骨水泥强化型与传统型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折的对比研究

鲍雷,冯冬前,余加生,张斌,孙玉明

(1.沭阳县中医院,江苏 沭阳 223600;2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

老年股骨转子间骨折是一种常见且严重的骨质疏松性髋部骨折,其发生率约占髋部骨折的50%[1],1年内病死率为20%～30%[2-3]。复位内固定手术是老年股骨转子间骨折的首选治疗方案[4]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定术因具有切口小、出血少、操作时间短等优点,已在临床上得到广泛使用[5]。但是PFNA术后发生螺旋刀片切割或退出的发生率为4.7%～15.2%[6-7],而在老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者中的发生率可能更高。骨水泥具有良好的生物相容性和可塑性,因此用骨水泥来加强PFNA内固定,可增强骨对内固定物的把持力,提高PFNA螺旋刀片的抗切出力[8]。但骨水泥强化型与传统型PFNA内固定,哪一种的疗效更好,还有待进一步探讨。为此,我们对2020年1月至2021年12月分别接受骨水泥强化型与传统型PFNA内固定治疗的60例老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折患者的病例资料进行了回顾性分析,并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折患者60例,均为沭阳县中医院住院患者。男24例,女36例;年龄65～93岁,中位数77.5岁;Evans-Jensen骨折分型[9],Ⅲ型31例、Ⅳ型24例、Ⅴ型5例;合并高血压病24例,冠状动脉粥样硬化性心脏病11例,2型糖尿病18例,慢性阻塞性肺病7例。试验方案经沭阳县中医院医学伦理委员会审查通过,伦理批件号:20220920-013。

1.2 纳入标准①年龄≥65岁;②诊断为股骨转子间骨折;③骨折Evans-Jensen分型为Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型;④采用骨水泥强化型或传统型PFNA内固定治疗;⑤符合骨质疏松诊断标准[10];⑥损伤前髋关节功能正常;⑦病例资料完整。

1.3 排除标准①开放性骨折、病理性骨折及陈旧性骨折者;②骨折线累及股骨颈或股骨干者;③术前发生下肢深静脉血栓者。

2 方 法

2.1 分组方法采用骨水泥强化型PFNA内固定治疗者纳入骨水泥强化组,采用传统型PFNA内固定治疗者纳入传统组。

2.2 手术方法采用椎管内麻醉或全身麻醉,患者仰卧于骨科牵引手术床上,牵引配合正骨手法复位骨折断端,经C形臂X线机透视证实骨折端对位、对线良好后,维持患肢牵引,患侧髋部稍垫高。

2.2.1传统型PFNA内固定 于股骨大转子顶点上方做一长3～5 cm的纵形切口,在股骨大转子顶点偏外侧的前中1/3交界处向股骨髓腔内插入导针。透视证实进针点位置良好及导针位于髓腔内后,将合适规格的PFNA(山东威高骨科材料股份有限公司)主钉置入髓腔,并调整股骨前倾角。向股骨颈内钻入导针,透视确认导针正位位于股骨颈中下1/3交界处,侧位处于股骨颈正中。空心钻扩孔后,向股骨头颈内打入螺旋刀片,放松牵引并尽量收紧骨折断端的间隙,注意将尖钉距(tip-apex distance,TAD)控制为 20～25 mm[11],远端置入1枚锁钉,锁定刀片并安置主钉尾帽。最后,透视证实骨折复位及内固定位置良好后,冲洗切口,逐层缝合。

2.2.2骨水泥强化型PFNA内固定 手术方法同传统型PFNA内固定。区别在于骨水泥强化型PFNA内固定选用带侧孔型螺旋刀片(山东威高骨科材料有限公司)。PFNA置入、安装到位后,将调制至拉丝期骨水泥分装到侧孔型工作套管内。在C形臂X线机监视下通过工作套管向股骨头颈内缓慢推注骨水泥,同时缓慢转动工作套管,确保骨水泥向四周均匀弥散。最后,透视证实骨折复位及内固定位置良好后,冲洗切口,逐层缝合。

2.3 术后处理方法所有患者术后常规应用头孢呋辛钠预防感染,应用低分子肝素钠预防静脉血栓,口服钙剂、维生素D及阿仑膦酸钠治疗骨质疏松;术后指导患者积极进行功能康复锻炼,并鼓励早期下床活动。

2.4 疗效评定方法比较2组患者的手术时间、术中失血量、TAD、术后辅助下负重时间、骨折愈合时间、并发症发生率,以及术后3个月、6个月、12个月的Harris髋关节评分[12]。

2.5 数据统计方法采用SPSS27.0软件进行数据统计分析。2组患者性别、骨折Evans-Jensen分型及合并症的组间比较均采用χ2检验,年龄、手术时间、术中失血量、TAD、术后辅助下负重时间、骨折愈合时间的组间比较均采用t检验,Harris髋关节评分的比较采用重复测量资料的方差分析,并发症发生率的比较采用四格表校正χ2检验,检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入60例老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折患者,骨水泥强化组28例、传统组32例。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义,具有可比性(表1)。

