本无影响；可为腰腿痛症状有所缓解，但仍有较明显的活动受限问题，对日常工作及生活有较明显的影响；差为腰腿痛症状、活动受限问题与治疗前相比基本无变化，甚至加重。手术优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

⑤并发症：记录两组患者的术后并发症发生情况，包括下肢感觉异常、切口愈合不良以及硬膜撕裂等。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术基础指标比较

观察组术中出血量较对照组更少，手术及术后住院时间较对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术基础指标比较(±s)

表1 两组患者手术基础指标比较(±s)

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值手术时间（min）63.45±10.28 75.23±17.81 3.389 0.001术中出血量（mL）34.62±9.43 52.11±10.86 7.194＜0.001术后住院时间（d）3.75±1.02 5.62±1.58 5.882＜0.001

2.2 两组患者手术前后腰腿痛症状、腰椎功能比较

术前，两组腰腿痛VAS评分、ODI评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组腰腿痛VAS评分、ODI评分较术前均有显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后腰腿痛症状、腰椎功能比较[(±s)，分]

表2 两组患者手术前后腰腿痛症状、腰椎功能比较[(±s)，分]

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值VAS评分术前5.82±1.07 5.79±1.22 0.109 0.913术后1.49±0.58 1.53±0.63 0.276 0.783 ODI评分术前40.92±3.79 39.97±4.02 1.017 0.312术后11.82±2.46 10.98±2.81 1.330 0.187

2.3 两组患者手术优良率比较

观察组优良率为97.14%，与对照组的91.43%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术优良率比较

2.4 两组患者并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

LDH致因涉及多种因素，如长期坐姿不良、腰部外伤以及腰肌劳损等均可导致椎间盘退变或损伤，导致周围神经根受压迫，进而出现以腰腿痛为主的一系列症状特征[9]。传统手术如椎管减压、融合内固定手术等在处理各种腰椎退行性疾病方面虽有一定作用，然而存在创伤较大、远期并发症较多等问题，用于单节段LDH患者的治疗并不适用[10]。亟需寻求一种更有效且适合的治疗手段。

单侧双通道脊柱内镜、椎间孔镜手术是近年临床治疗LDH的两种微创手段，其中单侧双通道脊柱内镜通过建立2个工作通道操作，经椎板间隙实现神经减压，手术创伤相对较小，减压精确度相对较高、效果较彻底。而椎间孔镜手术于单个通道内完成手术，同样具有较小的创伤，并且，椎间孔镜手术还可从侧后方椎间孔与椎板间隙入路，对神经根或脊髓腹侧、椎管进行减压，减压效果也较为理想[11-13]。本研究采用该两种内镜手术治疗单节段LDH，结果显示，两组术后腰腿痛VAS评分、ODI评分、手术优良率（97.14% vs 91.43%）以及并发症发生率（11.43% vs 5.71%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；这说明椎间孔镜手术以及单侧双通道脊柱内镜手术均适用于单节段LDH患者的治疗，二者远期优良率、治疗安全性基本相当，并且均可有效缓解患者的腰腿痛症状，改善其腰椎功能。许世东等[14]研究对98例患者开展随机对照试验，发现椎间孔镜手术治疗能够取得与单侧双通道脊柱内镜手术基本相当的远期效果，手术优良率分别达到97.6%和98.2%，并发症发生率分别为8.16%和4.1%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其研究同样佐证了本研究观点。

另外，本研究发现，观察组术中出血量较对照组明显更少，手术及术后住院时间明显更短（P＜0.05）。提示在单节段LDH患者的手术治疗中，椎间孔镜手术相比单侧双通道脊柱内镜手术还具有操作用时短、术中出血少和术后恢复快等优势，这与张盼可等[15]报道观点大致吻合。分析其原因，椎间孔镜手术、单侧双通道脊柱内镜手术均属于微创术式，二者均由内镜经验丰富的医生操作，因此手术时间均较短，并发症均较少，相比传统术式更利于保障治疗效果；但单侧双通道脊柱内镜手术需借助剥离器对椎板表面组织行钝性剥离，并且需要对椎板上、下缘（甚至是关节突关节内侧）做骨性切除，相比椎间孔镜手术，其对骨组织和肌肉有更明显的创伤损害，故而会增加术中出血，造成手术时间延长，导致患者术后恢复延缓。

综上所述，椎间孔镜手术对单节段LDH患者的治疗优良率、安全性、腰腿痛症状及腰椎功能改善作用与单侧双通道脊柱内镜基本相当，同时还可减少术中出血，缩短患者的手术及术后住院时间，近期处理效果相对占优势，实际治疗时，可结合患者的实际情况及意愿进行术式选择。