医疗欠费处理合规路径

文/段强 邓明攀

医疗欠费涉及医疗机构主要收入，亦是国有资产，需予以高度重视，践行合规路径，降低或避免医院运营风险。

医疗欠费的合法性在于医院本着救死扶伤、治病救人目标，向就诊患者提供了医疗服务，患者接受医疗服务后，应依法履行支付医疗费的义务，这是医院追偿医疗欠费的法律依据，即医院起诉患者的请求权基础。同时，对于公立医院而言，根据《医院财务制度》，医疗欠费即应收医疗款，系国有资产，须加强管理，定期排查和分析，及时清理，如未及时清理和追回，存在国有资产流失的风险。

而实务中，有关医疗欠费问题，也可能涉及其他法律关系，例如工伤、交通事故、医疗损害或其他第三方因素等，增加了医疗欠费主张的不确定性。加之，欠费主体因素和社会因素增加了医疗欠费追回成本和坏账风险。

基于此，本研究拟结合实务，就医疗欠费案件处理现状进行阐述，就医疗欠费处理过程中存在的问题进行分析，并提出合规建议。

医疗欠费案件现状

经检索，在中国裁判文书网，输入“医疗服务合同纠纷”“民事案由”，截至2023年7月2日，检索获取医疗服务合同纠纷案件（2001—2023年）共计30127件，具体如图1所示。

从图1可知，医疗欠费案件自2013年以来呈现逐年增长趋势，2019年达到4541件，之后虽有所下降，但总案件数仍较大，说明医疗机构对国有资产管理的风险意识有所增强，还需持续提升。究其原因在于部分医疗欠费已过诉讼时效或个人信息不明，难以通过诉讼进行救济。

医疗欠费案件类型复杂。经过诉讼路径追偿医疗欠费的，除了“医疗服务合同纠纷”案件外，还可能在工伤、交通事故、医疗损害中出现。根据《社会保险法》第30条规定，涉及工伤、第三人负担、公共卫生负担或境外就医的，医疗费用不纳入基本医疗保障基金，故医疗机构在启动医疗欠费诉讼过程中，可基于医疗服务合同的相对性，直接起诉，也可通过法院依职权或依当事人申请追加医院为第三人，直接加入交通事故、工伤或医疗损害案件中，查明事实，合并处理，降低医院诉讼成本，节约司法资源。

患者为医疗欠费支付主体。患者到医疗机构就诊，医疗机构向患者提供诊疗服务，双方便建立了医疗服务合同关系。基于合同相对性特点，在医疗欠费案件中，与医疗机构建立医疗服务合同的是患者，而非患者近亲属或单位，患者接受了医疗机构提供的诊疗服务，便负有支付医疗费的义务，而不能直接延伸至患者近亲属或单位，且医院不能因未交费而限制患者出院，故医疗欠费案件发生具有现实客观性，患者是医疗欠费的主要支付主体，在追偿过程中因不同因素而面临不同的结果。

图1 2001—2023 年医疗服务合同纠纷案件数（数据截至2023 年7 月2 日）

医疗欠费案件介入因素较多。医疗欠费案件中，除考量患者本身的支付能力外，如患者年龄、单位、自身疾病还是第三人原因、损害后果等，还需考虑是否涉及债务加入、保证、赡养、夫妻共同债务、继承、诉讼时效、个人信息不完整等因素。以患者死亡为例，如医疗机构在患者住院期间，未就医疗费欠付事项和患者近亲属达成共识，如未签订还款承诺书，则医疗欠费存在不能追偿的风险。如2019年出院，出院后未对医疗欠费进行清理，2023年发现，则已过诉讼时效，存在因时效抗辩而败诉的风险。

