调整三级中医医院等级评审院感管理标准提升应对公共卫生事件院感防控能力的探析*

朱慧娟，张新社，李海军，范少希，王淑薇，赵宝玉

河北省中医院，河北 石家庄 050000

自2013 年第二轮医院等级评审工作开始，国家中医药管理局印发三级中医医院评审标准有关文件。2017 年，第三轮中医医院等级医院评审工作开始，国家中医药管理局印发了《三级中医医院评审标准（2017年版）》，该标准附件2《三级中医医院分等标准以及评审核心指标（2017 年版）》中要求三级甲等中医医院应满足医院感染管理部分得分≥21 分，并将“制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进”设定为综合服务功能部分的核心指标［1］。此标准对三级中医医院完善医院感染管理体系、建设医院感染监测信息化建设、提高医院感染管理水平等方面均起到重要作用。

近年来，多所医疗机构发生医院感染事件，期中不乏中医医疗机构，事件暴露出中医医院在日常管理中对医院感染管理方面重视不够、医院感染管理人员数量配备不足、专业结构欠合理、防控能力有待加强、医院医务人员在工作中落实预防医院感染防控措施不到位等问题。

2021年10月21日，医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020 年版）实施细则》［2］的通知。该版细则在2011 年版三级医院评审标准的基础上，增加了传染病防控的相关要求。2020 年11 月，国家中医药管理局办公室印发了《国家中医应急医疗队伍和疫病防治及紧急医学救援基地建设方案》。

三级中医医院将进一步发挥中医药在新发突发传染病防治和公共卫生事件应急处置中的作用。医院感染预防与控制是医院在依法开展诊疗执业活动、提供医疗服务中必须开展的工作，是医院的基本职责［3］，更是医院在应对公共卫生事件中发挥哨卡作用、提高救治能力和保证患者和医务人员安全的基础。对照《三级医院评审标准（2020 年版）实施细则》，结合应对公共卫生事件院感防控的需求，现行《三级中医医院评审标准（2017 年版）》中医院感染管理的部分标准有待调整和完善。

1 明确医院感染管理体系建设标准，夯实医院感染管理责任

现行《三级中医医院评审标准（2017 年版）》中未提及将医院感染管理组织纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标的要求，因此从医院层面顶层设计医院感染管理组织以及质控管理目标的这一指标未引起中医医院的足够重视。

另外，现行《三级中医医院评审标准（2017 年版）》实施细则中一处提到医院应当有医院感染管理组织，一处提到科室应开展医院感染管理工作，但未明确要求中医医疗机构应建立从医院到科室的三级管理体系，且在管理组织人员结构上仅要求感染管理部门负责人应达到高级职称，见表1。

表1 三级中医医院评审标准（部分）

现行考核标准中缺乏关于感染管理部门负责人的专业工作经验以及专职感控管理人员专业结构、职责落实和改进情况的考核指标。此标准在医院日常的医院感染管理体系建设以及确保感染管理部门工作能力中的指导作用有限，未完全发挥层层压实医院感染管理责任的促进作用。

医院感染管理是一门交叉学科，目前，我国没有医学院校开设院感专业，医院感染管理人员需要通过在长期的日常工作中学习并积累经验，从而达到专业能力的提高。院感工作特点是涉及广泛，几乎涉及医院的所有科室包括医疗、护理、医技、后勤等部门，工作内容复杂，所以需要医院感染管理人员掌握多学科专业知识，并在工作中不断更新学习内容。医院感染管理部门是有一定管理职能的业务科室，既要完成管理还要完成本身的业务工作，所以院感管理工作想做实做细，需要投入大量的人员，并给予充足的时间进行学习。如遇突发公共卫生事件医疗机构主要职能除医疗救治外，还要预防和控制病原体在医院内的交叉感染，医院感染管理部门的作用显得尤为重要，且其工作更具复杂性。医疗机构要确保应对突发公共卫生事件时院感防控的各项工作能顺利高效的开展，需要得力于医院感染管理部门人员的合理储备和日常业务能力的培养。

2021 年8 月，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组下发的《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》［4］中要求二级以上医疗机构应当充分考虑专职感控人员的专业结构，其人员构成包括医师、护士、药学、医技以及有卫生专业背景的管理人员等其他人员。医师占比≥30%，护士占比≤40%，其他人员占比≤30%。鼓励由具有高级专业技术职务任职资格，并专职从事5年以上院内感染防控工作的人员，担任医院感染管理部门主要负责人。通知中充分考虑到应对突发公共卫生事件防控的需要，对于院感人员数量配备要求，非定点医院原则上按照每150～200 张实际使用病床（含口腔综合治疗台）配备1名专职感控人员。

