李灿东教授论五辨思维在中医诊治咳嗽中的运用

葛红杰，余承润，翁 慧，2*

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学李灿东全国名中医工作室，福建 福州 350122）

咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的疾病［1］，既可以作为一种独立的疾病，又是多种疾病的一个症状，在临床常见、多发。西医临床上主要通过消炎、止咳、解痉等方法对症治疗［2］，但易迁延不愈，或反复发作，严重影响患者的生活质量和健康水平，对其身心都造成较大影响。中医治疗咳嗽在缩短疾病病程、缓解患者症状方面有着独特的优势［3］。李灿东教授系福建中医药大学首届名中医，享有“国务院政府特殊津贴”，被授予国家“有突出贡献中青年专家”荣誉称号，入选“国家级百千万人才工程”［4］。李灿东教授临证多年，治疗咳嗽颇有成效，笔者现将李师运用“五辨”思维诊治咳嗽体会总结如下，以期对现代中医运用中医药临证咳嗽有所启发。

1 “五辨”思维

由于咳嗽多发、普遍，往往为后世医家所研究颇多，但治疗咳嗽的方药层出不穷，咳嗽久治不愈会影响患者的生活水平和质量，医学界甚至有“名医不治嗽，治嗽名声臭”的说法，可见其复杂难治。李师临证多年，主张运用“五辨”思维诊治咳嗽。“五辨”思维即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机，是李师立足于中医整体观念，并结合自身多年的临床与教学经验，在全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》中正式提出，体现中医整体观念，建立和强化正确的中医思维方法［5］。

1.1 辨症 症，指表现于外的各种表征［6］，为医者临床所收集到的首要资料，对辨证也至关重要。“三观”并重，四诊合参，如此辨症才具有可靠性。① 症的有无：对于咳嗽的患者，其最突出的症状即咳嗽。对于医者而言，咳嗽的有无并不难判断。但咳嗽往往发病不单一，常伴有其他兼症，如有痰或无痰。中医学认为痰分有形和无形。“一切气急喘嗽，咯痰吐涎”［7］，即有形之痰，痰上扰肺，肺失宣降，肺气上逆则发为咳嗽。对于无形之痰则“不嗽不哕”［7］。中医学认为，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，现在常将两者并称。可见对于咳嗽而言，痰对咳嗽的辨症尤为关键，且对临床指导用药有深远意义：痰黄者，加胆南星以清热化痰；痰多者，加枳实、竹茹以增强化痰功效；咳嗽重用百部、川贝、五味子，轻者用紫菀、款冬花。② 症的轻重：咳嗽的轻重与痰关系密切。对于有形之痰，要注意其颜色、质地、量，如痰色白，往往兼有寒；痰色黄，则说明体内有热，质地若痰质粘稠，则表明体有郁热，若清稀，则说明有寒。若无痰，往往提示津伤内热。且随着现代科学技术的发展，利用影像学检查技术以确认有无实质性的病变。③ 症的真假与偏全：痰对于咳嗽的诊断至关重要，但有时却不能只关注于痰，而要结合患者整体情况，四诊合参，否则易误诊，延误病情，影响预后。如若只知晓痰色白，而忽略其质地，而病人述口干，渴欲饮，脉浮数，则看似为寒实则为热症。若因误判而用之辛温，则病不减反重矣。

