DAA 与PLA 对初次全髋关节置换术患者的临床效果比较

王丽丽 刘 勇(通信作者)

( 渭南市骨科医院, 陕西 渭南 714000 )

全髋关节置换手术是骨外科手术之一,可用于治疗髋关节发育异常、股骨头缺血坏死、髋关节炎、股骨颈骨折等疾病,具有能恢复关节功能,显著消除患处疼痛的优点[1]。 该手术通常涉及移除坏死的股骨头,并植入合适大小的股骨头假体,以恢复髋关节的灵活性、稳定性和低摩擦性[2]。 手术过程中,髋关节的显露方式可能有所不同,这可能会对治疗结果产生一定影响[3]。 其中,DAA 和PLA 是目前临床上全髋关节置换手术入路的常用方式。 其中,DAA 通常被认为能有效降低脱位风险,其从肌间隙进入,对关节周围软组织保护,有利于早期功能恢复[4]。 PLA因其视野开阔,易于截骨操作,手术部位能充分暴露等优点已广泛应用于临床[5]。 但2 种入路方式对初次全髋关节置换术患者的影响报道较少。 为此,本研究比较DAA 与PLA 对初次全髋关节置换术患者的临床效果。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2018 年1 月—2023 年1 月就诊的初次全髋关节置换术患者,随机分为观察组(DAA,n=40)和对照组(PLA,n= 40)。 其中观察组男22 例,女18 例;最小年龄31 岁,最大年龄79 岁,平均年龄为(66.14 ± 8.28) 岁;最小体质量指数18 kg/m2,最大体质量指数26 kg/m2,平均体质量指数为(23.48 ±2.11)kg/m2;病变位置:左髋21 例,右髋19 例;合并症:高血压18 例,冠心病3 例,糖尿病6 例,低分子肝素抗凝治疗28 例,其他抗凝治疗12 例,股骨头坏死18 例,股骨颈骨折10 例,髋骨关节炎6 例,其他6 例。 对照组男21 例,女19 例;最小年龄30 岁,最大年龄80 岁,平均年龄为(66.25 ±7.93)岁;最小体质量指数18 kg/m2,最大体质量指数25 kg/m2, 平均体质量指数为(23.12 ±2.14)kg/m2;病变位置:左髋22 例,右髋18 例;合并症:高血压22 例,冠心病5 例,糖尿病6 例,低分子肝素抗凝治疗26 例,其他抗凝治疗14 例,股骨头坏死16 例,股骨颈骨折11 例,髋骨关节炎8 例,其他5 例。 2 组一般资料(性别、年龄、体质量、病变位置、合并症、抗凝方式、术前诊断)比较,P＞0.05,可比较。 (1)纳入标准:病因为髋关节骨关节炎、股骨头坏死(Ficat Ⅲ或Ⅳ期)、先天性髋关节发育不良(Crowe Ⅲ型)、股骨颈骨折(GardenⅣ型);手术入路为DAA 或PLA;术前凝血功能正常;行单侧初次全髋关节置换术;手术由同一手术、护理团队完成;使用生物型假体;CT 检查证实未见明显髋臼缺损;围术期外未输自体或异体血;患者知情同意。 (2)排除标准:既往有髋关节骨折病史者;严重骨质疏松者;体质量指数≥30 kg/m2;先天性髋关节发育不良继发骨关节炎患者;病历资料不完整;合并多种内科疾病;全髋关节翻修手术;术中及术后显性失血量＞1 000 mL;术后未行抗凝治疗;血友病性髋关节炎。

