体外冲击波联合肩胛上神经阻滞治疗偏瘫后肩痛的疗效观察*

樊 琼，刘 华，徐冬梅，傅继凡，钟 波

1.江西省新余市人民医院康复医学科，江西 新余 338000；2.江西省新余市人民医院神经外科，江西 新余 338000

偏瘫肩痛（HSP）是偏瘫患者在康复过程中的一种常见并发症，多于脑卒中后的1～3个月内出现，主要表现为偏瘫侧的肩关节疼痛及活动受限，静止时疼痛明显，活动后疼痛加重［1-2］。这不仅严重影响了偏瘫患者的肩关节活动及上肢功能，还降低了日常生活活动能力，而且有些患者会因疼痛畏惧康复治疗，情绪抑郁，影响睡眠。本研究旨在观察使用体外冲击波（ESWT）联合肩胛上神经阻滞对HSP的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年12 月江西省新余市人民医院收治的50 例脑卒中HSP 患者作为研究对象。采用随机数表法分为对照组和观察组，每组各25 例。对照组男17例，女8 例；平均年龄（62.32±7.75） 岁；平均病程（93.60±8.64）d；脑梗死16 例，脑出血9 例。观察组男14例，女11 例；平均年龄（63.84±9.86） 岁；平均病程（95.36±8.93）d；脑梗死17 例，脑出血8 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会批准通过。

入选标准：（1）符合全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中的诊断标准［3］，并行头颅CT 或MRI 确诊为首次发生脑出血或脑梗死；（2）有偏瘫侧肩关节疼痛，且视觉模拟评分法（VAS）≥3 分；（3）病程在脑卒中后2 周～12 个月以内。排除标准：（1）严重心肺疾病、肿瘤、结核、凝血功能障碍及血栓、孕妇等；（2）严重认知障碍；（3）肩关节疼痛非偏瘫所致（如骨折）；（4）体内安装起搏器或体内有金属异物；（5）对盐酸利多卡因和复方倍他米松过敏；（6）拒绝或不能配合本研究。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规康复治疗，包括肩带外固定、药物、电刺激、针灸、运动疗法等。对照组在上述常规康复治疗的基础上，另外给予ESWT。具体操作如下：患者取坐位或健侧卧位，以肩部压痛点为中心，对痛点不明显者，以肱二头肌和冈上肌肌腱为中心治疗，在治疗处涂抹耦合剂，操作时注意治疗探头与压痛点需垂直。根据患者的耐受情况选择合适的治疗强度（1.5～2.5 bar）和冲击次数，每隔1 周治疗1 次，连续4 次为一个疗程。ESWT 过程中须密切关注患者的反应，若出现疼痛加重或不耐受等情况，需降低治疗强度或停止治疗，对治疗部位重新评估后再行后续治疗。观察组：在常规康复的基础上，给予ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗（通常在行冲击波治疗后第2 d，再行肩胛上神经阻滞）。神经阻滞的具体操作如下：（1）配药：2%盐酸利多卡因注射液4 mL（规格5 mL：0.1 g） ＋复方倍他米松1 mL＋VitB1 注射液2 mL（100 mg）＋VitB12 注射液2 mL（0.5 mg）＋生理盐水11 mL，共20 mL 混合液。（2）患者取坐位或健侧卧位，沿冈上缘从肩胛骨内缘到肩峰作一平线，从该平线中点作一垂直于脊柱的竖线，以两条线外上方角的平分线上约1.5～3 cm 处作为穿刺点，缓慢进针，直达喙突触到骨质，再探寻到肩胛切迹，回抽无血后，注入混合液5 mL。此外，可联合痛点注射，按压患者肩部，觉疼痛明显处为痛点（2～3 个），每个痛点注射混合液2～3 mL。上述治疗过程注意需遵守无菌操作的原则，每周治疗1次，4次为1个疗程。

1.3 观察指标

（1）疼痛评估。采用VAS来评估患者肩痛程度。使用一条长10 cm 的评分尺，两端分别为“0”分端（表示无痛）和“10”分端（表示难以忍受的最剧烈的疼痛），中间按厘米画上格。让患者背对有刻度的一面，在该评分尺上标出代表自己疼痛感受的位置。评估者在有刻度的一面，根据患者标注的位置记录疼痛程度。（2）肩关节被动活动度（PROM）评估。采用量角器测定患者偏瘫侧的肩关节被动活动时前屈的角度。（3）上肢运动功能评估。采用Fugl-Meyer 运动功能评估量表（FMA）中的上肢部分（总分66分），评估患者上肢的运动功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分情况

