去骨瓣减压术加血肿清除术治疗高血压脑出血临床观察

江颖浩

【摘要】  目的    探讨去骨瓣减压术加血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法    选取2020年10月—2022年2月期间在余干县人民医院接受治疗的72例高血压脑出血患者作为研究对象，按不同手术方式分组，其中36例患者接受单纯血肿清除术为Ⅰ组，36例患者接受去骨瓣减压术加血肿清除术为Ⅱ组，术后均随访3个月。比较分析2组患者治疗效果、手术相关情况、手术前后神经功能缺损情况、日常生活能力、预后情况及术后并发症发生情况。结果    Ⅱ组手术优良率91.67%高于Ⅰ组的72.22%（P<0.05）；Ⅱ组手术时间长于Ⅰ组，术后颅内压、住院时间均低于Ⅰ组（P<0.05）；Ⅱ组术后NIHSS评分低于Ⅰ组，BI指数评分高于Ⅰ组（P<0.05）；成功随访3个月，Ⅱ组预后不良率11.11%低于Ⅰ组的30.56%（P<0.05）；Ⅱ组术后并发症发生率8.33%低于Ⅰ组的27.78%（P<0.05）。结论    高血压脑出血患者采用去骨瓣减压术加血肿清除术治疗效果确切，不仅能稳定患者颅内压，促使其神经功能恢复，还能降低术后并发症的发生风险，改善患者预后，进一步提升其日常生活能力。

【关键词】  高血压脑出血； 去骨瓣减压术； 血肿清除术； 神经功能

中图分类号：R734.34        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）29-0078-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.026

高血压脑出血属于脑血管性疾病的一种，多发于中老年群体，病变期间患者多会出现语言功能障碍或头痛等症状，若治疗不及时极易引发感染、心律失常等并发症，不仅会影响到患者的神经功能和自理能力，还会加大死亡风险[1]。目前临床主要采用血肿清除术治疗该病，可帮助患者有效清除血肿，但该术式对人体造成的伤害较大，加上患者本身合并多种基础疾病，术后可能出现颅内压增高的状况，不利于其预后恢复，总体疗效受限[2]。近年来我国医疗技术不断发展及进步，去骨瓣减压术也逐渐走向临床，该疗法在清除血肿、抑制颅内压升高及改善神经功能等方面具有显著效果[3]。有研究指出[4]，以上2种手术联合应用可提升血肿清除效果，减轻神经损伤程度。鉴于此，本研究对选取的72例高血压脑出血患者分别展开单纯血肿清除术治疗、去骨瓣减压术加血肿清除术治疗，对其临床效用价值进行分析，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择江西余干县人民医院于2020年10月—2022年2月期间收治的72例高血压脑出血患者为研究对象，按手术方式的不同进行分组（Ⅰ组、Ⅱ组），2组患者均为36例。Ⅰ组男性20例，女性16例；年龄40～70岁，平均年龄（55.45±4.26）岁；出血部位，基底节出血20例、枕部出血10例、顶枕部出血5例、颞顶部出血1例；血肿量60～120 mL，平均（83.15±5.13） mL。Ⅱ组男性21例，女性15例；年龄42～70岁，平均年龄（55.64±4.12）岁；出血部位，基底节出血21例、枕部出血8例、顶枕部出血5例、颞顶部出血2例；血肿量58～120 mL，平均（83.69±5.22） mL。2组患者各项一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比价值高。本次研究已获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南》[5]相关诊断标准；经颅脑CT检查确诊为高血压脑出血；格拉斯哥昏迷指数评分（Glasgow coma scale，GCS）≥5分；出血量大于50 mL；自愿參与且已签署知情同意书。排除标准：患有脑部肿瘤者；合并代谢性疾病者；凝血功能障碍者；合并心血管疾病者；交流障碍者。

1.2    方法    Ⅰ组开展血肿清除术治疗。让患者采取仰卧位，全麻后于额顶做弧形切口，逐层切开皮肤后游离骨瓣，常规咬除蝶骨嵴及部分颞鳞，并将额叶和颞叶分开，使岛叶充分暴露，避开血管区域采用脑穿刺针穿刺0.8 cm左右，直至血肿腔流出陈旧性血液，之后将岛叶切开，利用吸引器将血肿腔中的血肿物吸除干净，随后采用0.9%氯化钠注射液反复冲洗至有新鲜血液，放置引流管后缝合即可。Ⅱ组在Ⅰ组的基础上联合去骨瓣减压术。体位、麻醉与Ⅰ组一致，入路位置选择翼行点，入路时需加强对侧裂内血管的保护，对深部出血点、血肿壁进行电凝，同时对渗血位置进行压迫止血。于额颞对骨瓣进行减压，咬除碟骨脊部分后切开脑硬膜，随后借助显微镜清除颞中至岛叶的血肿，清除血肿后将患者血压维持在144/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，确保无出血即可留置19号导管，将引流管置于硬膜外后摘除骨瓣即可。2组患者术后均给予常规抗感染治疗，密切监护病情，并维持患者呼吸道通畅，同时加强营养支持。

