一例中学生社交焦虑心理咨询个案报告

舒鑫

本文记录了一名社交焦虑严重心理问题高中生的心理咨询过程，咨询师采用认知行为疗法，通过营造安全、温暖的氛围，引导来访者觉察和评估自动思维，认识自己的认知行为模式，借助自我的力量寻找到更好的应对方式，进一步认识自我，发展人际交往能力。

一、一般资料

来访者12岁，男性，某公立初中学校初一年级学生。与同龄人相比，身材较矮小，瘦弱。来自农村，父亲长期在外地务工，母亲在家务农。家中次子，哥哥在外地上大学，家庭经济状况较差。

从小和父母生活在一起，六年级时父亲外出务工，母亲在家务农。与父亲见面时间较少，平时很少通过电话沟通，但父亲对其要求严格。进入初一后担任宿舍长以来，一直因为要在老师面前汇报工作以及要和同学沟通安排任务等感到紧张和焦虑。担心自己说话带有口音而被老师和同学嘲笑，也担心别人会看出自己的紧张不安，担心自己被老师和同学怀疑是没有能力的，别人会觉得自己不能胜任宿舍长这个职务。由于紧张和焦虑，尽量避免主动和班主任交流，有时候谎称自己身体不舒服。在和同学沟通值日任务前，会把说话稿写好，提前进行一遍又一遍的练习。在和人交流时感到紧张、焦虑，出现心跳加速、脸红等躯体症状。之后回顾交流的过程，经常感到不满意，觉得自己很差劲。

二、主诉

个性内向，缺乏社交技能，存在社交和人际方面的问题，自认为社交技能不足，在和他人讲话时经常感到紧张、害怕，心跳加速并且脸红发热，在和人交流时总会担心自己的口音会被人嘲笑，因此会想办法尽量避免和人交流，或提前进行一遍又一遍的练习。来访者认为，在老师和同学面前表现完美是很重要的，这样才会赢得别人的尊重。如果给别人留下不好的印象，会受到嘲笑，自己的学习和生活都会受到影响。

三、咨询师观察到的情况

来访者穿着整洁，身材瘦弱，穿着、语言和行为与其年龄相符。思维和自知力正常，有改变愿望。在咨询过程中几乎一直低着头，和咨询师很少有眼神接触和言语交流。

四、评估

1. 鉴别诊断维度

该来访者的社交焦虑持续时间长于2个月、内容泛化，因此可排除一般心理问题。由常形心理冲突激发，与其处境符合，因此可排除神经症。该来访者主要因为社交问题而感到焦虑，具有明确的对象，因此可排除焦虑症。

2. 鉴别诊断结果

根据郭念锋（2011）提出的病与非病三原则，结合收集到的相关信息，来访者感到恐惧和焦虑的是和他人的社交互动，情绪上体验到紧张焦虑，行为上表现为回避或过度准备，这样的体验和反应与实际情境、文化传统不相符，与多数人有差异，持续时间一年以上，来访者为此感到痛苦并影响到社会功能，因此诊断为严重心理问题。诊断依据：该来访者主观世界与客观世界相统一，自知力完整，无幻觉幻听幻视等；认知、情感、意志行为相统一，由于社交问题而感到紧张和焦虑；性格腼腆内向，人格相对稳定。

3. 病因分析

（1）生物学原因

该来访者没有器质性的躯体疾病，性别和生理年龄对心理行为问题产生一定的影响，此外无明显的生物学原因。

（2）社会原因

家庭教育方式：父母采用专制型教育方式，很少关注到孩子的内心需求，不能接受孩子的反馈，很少表达鼓励和肯定，容易让孩子形成焦虑、退缩、自卑等不良的性格特征。负性生活事件：上小学时曾经因为口音问题受到同学的嘲笑，从此不敢主动和他人交流，因为口音问题产生自卑心理。创伤事件容易让个体形成负性核心信念，长期影响个体的自动思维、情绪和行为。社会支持系统：与父母交流较少，在学校和老师、同学的交流也很少，社会支持系统不足。

（3）心理原因

人格方面，个性内向腼腆，很少主动表达自己的想法和情绪。认知方面，认为自己说话带口音，成绩不好，自我认知存在偏差。情绪和行为方面：产生社交焦虑，出现生理反应后采取回避行为，加重焦虑情绪，长期下来形成负性循环。

五、咨询方案

和来访者共同协商后制定以下目标：短期目标，帮助来访者识别自动化思维，进而学会区分情境和自动化思维，通过一些具体的方法帮助其在功能不良情绪时掌握应对策略，从而使焦虑情绪得到有效缓解。长期目标，矫正Y的功能不良信念，发展出一套更积极的、基于现实的、更具功能性的信念，进而发展人际交往能力，不断完善人格。