调整评价指标应考虑以评促建的原则，明确医院机构应当建立包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门和科室医院感染管理小组的医院感染管理三级体系。将各级管理组织之间的监督管理职责纳入医院整体考核指标，并将医院感染管理组织纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标的要求。为提高医院感染管理部门的日常管理水平，确保医院感染管理部门在医疗机构应对突发公共卫生事件中充分发挥防控作用，应依据《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》的要求对医院感染管理部门负责人的专业工作年限以及专职人员专业结构做出明确要求。对于院感人员数量的配标准备也应由原来的每200～250 张实际使用病床配备1 名院感专职人员调整为每150～200 张实际使用病床（含口腔综合治疗台）配备1名专职感控人员。

2 系统设置医院感染监测评价内容，加强对实现医院感染监测关口前移的指导作用

现行《三级中医医院评审标准（2017 年版）》中在“降低感染风险”“患者安全”以及改进诊疗流程等多个章节和条款均制定了关于医院感染监测的考核标准，从监测的不同目的和维度对感染监测做出要求。但从医院感染管理部门和临床科室实际工作出发，就显得内容分散、重复，对医疗机构在实际工作中系统的开展医院感染监测的指导作用有限，且在评审过程中增加了医疗机构和评审专家的工作量，见表2。

表2 三级中医医院评审标准（2017年版）（部分）

医院感染监测是医疗机构在日常医院感染管理中应当持续开展的一项工作，其目的不是为了达到某一个方面的评审标准，或是完成一个设定的目标值，而是通过医院感染监测尽早发现引起感染的危险因素，从而有效开展预防和控制措施，有效降低医院感染发病率。特别是在应对公共卫生事件中，医疗机构既要做好防控又要满足广大患者的诊疗需求，那么安全的诊疗环境是实现两手都硬的前提，规范而敏锐的医院感染监测是保证患者安全的工具和抓手。医院感染综合性监测、目标性监测、重点部门和高危因素等开展的监测，其每一个环节都是系统的并且相互结合的，迎检中资料和现场的展示也不会是独立的。调整此条款评价指标应充分考虑医院感染监测的实际意义和工作的系统性，应当对从评估医院感染风险因素开始，到制定监测计划、组织实施、汇总和分析结果，直到持续改进的全过程系统设置考核指标，方便专家在考核中，可以系统地、连贯地看到医院实际开展医院感染监测工作的情况和成果。

2020 年，河南省中医药系统院感专业质量管理与控制中心对部分中医医院感染管理工作进行评估，评估结果显示各医院均开展了临床科室医院感染目标性监测工作，但利用信息系统进行监测的比例并不高，部分医院临床科室的监测数据仍由人工进行统计记录，存在增加临床医务人员工作量、统计数据不够客观全面等问题。为保证临床科室医院感染监测数据客观、准确、真实、高效，能通过监测真实反映其感染状况，对临床感染管理工作起到预警和引导作用，提议评审标准应该对医疗机构信息系统在临床科室医院感染监测中的应用情况进行考评，以确保医疗机构做到医院感染监测关口前移，在预防和控制医院感染中发挥作用。

3 提高职业防护考评标准，确保医务人员安全

现行《三级中医医院评审标准（2017 年版）》第二部分第三章医疗质量中“感染性疾病管理”的考核标准中提及应当依据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。因此，评审指标是归类在感染性疾病管理考评条款中，评审专家实地考查中也多数是对感染性疾病科防护用品的配备、医务人员的防护情况进行考查。

从医疗机构应对公共卫生事件院感防控的角度看，除感染性疾病科是职业防护重点科室以外，还有很多科室例如预检分诊、急诊科、口腔科、内镜科、眼科、耳鼻喉科、呼吸科、手术室等都是医务人员职业暴露风险较高的科室。另外，传染性医废处置人员的防护，同样是在应对突发公共卫生事件院感防控期间应当重点关注的。结合中医医院的实际情况看，四诊是中医诊断疾病的重要方法，其中望诊是中医师辨证论治的重要依据，各门诊临床科室几乎都有涉及，望诊需要患者摘除口罩望其舌象。而呼吸道传染病的主要传播是途径经呼吸道飞沫传播［5］，那么医生在望诊过程中无疑增加了感染的风险，需要医务人员做好防护。

所以，在实际工作中，医疗机构的所有工作人员均应依据收治病种和实施的医疗操作采取适当的防护。建议将职业防护从感染性疾病管理部分归入到医院感染管理部分，作为一项主要的评价指标进行考评，达到引起医疗机构内各科室的普遍重视，促进全面落实的作用。考虑到专家考核的可操作性，评分细则可以给出实际考核的科室和人员范围要求。