1.2 辨证 证，是疾病发生、发展过程中阶段性的病理表现，辨证是对疾病特定阶段病理状态的识别和判断［8］。辨证的核心是要运用整体思维对证的轻重、缓急、兼杂、演变、真假、阴阳、结合“三观”进行辨别。① 证的轻重：《内经》对咳嗽的证型就已作了详尽的归纳。咳嗽主要因外感或内伤所致，外感六淫诸如风寒束肺证、风热犯肺证、暑热犯肺证、湿邪滞肺证。内伤所致咳嗽多为脏腑功能失调所致，诸如“肝咳”“脾咳”等。而这些对于证的轻重判断，也有利于指导临床遣方用药：如痰湿重用陈皮、半夏，轻则单用陈皮。② 证的缓急、兼杂：证与证之间也有缓急之分，若本有内伤咳嗽，而有外感邪气，则应先当解表，后治内伤。正如《素问·四气调神大论》中所言：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。”外感六淫也可相互结合，组成如温燥袭肺证、凉燥伤肺证。外感六淫可独自犯肺，也可与痰相结，形成如寒痰、燥痰、痰湿、风痰等而致咳嗽。另外“内外合邪”也可致咳嗽。③ 证的演变：咳嗽发病亦有演变，应动态观察辨证。患者就诊时的证，与其接受治疗干预所表现的证，往往有所变化，临床上应注意动态观察，治在当下，以及前瞻性干预后续病情发展。④ 证的主次：证有主次之分。尤其在证有兼杂的情况下，分清主次对诊治具有战略意义。辨别主次，治疗则偏主，次者次之。对同样类型为痰热的患者，痰与热的主次即决定了方药中药物的主次。⑤ 证的真假：证有真假之别。因气郁而导致阳气不达于四末，呈“四逆”表现，易被误认为气虚且有里寒。亦或结实在中，却少气懒言，易认为其有虚，但实则为实证，此即“大实有羸状”。临证应结合“三观”四诊来考虑。⑥ 证的阴阳：阴阳是中医辨证最基础的导向。于咳嗽而言，阴阳辨证尤为重要。无论阴阳，都是相对而言的，且阴阳亦有虚实，临证时应仔细斟酌。⑦ 结合“三观”：临证上还应该结合“三观”考虑。宏观上即周围环境，如居处的温度、湿度等；中观则应关注人体本身问题，如痰；微观上，对于久咳不愈患者，李灿东教授常建议其做CT 检查有无肺部病变来结合诊断，如新型冠状病毒感染。李师强调应“三观”并重，将现代医学技术与中医药理论相结合进行辨证，提高辨证的准确性，不可拘泥于古，全盘否定，以免漏误，延误病情。

1.3 辨病 病是指疾病发生、发展的全过程，是疾病发展规律及特点的归纳与总结，辨病思维是从整体层面上对疾病的动态把握，分为辨病名、辨新久、辨部位等［9］。① 病有中西：西医认为咳嗽是一种保护性反射动作［10］，将咳嗽列为一种症状而不是疾病，多种疾病都可反应出咳嗽。中医则将咳嗽与症状相结合，咳嗽既是症状又是疾病。这也体现了“病证结合”的临床研究模式。② 病有因果：疾病的发生、发展与病因密切相关。笔者前文已经对此有所阐述，此不赘述。但需注意，果亦可为因，对后续疾病的发生发展产生影响。尤其对咳嗽来说，如久咳伤气，气伤亦致咳。③ 病有新久：咳嗽有新久之分，新病咳嗽往往发病时间短，致病因素单一，多为外感六淫所致，常用解表治疗。久病咳嗽往往入络，病邪由浅入深。且久病多正虚，易复感外邪致迁延难愈。《金匮要略》有云：“当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”表明治疗咳嗽时应“标本兼治”。④ 病有部位：咳嗽的病位主要在肺、肝、脾，其中肺逆、肝郁、脾虚常同时出现且相互影响。咳嗽为肺气上逆而作，而肝主疏泄，调理一身气机。肝性条达舒畅，肝气郁滞，肝脏生理功能受损，气运不畅、肺失肃降，气逆上冲则为咳。同时肝病及脾，影响脾脏运化转输津液的功能，从而致痰生。痰上于肺影响气机，亦可发生咳嗽。李师常考虑从气机入手，以疏肝理气、健脾化痰、宣肺止咳为治疗原则。