欠费案件处理的相关问题

医疗费属于医疗机构应收账款，应及时采取措施予以追回。结合实务，现将医疗机构处理欠费案件过程中存在的问题梳理如下四方面。

一是住院期间，未及时催费或催费文书不完善。通常情况下，患者到医院就诊，先交费后接受诊疗，住院患者需预交费用再办理住院。住院期间，如存在欠费，管床护士将进行医疗欠费告知，或口头或书面，以口头告知为常见形式。住院期间，未综合评估患者的支付能力，包括病情是否危重、是否具有生活来源等，未与患者及其家属签订相应的还款文书，如债务加入或担保。如患者年老、没有收入来源，则可能面临支付不能的风险。

二是住院期间，医疗费用告知不足。在医疗欠费案件处理过程中，有关医疗费的合理性通常成为患方提出质疑的一大要点。患方可能从医嘱单、费用告知文书方面提出质疑，例如，手术治疗方案选择、医用耗材登记使用、医嘱单执行合理性和手术费用、特殊检查治疗及自费费用未进行告知等。有关医疗费用的合理性，在司法实践中，除普通常理判断外，需患方举证医疗费用存在不合理，如不能举证则承担不利后果。如患方举证成立，则医疗机构可能面临该部分费用不予支持的法律风险，甚至面临过度检查医疗或不合理收费的行政处罚。

三是出院时，未签署相应的还款文书或签署不规范。医疗机构未在患者出院期间签署相应的还款文书，如存在无支付能力的实际情况，也未与患者近亲属沟通，由患者近亲属债务加入，承诺支付患者住院期间欠付的医疗费，或患者近亲属出具保证书，与患者就该项医疗欠费承担连带保证责任。医疗机构常见的情形是未签署相应的还款文书，部分签署但不规范。例如，还款承诺人身份信息不明，缺身份证号码、联系电话、与患者的关系、未查验和留存还款人身份证复印件；联系电话的真实性待核实；因涉及医保，还款金额未确定；还款期限未约定；未明确约定为连带保证等。

四是出院后，未及时清理和催收。欠费患者出院后，病案归档，但科室针对欠费情况未及时移交或未及时和相关部门沟通，加之人员变动，容易出现欠费案件累积，甚至超过3年未催收，使得医疗机构面临诉讼时效的风险。如患方提出诉讼时效抗辩，则医疗机构可能面临败诉。对于公立医院，医疗费属于国有资产，医疗机构催收不及时，可能面临审计风险。

欠费管理不规范的原因

其一，国有资产管理风险意识待增强。从图1分析可知，医疗欠费诉讼案件逐年增长，说明医疗机构国有资产管理风险意识有所改变，但因医疗机构种类多，存在等级差异，在法律意识和风控意识方面存在差异。故整体而言，医疗机构的国有资产管理风险意识有待增强，院科两级催费重视程度亦亟待增强。

其二，医疗欠费催收制度未建立或不完善。大部分医疗机构未建立医疗欠费催收制度，存在院科差异，或院级缺乏，科室内各异，使得医疗机构催收欠费不统一、不规范，并不能达到统一规范和制度下有效催收，防范国有资产流失风险的目的。

医疗欠费制度不完善之处，具体为：一是未建立医疗欠费催收工作机制，牵头部门不统一，存在职责不清的情形；二是医疗欠费过程管理流程不完善，包括住院期间欠费催收、出院时还款、出院后欠费催收文书缺乏或不规范；三是未建立台账，人员交接不及时、不完整，部分案件存在因人员交接不及时，而未在诉讼时效内起诉的情形；四是未及时让单位法律顾问介入，包括医疗欠费文书和出院后催收，因出院时医院便知晓患者欠费事实，故3年诉讼时效开始起算，如自身在3年内未及时催收或未及时让法律顾问介入，则可能面临诉讼时效的败诉风险；五是激励机制不足，临床科室和职能部门积极性不高，除了前述因素，还与制度激励机制不足有关，医疗欠费催收案件未与相关科室或部门及其人员的绩效挂钩，使得自身催收成效不显著。涉及成本，也未考虑委托第三方，如法律顾问，提供医疗欠费催收服务。