1.3    观察指标    （1）治疗效果评价。患者临床症状基本消除，美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes health stroke scale，NIHSS）[6]评分下降程度大于90%为优；患者临床症状改善明显，NIHSS评分下降程度50%～90%为良；患者临床症状未改善或加重，NIHSS评分下降程度<50%为差。手术优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）手术情况。记录患者手术时间、术中出血量、住院时间，并在术后3 d用无创颅内压监测仪对患者颅内压进行监测。（3）神经损伤程度。于术前及术后7 d用NIHSS评分评定，包含指令配合度、意识状态、语言以及面瘫等12项评测维度，总分值为42分，得分越高则表明患者神经功能损伤越严重[5]。（4）日常生活能力。于术前及术后14 d根据改良Barthel指数（Barthel index，BI）评估，包含吃饭、修饰与活动等10项维度，采用Liker 5级评分法计分，总分100分，得分越高说明患者的生活自理能力越好。（5）预后情况。随访患者术后3个月，用格拉斯哥预后评分（Glasgow ending score，GOS）评价患者预后情况，包括5个等级。其中1级表示死亡；2级表示植物状态；3级表示重度残疾；4级表示轻度残疾，基本能独立生活；5级表示恢复良好，能正常生活。以1～3级为预后不良。（6）记录患者术后感染、脑水肿、脑疝等并发症发生情况。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    治疗效果评价    Ⅱ组手术优良率较Ⅰ组明显更高（P<0.05），见表1。

2.2    手术情况    Ⅱ组手术时间较Ⅰ组明显更长，住院时间较Ⅰ组明显更短，术后颅内压水平较Ⅰ组明显更低（P<0.05）；2组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    手术前后神经功能缺损情况、日常生活能力变化    术前2组患者NIHSS评分及BI指数评分比较差异无统计学意义；术后较术前比较均有明显变化，且Ⅱ组较Ⅰ组NIHSS评分明显更低、BI指数评分明显更高（P<0.05），见表3。

2.4    预后情况    Ⅱ组预后不良率较Ⅰ组明显更低（P<0.05），见表4。

2.5    术后并发症发生情况    Ⅰ组术后发生5例感染、3例脑水肿、2例脑疝，并发症总发生率27.78%；Ⅱ组术后发生2例感染、1例脑水肿，并发症总发生率8.33%；Ⅱ组较Ⅰ组术后并发症发生率明显更低（χ2=4.599，P=0.032）。

3    讨论

高血压脑出血作为临床常见的脑血管疾病，当前还未完全明确其具体的发病机制。据研究统计显示，该病诱因有剧烈活动、情绪激动及酗酒等，中老年人群为主要发病群体，且男性显著多于女性[7]。既往临床主要采用血肿清除术治疗该病，该术式能够帮助患者解决血肿占位的情况，从而减轻脑组织的继发性损害，治疗效果十分显著，但该术式较难维持患者的血压水平，术后极有可能继发脑组织水肿，严重者还会出现脑疝，预后欠佳[8]。随着对高血压脑出血研究的不断深入，临床认为在血肿清除术的基础上联合开展其他术式维持颅内压，可在保障患者临床治疗效果的同时提高治疗的安全性，从而改善患者的预后。

近几年，去骨瓣减压术在脑血管疾病治疗中的应用十分广泛，且呈日渐成熟的趋势，为高血压脑出血的治疗奠定了一定基础[9]。本研究结果显示，相较于Ⅰ组而言，Ⅱ组手术优良率更高，手术时间更长，住院时间更短，术后颅内压水更低。结果表明，采用去骨瓣减压术与血肿清除术联合对高血压脑出血患者进行治疗，尽管手术时间较长，但仍可获得理想的手术效果，并且能降低患者颅内压水平，缩短康复时间。分析原因，采用血肿清除术与去骨瓣减压术联合治疗的方式，能够将部分骨瓣去除，使得水肿脑组织膨胀至开窗位置，从而减轻水肿脑组织对脑室、中脑和间脑的压迫，还能开放侧支循环，促使颅内血液灌注，从而降低颅内压[10]。袁世君等[11]研究发现，针对重症脑出血患者开展内镜辅助下血肿清除术加去骨瓣减压术治疗在改善神经功能及预后方面更有效。本研究結果显示，与Ⅰ组比较，Ⅱ组NIHSS评分、预后不良率显著更低，且BI指数评分显著更高。由此可见，开展去骨瓣减压术与血肿清除术治疗，不仅能促使患者脑神经功能和日常生活能力恢复，而且能在一定程度上改善患者的预后。血肿清除术具有减轻脑组织损伤的作用，可加快患者的神经修复速度；而去骨瓣减压术作为一种临床常见的降低颅内压方法，术中可通过去骨瓣的方式使颅脑容量和代偿空间增大，缓解脑组织外侧膨胀状态，从而帮助患者降低颅内压，不仅能够预防血管压迫，还能改善脑微循环，控制术后脑损伤情况，从而达到促使脑神经功能修复和改善预后的目的，有助于进一步加快患者的日常生活能力恢复速度。当患者仍残留骨瓣时会导致颅内压上升，继发脑水肿、脑疝等并发症，一定程度上增加了患者的死亡风险[12]。本研究发现，Ⅱ组术后并发症发生率仅为8.33%，而Ⅰ组则高达27.78%。提示去骨瓣减压术与血肿清除术联合治疗安全性较高，治疗后可有效降低高血压脑出血患者继发并发症的可能性。究其原因，开放性血肿清除术创伤性较大，无法有效解决骨瓣残留问题，术后仍可能存在脑水肿问题，而去骨瓣减压术减压充分，可减轻脑组织受压状况，术后通过开放侧支血管，不仅能维持患者的颅内压，还能改善血流功能，并且术中在完全清除血肿前提下，可减少对脑组织牵拉的影响，继而有效提升手术的安全性，进一步减少患者术后并发症的发生。

综上所述，在血肿清除术的基础上联合应用去骨瓣减压术对高血压脑出血患者进行治疗效果显著，能有效改善患者神经功能及日常生活能力，手术安全性高，且有助于患者的预后恢复，值得临床应用及推广。

参考文献

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