六、咨询过程

第1次咨询：建立关系和确立咨询方向

向来访者介绍心理咨询的概念，鼓励来访者参与到咨询中，并向来访者强调他和治疗师是一个联盟，需要一起工作。本着人本主义的态度，耐心倾听来访者的叙述，尊重其感受和想法，并且给予真诚的理解和共情，从而与来访者初步建立良好的关系。围绕来访者的问题了解相关信息，收集既往病史、早年教育经历、家庭情况、生活经历等资料。明确心理问题的类别以及能否通过心理咨询解决这个问题。

第2次咨询：识别焦虑的情绪和身体反应

继续收集相关信息，根据来访者的主诉，了解问题的起因、症状、严重程度等相关内容，和来访者讨论他在社交过程中体验到的焦虑、由此产生的反应。介绍情绪温度计，借此了解来访者体验到的社交焦虑的程度（如图1），来访者评估体验到的社交焦虑情绪有90%以上。记录社交焦虑的诱发情境、自动思维、由此产生的情绪和生理反应以及相关的行为后果，完成来访者的行为功能分析表（如表1）。和來访者讨论在焦虑情境中可能会出现的身体反应，如心跳加速、脸红、出汗、胃疼等，通过应对示范或角色扮演，引导来访者联系识别这些反应。讨论不同等级的焦虑诱发情境下的身体反应。来访者分享了他在学校的经验，当他得知需要到办公室去和班主任交流时，心跳开始加速。当他在课堂生不得不起来回答问题时，他的胃就开始疼。

第3次咨询：识别核心信念及纵向概念化

结合初始访谈，进一步引导来访者发现关于社交焦虑的核心信念：“我不能胜任”和应对策略的发展过程，完成纵向概念化，即自动思维—中间信念—补偿策略—核心信念—童年经历（如表2）。核心信念的形成与高估社会标准、过高社交目标、消极自我认知（低估社交技能、低估情绪控制）有关，也与父亲的严格要求，从小身体瘦弱、性格内向腼腆，小学时曾经因为口音问题被同学嘲笑等有关。共同讨论，帮助来访者认识自身社交焦虑、生理反应、回避行为之间的关系（如图1）：社交焦虑引发生理反应，进而导致回避社交行为，加重了社交焦虑。

第4次咨询：觉察和评估自动思维

引导来访者发现和觉察自动思维，帮助来访者在察觉到紧张和焦虑情绪出现的时候，有意识地发掘自己在想什么。贝克提出的自动思维模型指出，情境引发自动思维，自动思维导致情绪、行为和生理反应（贝克，2013）。所以，觉察和评估自动思维在咨询过程中是很重要的。帮助来访者学会区分事实和想象，依据有效性（个体的想法是否符合客观事实）和有用性（想法是否有助于预期目标的实现）对自动思维进行评价。引导来访者使用发散思维技术，尝试从多个角度分析可能的原因和解释，并且寻找证据支持这些解释，得到可能性高的解释并验证其猜想。

咨询师：刚刚你说到想要讨论一下担任宿舍长的问题。

来访者：是的，我可能不能担任，我不知道。

咨询师：（注意到来访者看起来有些沮丧）你刚才在想什么？

来访者：（自动思维）我没有能力胜任这个职务，同学也这么认为。

咨询师：你能说说是什么事情让你有这样的感受吗？

来访者：前天老师让宿舍长重新安排下周的值日表，我鼓起勇气和一位室友说了，但是我叫了她好几次，她都没有回应。

咨询师：她没有回应你，当时你在想什么？

来访者：我想，她肯定是因为不愿意听我讲话，嫌我这个宿舍长当得不好。

咨询师：除了“她不愿意听我讲话，嫌我这个宿舍长当得不好”以外，还有哪些可能的解释吗？

来访者：可能是她在忙所以没有听到，当时她在阳台上洗衣服。

咨询师：还有别的解释吗？

来访者：可能是我说话的声音太小了。嗯，老师也说过这个事儿。

第5次咨询：运用自我对话挑战核心信念

帮助来访者了解引发不同感受的思维是怎样的，共同讨论自我对话，并且看到思维和感受之间的关系，学习挑战焦虑的自我对话，如“我确定它会发生吗？”“除了我首先想到的结果，还有可能会发生什么？”“如果它真的发生了，会有多糟糕呢？”，练习应对性的自我对话，如“去尝试是最重要的”“它可能没有我想象中那么可怕”“我可以做到”“我会为我的努力感到骄傲”等。布置家庭作业：记录社交焦虑的具体情境、自动思维、情绪反应、运用自我对话进行替代性反应及之后的情绪，完成思维改变记录表。

第6次咨询：放松和社交技能训练

回顾家庭作业，了解并肯定来访者运用自我对话挑战核心信念所取得的效果（如表3）。介绍放松技术，说明身体反应为我们紧张和焦虑的感觉提供线索，也给我们提供了需要放松的信号。与来访者共同练习呼吸放松和肌肉放松，并讨论在接下来的一周中可以在什么时间、什么地点练习放松。通过指导、示范、角色扮演、反馈等方式教授来访者掌握有效的社交技能和沟通技巧。其中，社交技能包括问候、积极倾听、保持眼神接触等，沟通技巧包括非言语成分（如面部表情、身体动作、情感表达等）和言语成分（如提出合理要求或拒绝他人的不合理要求等）。布置家庭作业：尝试自己完成放松练习并记录感受。