1.4 辨人 中医自古以来都强调天人合一、以人为本、因人制宜的思想。对咳嗽一病，无论男女老少皆可患之，但各有差异。除性别与年龄之外，不同个体之间还有体质、习惯及体型方面的差异。① 性别差异：男属阳女属阴，动生阳静生阴。咳嗽对于男女而言，性别导致咳嗽的情况可能并不明显。但从男女的总体来看，男性多阳，女性多阴。男子感咳，多因感受风、暑、热邪气，多表现为热、实证；而女子对寒、湿邪气较男子更加敏感。② 年龄差异：小儿“肺常不足”易感外邪而咳，且“肝强而肺弱”［11］，肝气犯肺则肺气上逆为咳，且肝气郁滞则肝愈强，肺为邪伤则肺愈弱［11］，如此循环往复，易致病久难愈。对于成人而言，咳嗽原因多种多样，如体虚外感，或就医不及时，甚或患病愈后所致的“后遗症”，亦或内伤所致。年老者则虚证为多，尤以气虚常见，无力抗邪外出，治疗不及时则病程往往缠绵。③ 体质差异：因受快节奏的生活方式和周围环境的影响，现代人肝气往往郁滞，而肝气久滞则易扰肺，肺气上逆则发为咳嗽。故咳嗽患者最基础的体质特点就是气机不畅，主要为肝气不畅、肺气上逆。④ 习惯差异：生活习惯对于咳嗽的辨证也尤为关键。如患者对于饮水的有无冷热倾向。以及患者平素对于饮食倾向，包括温冷、清淡或肥厚，甚或不节。⑤ 体型差异：瘦人多火，表明瘦人体内阳气偏亢而津液较少，则咳嗽可常出现干咳或咳痰较少而黏。肥人多湿，则说明肥人体内痰湿较多而阳气较弱，则咳嗽常出现痰多的症状。临床上遇到诸如此类患者，需要综合具体情况考虑。

1.5 辨机 凡欲治病，先察病源，先候病机。辨机是临床诊治过程中至关重要的一环，体现了医者对整体病机的把握程度，对遣方用药具有前瞻性的指导作用。① 病证之机：李师临证多年，认为咳嗽的病机可凝练为以下2 个方面，第一，痰。赵献可《医贯》就提出“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳”。咳嗽的产生与痰密切相关。痰起源于津液，津液是人体正常水液的总称，津液运化正常有赖于多脏器的协同配合，包括脾的转输、肺的宣素、肝的调达等［12］。李中梓在《医宗必读·痰饮》所言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”可见痰的生成与脾、肺密切相关。脾失键运，则生痰，上入于肺，则发咳嗽。肝主调达，肝气郁滞则影响脾的运化转输，则痰生，肺气上逆，发为咳嗽。第二，气。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”李师临证治疗咳嗽发现，现代人咳嗽的主要体质特点为气机不畅，且主要在肝与肺气不畅。“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁滞也可影响脾的转输运化，生痰而致咳嗽。可见气机的舒畅与咳嗽的形成也密不可分，气机升降失常，致肺气上逆，而肝主疏泄，掌理一身气机。气可分为体内之气和体外之气［13］。前者主要为脏腑经络所统领，后者则表现为自然之气；即风、寒、暑、湿、燥、火，合称作“六气”。《景岳全书》中言：“咳嗽之要，一曰外感，一曰内伤。”对于外感，坊间有云：“所病不等，寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”［14］当气候变化异常，六气生发太过或不及，或非其时而又其气，或变化过于急骤时，就会成为致病因素，侵犯人体引发疾病［15］。此时的六气也被称作六淫，或外感六淫。肺主皮毛，司呼吸。肺卫为华盖，居上当降。外感六淫通过皮毛、肌腠、口鼻入侵人体，使气机不畅，而后影响肺的气机宣降，肺气上逆而咳嗽生，甚至反复发作，迁延不愈，降低患者的生活质量。仅用止咳方药，虽短时有效，但咳嗽易反复发作，迁延难愈，严重影响患者的日常生活和工作。李师治因痰而发之咳，不仅注重痰的特征，而且注重疏肝理气，即治痰先治气［16］。肝为刚脏，体阴用阳，全赖阴血以滋养，肝主升发，肺主肃降，是其正常生理功能，而肝又为五脏六腑之贼，倘若升降失调，气机违合，气血流通受其阻滞，津液输布受到干扰，咳证由是而起，为治之道在于气机调和，则百脉流畅［17］。李师临证常疏肝理气以治本，化痰止咳以治标。② 动态先机：人体是一个动态的整体，医者应结合临证所得，把握动态先机，对于疾病进行干预，从而对疾病的发展进程进行控制，此举有助于预后。

2 结 语

咳嗽为临床常见、多发的肺系疾病的主要症状之一。中医在治疗咳嗽方面有自己独到的认知。李师临床诊治咳嗽善用“五辨”思维，认为咳嗽患者总体体质特点为气机不畅，尤多见于肝气不畅，且咳嗽与肺、肝、脾三脏关系密切，其病机为“痰”与“气”。李师治疗咳嗽常以疏肝理气、健脾化痰、宣肺止咳为治疗原则，兼顾患者情志因素，同时注意随证加减，往往疗效颇佳。