4 依据相关规范的修订完善调整医院感染管理评价指标，适应医院发展需要

近几年随着医疗发展的需求，医院感染管理相关的规范、行标不断更新，为进一步提升医疗机构院感管理能力的需要，国家卫生健康委等部门陆续下发了多项规范和指南，现行《三级中医医院评审标准（2017 年版）》中依据的部分规范、行标已经由新的版本代替。例如《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019［5］代替了《医务人员手卫生规范》WS/T313-2009，并对原规范中的定义、洗手设施设备的设置、洗手方法、手卫生用品要求等内容均进行的修改和细化；增加了重症监护病房、检验科、内镜中心（室）、治疗室等手卫生设施的要求；增加了医务人员手卫生依从性的监测要求和监测方法；修改了对手消毒剂开启后有效期的执行要求等。再如，2004 年卫生部《二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》和2005 年卫生部《医疗机构传染病预检分诊管理办法》中规定感染性疾病科设置的位置应当相对独立。2020 年国家卫生健康委办公厅印发的《关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》及2021 年国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（医疗救治组）印发的《发热门诊设置管理规范》［6］中均规定二级及以上综合医院发热门诊应为独立建筑或要设置在医院独立区域，并对发热门诊的管理、设备、人员配备等方面均提出了新的要求。

调整现行的《三甲中医医院评审标准（2017 年版）》中的评审指标建议结合2017 年以来下发的规范、行业标准等进行调整和完善，评审细则中是否可以对适用标准的版本进行标注，以指导医疗机构参照执行。另外评审专家应当对新的规范、行业标准中的内容熟悉掌握，并依此在评审过程中对于医疗机构医院感染管理工作中的实际贯彻和落实情况进行考评，以真正达到以评促建、以评促改的目的，满足现代化中医医院发展和应对公共卫生事件院感防控的需求。

5 依据医疗废物管理的责任归属调整相关评价指标，强化医疗废物规范管理

随着我国对生态环境越来越重视，医疗机构所产生的医疗废物和污水可能造成传染病传播风险也引起广泛关注，特别是个别医疗机构在应对公共卫生事件中存在因医疗废物管理不善造成传染病传播的风险，需要医疗机构在医疗废物和污水的日常处理操作和监管中高度重视并不断改进。

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》中在“医院感染管理与持续改进”和“后勤保障管理”两部分考核中要求医疗机构要按照有关的法律法规建立医院医疗废物、 废液管理管理责任制，健全管理组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。要求对医疗废物处置的全过程进行考核，包括医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、 登记造册和操作人员职业防护等，考核方法侧重于现场考核。

现行的《三甲中医医院评审标准（2017 年版）》中，在第三章医疗质量第四节其他科室质量管理中的“重症医学科管理”和“感染性疾病管理”两部分中分别有对医疗废物管理的考核标准。考核内容包括有医疗废物管理相关的规定和措施，并按照《医疗废物管理条例》的要求规范处理医疗废物。“感染性疾病管理”的考核细则中要求有污水系统监测记录和提供环保部定期出具的污水监测报告。

医疗机构在医疗废物和污水的管理中，属于多职能部门协同合作管理、各临床医技科室执行完成的一项工作。后勤部门作为主要责任部门，医院感染管理部门作为主要的监督和指导部门。医疗废物和污水的管理十分重要，重症医学科和感染性疾病科虽然是防控重点科室，但是在应对公共卫生事件中，产生高度危险废物的科室不单单是以上科室，需重点关注的科室应当相应增加。

在对医疗废物和污水处置专项督查过程中发现，医疗机构主要管理部门的管理思路、标准制定的细化程度、监管方法和奖惩力度决定了整体管理结果的好坏，只对个别科室进行督查，其情况往往不足以反映医院在此方面的整体管理情况。

通过与三级综合医院评审标准的对比并结合实际需要建议，第一，将三级中医医院评审标准对医废和污水管理的考核规整到“医院感染管理”部分，作为单一条款进行考核，强调医院感染管理部门对医废和污水管理过程中的监督、指导和培训的职能。第二，评审标准要增加对“后勤管理”的考核章节，后勤管理部门作为医废和污水管理的主要责任部门，应对其设立相应的考核指标。扩大现场考核科室的范围，考核方法侧重于实地考察，考核点应当覆盖处置全过程，内容要明确和细化。通过评审标准的调整明确主体责任和协同机制，促使医疗机构对医废和污水的管理进一步规范、科学，杜绝因医疗废物和污水处置不当引起传染病的传播。