表1 2组老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折患者的基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果

3.2.1一般指标 骨水泥强化组患者手术时间长于传统组,术后辅助下负重时间、骨折愈合时间均短于传统组;2组患者术中失血量、TAD的组间差异均无统计学意义(表2)。

表2 2组老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折患者的一般指标

3.2.2Harris髋关节评分 时间因素和分组因素存在交互效应;2组患者Harris髋关节评分总体比较,差异有统计学意义,即存在分组效应;术后不同时间点之间Harris髋关节评分的差异有统计学意义,即存在时间效应;2组患者Harris髋关节评分随时间延长均呈逐渐升高趋势,但2组的变化趋势不完全一致;术后3个月、6个月,骨水泥强化组Harris髋关节评分均高于传统组;术后12个月,2组Harris髋关节评分的差异无统计学意义(表3)。

表3 2组老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折患者的Harris髋关节评分

3.2.3并发症发生率 骨水泥强化组出现1例谵妄,给予镇静助眠药物治疗后谵妄症状消失。传统组出现2例骶尾部压伤,给予加强翻身后得到好转;2例坠积性肺炎,给予抗感染治疗后肺炎得到控制;1例尿路感染,给予会阴部定时清洁后感染得到控制;1例谵妄,给予镇静助眠药物治疗后谵妄症状消失;1例螺旋刀片切出,二期行人工髋关节置换术;1例螺旋刀片切出及1例退钉,均待骨折愈合后行内固定取出术。传统组并发症发生率高于骨水泥强化组(χ2=4.835,P=0.028)。

3.3 典型病例典型病例影像学图片见图1、图2。

图1 老年骨质疏松性Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折骨水泥强化型股骨近端防旋髓内钉内固定手术前后X线片

图2 老年骨质疏松性Evans-JensenⅣ型股骨转子间骨折传统型股骨近端防旋髓内钉内固定手术前后X线片

4 讨 论

随着我国老龄化程度的加重,老年髋部骨折患者的人数逐年上升[13]。股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折,具有高致残率和高死亡率的特点[14],对老年人的健康构成了严重威胁。采用非手术疗法治疗该病,容易出现压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症。老年股骨转子间不稳定性骨折患者往往合并严重骨质疏松,且骨折线常延伸至小转子下方,后内侧骨皮质缺损,导致股骨距向股骨头内传导压力的作用减弱[15-16]。因此,传统型PFNA内固定的螺旋刀片在股骨头颈内的把持力较弱,早期康复活动容易导致PFNA螺旋刀片切割、退钉、髋内翻畸形[17-18]、骨折延迟愈合或不愈合[19]等并发症的发生。

骨水泥强化型PFNA内固定是通过带侧孔的螺旋刀片将骨水泥注入至股骨头颈区,骨水泥的弥散黏合作用会增大螺旋刀片与松质骨的接触面积,提高螺旋刀片在股骨头颈内的把持力,使螺旋刀片抗旋转、抗切割能力增强[20],因而无需使用加长型主钉即可获得较好的生物力学稳定性[21-22]。郭昊等[23]的研究结果显示,在股骨转子间不稳定性骨折中,骨水泥强化型PFNA在应对不同程度骨质疏松时均较传统型PFNA有更好的力学稳定性。骨水泥强化型PFNA内固定术后良好的生物力学稳定性,使患者术后能早期辅助下负重活动,有利于术后髋关节功能的恢复,降低因长期卧床所致并发症的发生率。骨水泥强化型PFNA在股骨头颈区形成骨、骨水泥及螺旋刀片三界面的稳固结合,能增加内固定物的把持力,增强骨折断端的稳定性,消除骨折断端存在的剪切力,有利于骨折断端的快速愈合。

虽然骨水泥强化型PFNA较传统型PFNA内固定有以上诸多优势,但在临床使用中仍存在以下不足:①应用骨水泥及工作套管会增加额外费用,一定程度上加重了患者的经济负担。②注射骨水泥时需在X线机监视下进行,增加了医护人员及患者的辐射暴露。③骨水泥聚合过程中产热及骨水泥填充均会造成股骨头内压力增加,远期可能会导致股骨头坏死。④可能会出现骨水泥植入综合征[24]。⑤可能会出现骨水泥渗漏。若骨水泥渗漏至髋关节腔,形成医源性异物,可造成髋关节疼痛及活动受限;若骨水泥渗漏至骨折断端,则会影响骨折愈合;若骨水泥渗漏至髋关节外,骨水泥在硬化过程中所产生的热可损伤关节周围软组织。⑥若内固定周围再骨折,其翻修难度大。骨水泥强化型PFNA所形成的骨-骨水泥-螺旋刀片三者间的稳定界面,会造成螺旋刀片难以取出,导致翻修难度增大。

本研究结果显示,采用骨水泥强化型PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨转子间不稳定性骨折,与传统型PFNA内固定比较,患者术后辅助下负重早、骨折愈合快、髋关节功能恢复快,且安全性更高,但手术时间较长。由于本研究的样本量较小,且随访时间相对较短,远期疗效有待进一步观察。