与治疗前比，治疗后两组患者VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分情况（x±s） 分

2.2 两组患者治疗前后PROM情况

与治疗前比，治疗后两组患者PROM 明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者PROM 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后PROM情况（x±s） °

2.3 两组患者治疗前后FMA评分情况

与治疗前比，治疗后两组患者FMA评分明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者FMA 评分高于对照组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA评分情况（x±s） 分

3 讨论

HSP 的病因复杂多样，可大致分为：（1）肌肉软组织因素（如肩关节半脱位、肩袖损伤、粘连性关节囊炎、肌肉无力等）；（2）运动控制因素，肌张力的增高和降低；（3）神经因素，外周神经的损伤、复合性区域疼痛综合征和中枢敏化；（4）心理因素等。HSP 发病率高，临床常见的康复治疗包括肩带外固定、镇痛药物（如非甾体消炎药、盐酸曲马多缓释片、普瑞巴林等）、降肌张力药物（如盐酸乙哌立松、巴氯芬等)、电刺激、针灸、运动疗法、传统中医药、心理疗法等［4-5］。治疗方法虽然很多，但临床中仍有很多HSP 患者疗效不佳，给患者带来极大痛苦，影响康复效果。因此，研究者需积极探寻更加有效的方法来治疗HSP，以减轻患者的疼痛，提高康复治疗效果。

ESWT 是一种通过振动、高速运动产生的高能量波，穿透力强，对骨关节等慢性疼痛有很好的治疗效果，现已广泛运用于肌骨疾病的临床治疗［6］。有研究［7-9］显示，使用ESWT 对脑卒中后HSP 能取得显著的治疗效果。其原因可能为ESWT 具有抗炎镇痛、改善局部微循环、缓解肌肉痉挛等作用有关［10］。本研究中对照组患者使用ESWT 后肩痛程度、肩关节被动活动度及上肢运动功能均较治疗前明显改善，说明ESWT 对HSP 的治疗效果确切。此外，ESWT 具有无创、安全、精准、高效、治疗时间短、费用低等优点，患者医从性好，易于接受。

肩胛上神经是一种混合神经，分布于冈上肌、冈下肌和肩胛关节，临床上常使用肩胛上神经阻滞治疗各种肩关节疼痛（如肩关节炎、肩袖损伤、类风湿性关节炎、肩关节手术等），取得了良好的治疗效果［11］。有研究［12-13］表明，使用肩胛上神经阻滞治疗HSP 疗效确切。本研究结果显示，观察组患者在使用ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗后，脑卒中HSP患者VAS评分、PROM 及FMA 评分均较治疗前明显改善，且相比对照组单一使用ESWT 效果更显著，说明联合治疗能提高HSP 的治疗效果。分析其原因可能为，神经阻滞是将药物直接作用于疼痛区域的支配神经，治疗部位精准、药物浓度高，并且最大限度地减少对肢体功能的影响以及全身用药的不良反应；麻醉药物盐酸利多卡因可阻断感觉神经的传导通路，直接产生镇痛效应；复方倍他米松可以强效抗炎，清除致痛物质，阻滞疼痛反射，阻断了疼痛的恶性循环；VitB1 和VitB12 营养神经，维持神经的正常功能；疼痛缓解后，患者能更好的配合肩关节的功能锻炼，起到松解关节粘连、促进血液循环的作用，形成良性循环，进一步减轻疼痛感，增加关节的活动度，改善上肢的运动功能［14］。现代治疗疼痛提倡多模式镇痛，是通过各种不同的方法和机制联合镇痛，提高镇痛效果，减少副作用，这已成为近年来疼痛治疗的发展趋势。本研究也显示在常规康复治疗的基础上，使用ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗脑卒中HSP 的效果更显著。本研究不足之处在于肩胛上神经阻滞虽然镇痛效果立竿见影，但该操作主要依赖医生的手感和治疗经验，如操作有误，可能有气胸、出血、神经损伤等风险。现临床上多采用超声引导下行肩胛上神经阻滞，具有无辐射、更安全、更精准、并发症少、价格相对低廉等优势。

综上所述，对于脑卒中后HSP 的治疗，在常规康复治疗的基础上，使用ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗这种多模式镇痛的方法，能明显缓解肩痛、改善肩关节活动度、提高偏瘫侧上肢的运动功能。