青霉素联合依替米星治疗李斯特菌脑炎1例报道

贾耀朋

李斯特菌脑炎是由单核细胞增生李斯特菌(listeria monocytogenes,LM)引起的一种颅内感染性疾病。单核增生李斯特菌是一种通过摄入食物而使人感染的病原微生物,老人、儿童、孕产妇以及免疫功能低下者为易感染人群,感染后一般在3 d至2个月出现症状,免疫力高的健康人群临床症状表现较轻,类似感冒症状;免疫力较低的人可突然出现发热、头痛、恶心、呕吐等症状,并常常伴有脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、败血症等疾病。李斯特菌脑炎发病率低,但病死率较高。现将我院收治的1例李斯特菌脑炎病人的治疗情况报道如下。

1 病例资料

病人,男,70岁,离异,长期居住于哥哥家中。主因“头痛伴恶心、呕吐、意识模糊10余小时”于2021年3月20日12:45来我院诊治。病人于3月19日21:00左右诉头痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血,自行口服感冒药治疗后无效。家属诉3月20日晨病人叫不醒、不回答问题、不言语,随急送来我院急诊科,当时测体温39.2 ℃,头颅螺旋CT(见图1)提示多发脑梗死,予以抗感染等对症治疗,以“意识障碍待诊”收入院。既往曾患高血压10多年,血压最高180/100 mmHg,平素口服降压药物治疗;患有2型糖尿病10多年,既往口服二甲双胍等降糖药物治疗;10余年前曾患脑梗死,治疗后好转,无后遗症。

图1 病人3月20日头颅螺旋CT结果

入院查体:体温39.2 ℃,脉搏102次/min,呼吸22次/min,血压202/110 mmHg。浅昏迷状态,压眶反射存在,左侧瞳孔圆形,直径2.0 mm,对光反射消失,右侧瞳孔圆形,直径2.0 mm,对光反射灵敏,双侧Babinski征(±),颈抵抗(+)。双肺呼吸音粗,未闻及明显湿性啰音,心率102次/min,律齐,腹软,无压痛,双下肢无浮肿。入院时辅助检查:头颅螺旋CT提示右侧小脑半球,双侧丘脑,双侧基底节区、额顶叶白质区多发梗死灶,详见图1。胸部螺旋CT提示慢性支气管炎伴肺气肿;主动脉壁钙化,双侧胸膜轻度局限性增厚。腹部螺旋CT提示脂肪肝。血细胞分析提示白细胞15.31×109/L,嗜中性粒细胞百分比88.1%。降钙素原0.24 ng/mL,C反应蛋白35.9 mg/L。肾功能、电解质、心肌酶未见异常。入院初步诊断:意识障碍原因待诊,颅内感染可能性大。3月20日14:56行腰椎穿刺术,颅内压力175 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。脑脊液常规:无色,微浊,蛋白定量2 880 mg/L,白细胞计数1 320×106/L,多个核细胞90%,单个核细胞10%,红细胞计数70×106/L;脑脊液生化:葡萄糖3.27 mmol/L,氯102.0 mmol/L。诊断为颅内感染,予以头孢曲松抗感染治疗;3月23日脑脊液细菌培养提示革兰阳性菌感染可能性较大,遂更换抗生素为注射用青霉素钠。3月24日脑脊液细菌培养结果提示产单核李斯特菌生长,予以注射用青霉素钠联合依替米星抗感染治疗。3月25日体温恢复正常,意识状态仍为浅昏迷状。然后于3月29日、4月12日、4月19日分别进行了3次腰椎穿刺术,脑脊液感染指标持续向好,具体结果详见表1。病人3月30日意识状态开始好转,呈嗜睡状,呼之可睁眼,可简单回答问题,部分问题回答正确,有时胡言乱语。4月6日意识清楚,可下地行走,无头痛、恶心、呕吐,言语基本流利,行为有时有幼稚表现,偶有胡言乱语现象。4月13日认知功能明显改善,能正确回答问题,无明显胡言乱语及幼稚表现。4月15日出现双下肢皮疹,皮肤科会诊考虑过敏可能性大,但考虑病人颅内感染治疗效果可靠,与家属充分沟通后,未更换抗生素,予以维生素C及氯雷他啶对症治疗。后皮疹逐渐消退。4月23日出现呼吸困难,胸片提示双肺野斑片影,左侧肋膈角变钝,呼吸科会诊考虑合并肺部感染,4月24日更换抗生素为哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗,停用青霉素及依替米星。病人拒绝再次腰椎穿刺检查。4月30日出院。出院时意识清楚,精神、食欲好,无发热、头痛、恶心、呕吐,可自行行走,无胡言乱语表现。半年后随访,病人无不适。

表1 病人住院期间腰椎穿刺结果

2 讨 论

单核细胞增生李斯特菌是革兰阳性菌,需氧和兼性厌氧,无芽孢。在整个李斯特菌属中,只有单核增生李斯特菌对人具有致病性。该菌一般存在于土壤、粪便、未杀菌的牛奶、污水等环境中,耐低温,生命力较强。

人类主要通过进食被污染的食品而感染单核细胞增生李斯特菌,感染人体后,可引起死胎、流产、胃肠炎、脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、败血症、肝脓肿[1]等疾病。李斯特菌具有高度嗜神经性[2],可出现突然发热、头痛、恶心呕吐、视物模糊、意识障碍、肢体抽搐以及精神症状等。既往文献报道李斯特菌脑炎病死率高达24%～62%[3]。然而该病人并无不洁饮食等诱因,可能由于病人有高血压、糖尿病史多年,体型瘦弱,且离异,长期独身,生活不规律,免疫力较低有关。老年男性,以头痛、呕吐起病,起病急,病情迅速达到高峰,出现意识不清,呼之不应。该病人住院当天就完成了腰椎穿刺术,脑脊液检查提示蛋白、细胞均明显增高,第一时间明确了疾病的性质是颅内感染,检验科第一时间电话报告了培养菌为革兰氏阳性菌,及时使用了青霉素抗感染治疗,为疾病的治疗以及后续能挽救病人的生命争取了时间。虽然治疗过程中出现了过敏反应及肺部感染等并发症,但经我院多个科室协助,最终治疗成功,挽救了病人的生命。急性单核细胞增生李斯特菌脑炎发病率不高,国内报道不多,目前尚无统一的诊断标准。目前临床主要诊断依据为:1)有颅内感染的临床表现;2)能证明颅内感染的化验结果;3)脑脊液中培养出李斯特菌。该病早期诊断比较困难,误诊率高,病死率高,临床工作中应提高认识,需反复送血和脑脊液标本进行细菌培养,增加其检验结果的阳性率。同时由于目前脑脊液及血液培养的阳性率较低,有条件的医院可以进行脑脊液二代测序检测以提高阳性检出率[4-5]。

李斯特菌脑炎的治疗主要是抗生素的选用,目前临床上多认为最有效的抗菌药物主要是注射用青霉素和氨苄西林,如果能联合使用氨基糖苷类抗生素,具有协同作用,效果可能更好,青霉素耐药者可以选用磺胺甲恶唑治疗[6-7]。在严重感染的情况下,可选用美罗培南、万古霉素等药物作为替代治疗方案[8]。疗程2～3周,免疫低下者,治疗疗程可延长至6周。病程中需注意定期进行脑脊液检查,指导抗生素使用。