第7次咨询：培养问题解决技能

介绍应对焦虑的问题解决策略，引导来访者认识到“态度和行为可以有所帮助”，了解问题解决的四个步骤（明确问题是什么，探索解决问题的方案，评估解决方案，选择最优方案）。与来访者共同讨论诱发不同等级社交焦虑的情境并进行分类，为每一个特定情境写一个应对计划（如表4）。进行想象暴露练习，让来访者在具体的、无压力的想象情境中练习解决问题，然后慢慢地通过想象暴露来体验不同等级的焦虑情境和应对步骤，并通过使用道具或增加细节让想象的情境尽可能真实一些。每次想象暴露前让来访者在情绪温度计上打分，在想象暴露过程中每分钟都再打一次分。

第8～11次咨询：进行现场暴露练习

通过角色扮演，引导来访者在咨询室中进行现场暴露练习，主要目标是协助来访者在低、中、高三个等级的焦虑诱发情境中不断接近，而不是回避，直到感到焦虑的程度是可以接受的。在进行现场暴露的角色扮演前，使用情绪温度计为来访者打分，之后在现场暴露的过程中，每隔特定的时间间隔（每一分钟或两分钟）都要进行评分。每一次咨询完成后，布置家庭作业，鼓励来访者在咨询室外进行现场暴露练习，并记录自己的情绪、应对方式和行为。

第12次咨询：最后的练习及结束治疗

回顾和讨论来访者在暴露任务中的表现，肯定其努力、进步和成就，如果来访者愿意，可以邀请父母共同回顾孩子在治疗中的收获。鼓励来访者将咨询过程中对某个问题情境的认知改变内容和行为改变任务应用到实际生活中，在遇到相同问题情境时使用新的认知内容和行为反应。和来访者共同讨论未来在应付焦虑方面可能遇到的困难以及可以怎么解决，帮助来访者认识到只要坚持练习就会有所改善。结束咨询并处理好分离。

七、咨询效果评估

1. 来访者自述

以前和老师和同学沟通时候都会感到緊张和焦虑，在咨询中回顾了自己的成长和生活经历，发现自身存在的不正确观念对自己的社交造成了不良影响，在咨询师的引导下学会了运用自我对话挑战克服不合理的观念和想法，掌握了放松的一些方法，能够应对和处理社交过程中感受到的不好的情绪。最重要的是学会了一些社交的小技巧，以前说话总是不敢看别人，现在发现和别人说话的时候目光交流也是很重要的。尝试了多次想象练习和现场练习，能够正常地进行沟通交流，也能很好地完成宿舍长的任务。虽然和老师交流还是会感觉到有点紧张，但没有以前那么严重了。

2. 咨询师观察

来访者第一次走进咨询室时，一直低着头，全程没有与咨询师产生目光接触。在引导来访者觉察和评估核心信念并运用自我对话后，在咨询过程中来访者开始会和咨询师有目光接触并能够主动做出反应。在咨询后期也能积极配合，较好地完成想象暴露和现场暴露的练习。结合角色扮演过程和一个月后的跟踪记录，咨询师发现来访者能够正常地与人进行交流，自我认知和社交技能有所提高。

使用百分数标尺法评估来访者的认知和情绪，咨询结束后，来访者旧信念（我不能胜任、紧张和焦虑是不好的）下降到30%以下，新信念（我可以做到、紧张和焦虑是社交过程中的正常情绪）提高到90%以上，并在咨询后一个月维持在这一水平，消极情绪下降到20%以下，符合认知行为治疗对于认知和情绪改变最终目标的要求（莱德利，马克思等，2012），因此评估此次心理咨询取得了良好的效果。

八、咨询总结

社交焦虑是困扰青少年的常见消极情绪之一，非病理性的焦虑情绪可以通过心理咨询缓解。认知行为疗法通过行为和认知治疗结合来改变个体不合理认知和非适应性行为。在这个过程中，需要咨询师对来访者无条件的关注、理解和尊重。在安全、被接纳的人际氛围中，才能有效地帮助来访者发现和觉察自动思维，在评估的基础上运用一些方法来矫正核心信念。通过认知改变和放松训练，帮助来访者处理自己的焦虑情绪。通过角色扮演、想象暴露练习等，引导来访者掌握社交技能和沟通技巧。结合咨询前后的认知与情绪评估结果，评估本次咨询取得了良好的效果，来访者的自我认知和社交技能得到了一定的提升。

在获得来访者及其监护人知情同意并签订案主授权书的前提下，抹去其个人隐私信息、进行适当处理后发布。

◇责任编辑 苟有恒◇