其三，证据固定意识待增强。有关诊疗经过和费用告知的文书，可通过入院记录、病程记录、手术记录、出院证明、知情同意文书等予以证明，但医疗机构病历管理上存在打印不及时、出院后归档容易遗漏，以及检查检验报告单与医嘱记录不一致、是否存在重复计费等问题。同时，涉及费用的医患沟通事项，口头告知难以证明已履行告知义务，包括告知对象、告知内容、告知时间、被告知对象是否知悉等事项。出院后催收，电话通知的，通话记录未妥善保管，通知对象是否知悉、通知时间未记录等，未建立相应的催收台账。此外，档案管理不统一，相关医疗欠费文书随病案进行管理，或留置于科室，容易发生原件遗失风险。

欠费处理的合规建议

第一，院科两级要高度重视，并加强过程管理。医疗费涉及单位收入，是各项支出的重要来源，涉及公立医疗机构，还需考虑国有资产管理，避免国有资产流失和审计风险。首先，院科两级要高度重视医疗欠费催收问题，形成常态化工作机制，确定牵头科室和协助科室，明确岗位职责，具备条件的，可建立相应的激励机制。其次，加强过程管理，关注三个时间节点，住院期间患者病情和支付能力评估，出院时欠费清理和文书签署，出院后及时催收，催收无效的，可在时效内及时启动诉讼。此外，涉及“三无”人员，即无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力的，要及时根据地区社会救助管理规定解决。

第二，建立健全医疗欠费管理制度，完善相关流程。一是明确组织架构和相关部门和人员的职责，包括制度目的、适用范围、各个阶段相关部门处理职责和要求、欠费催收结果处理和附则等，确保制度具有可操作性，分工明确，各司其职；二是完善催费流程，让相关部门及工作人员熟悉职责，确保各个阶段衔接及时，避免遗漏，导致诉讼时效问题；三是建立台账，定期清理，并形成打印文档，涉及交通事故、工伤、医疗纠纷，用不同颜色标注，及时以第三人名义参与交通事故或工伤纠纷案件中；四是建立激励机制，医疗机构具备相应条件时，可将医疗欠费催收结果作为相关部门绩效考核范围，增强催收成效；五是加强与法律顾问或律师的合作与沟通，特别是在自行催收不能的情况下，及时发送律师函和启动诉讼。

第三，加强法律培训，增强证据固定能力。医疗欠费告知催收，是医疗机构作为诊疗服务提供单位，已提供医疗服务，应履行欠费清理和催收的义务，法律不保护在权利上沉睡的当事人，即医疗欠费催收受诉讼时效约束。

一是对于告知催收义务，以书面告知为宜，欠费告知患方签收。

二是针对医疗费未告知、合理性质疑问题，医院质控部门和科室质控人员应加强对医疗费合理性自查，并在住院期间，及时告知，签署手术、耗材、特殊检查治疗、自费费用等有关费用的知情告知文书。

三是出院时还款，与患者配偶、子女、父母签订承诺书，可根据患者实际情况，确定签订主体，也可为兄弟姐妹或祖父母或外祖父母，对于债务加入主体，法律并未限制规定必须为近亲属，以债务加入为优先。根据《民法典》第552条有关债务加入的规定，即第三人与债务人约定加入债务并通知债权人，或者第三人向债权人表示愿意加入债务，债权人未在合理期限内明确拒绝的，债权人可以请求第三人在其愿意承担的债务范围内和债务人承担连带债务。故可由第三人向医疗机构提供其签署的债务加入承诺书。

四是妥善保管告知和催收记录，包括电话记录、微信记录、录音、函件、承诺书等文书，涉及人员交接的，衔接要及时，交接要完整，签署书面交接清单。此外，涉及档案管理，可根据医院实际，或统一归病案科室管理，或由其他专门科室专项管理，原件应妥善保管，包括病历资料和欠费催收文书等。