1.2 方法

对照组:采取PLA 入路。 全麻成功后,患者放置于健侧卧位,手术部位接受消毒后覆盖上手术巾。首先,做一道约长12 cm 的切口位于髋关节后外侧,对皮肤、皮下组织和筋膜依次切开,髋关节囊显露。随后剥离至显露股骨上段,并对关节囊部分进行切开和切除,最终实现股骨颈和股骨头的暴露。 再通过在股骨颈外侧大粗隆基底处内侧平面上方1.5 cm处截骨,并摘除股骨头,清除增生滑膜。 然后,髋臼壁通过髋臼锉慢慢扩大,放置臼杯试模,检查后将内衬及臼杯置入。 最后,进行股骨近端准备,扩大髓腔后将假体柄和标准头置入,对髋关节的稳定性检查,通过冲洗关节腔内的骨屑,引流管放置后关闭切口,最后用无菌敷料包扎。 观察组:采取DAA 入路。 患者仰卧位,手术部位接受消毒后覆盖上手术巾。 髂前上棘下外侧2 cm 处,做1 条长约10 cm 的切口朝向腓骨小头的方向。 Hueter 间隙从缝匠肌和阔筋膜张肌间隙进入,结扎股外侧动脉上升支,切开关节囊组织后股骨头暴露。 将股骨颈锯断,股骨头取出,清除增生滑膜。 清晰暴露前内、外侧髋臼壁。 髋臼锉磨锉直到看到髋臼壁渗血均匀。 放置臼杯试模,使用脉冲水枪冲洗髋臼,检查后将内衬及臼杯置入。使患肢后伸30 °,股骨近端暴露,放置标准号球头试模,置入股骨侧假体柄,复位髋关节。 确认好后,更换标准球头假体。 最后,使用脉冲水枪冲洗骨屑,引流管放置后关闭切口,用无菌敷料包扎。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)围术期指标。 术中出血量、切口长度、手术时间、住院时间和脱离助行器行走天数。 (2)髋关节功能和疼痛情况。 髋关节功能采用髋关节Harris 评分评价,满分100 分,评分与髋关节功能成正比;疼痛情况采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价,满分10 分,评分与疼痛程度成反比。(3)术后并发症发生情况。 包括:关节脱位、股骨近端骨折、股外侧皮神经损伤、下肢静脉血栓、切口感染、下肢不等长、假体周围感染等。 (4)术后影像学参数。 包括:前倾角、外展角和股骨假体居中和髋臼杯位于安全区比例。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 统计学软件,% 表示计数资料(术后并发症发生情况、股骨假体居中比例、髋臼杯位于安全区比例),采用卡方(χ2)检验;均数±标准差()表示计量资料(围术期指标、髋关节功能和疼痛情况、前倾角和外展角),采用t检验。 以P＜0.05,为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组围术期指标比较

观察组术中出血量、切口长度、住院时间和脱离助行器行走天数均少于对照组(P＜0.05),但2 组手术时间比较无差异(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组围术期指标比较(,n=40)

表1 2 组围术期指标比较(,n=40)

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2.2 2 组髋关节功能和疼痛情况比较

术前,2 组髋关节功能和疼痛情况比较无差异(P＞0.05)。 术后,2 组Harris 评分和VAS 评分与术前比较,均不同程度改善(P＜0.05),且术后观察组Harris 评分显著高于对照组(P＜0.05),VAS 评分低于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组髋关节功能和疼痛情况比较(,分,n=40)

表2 2 组髋关节功能和疼痛情况比较(,分,n=40)

注:与术前比较,*P ＜0.05。

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2.3 2 组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率为7.50%(3/40),显著低于对照组的25.00% (10/40)(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术后并发症发生情况比较(n,%,n=40)

2.4 2 组术后影像学参数比较

术后3 天,2 组前倾角、外展角和股骨假体居中比例比较无差异(P＞0.05),但观察组髋臼杯位于安全区比例95.00% (38/40),显著高于对照组的77.50%(31/40)(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组术后影像学参数比较(n,%,°,n=40)

3 讨论

临床实验证明,PLA 入路在治疗重度骨性关节炎和股骨头坏死的全髋关节置换手术中具有良好的疗效[6]。 但是,该入路为了有利于髋关节暴露,需要将组织切断,如:髋周外旋肌群等,这会造成较大的创伤,髋关节后外侧稳定性严重受损,容易导致并发症,如:脱位等[7]。 伴随理念“加速康复外科”的普及,接受PLA 入路手术后需要卧床休息的时间较长,容易导致深静脉血栓形成和压疮[8]。 相比之下,通过DAA 入路,可以直接进入关节囊,无需切断任何肌群,可达到较少损伤软组织的目的[9]。 罗正亮[10]等研究结果显示,患者行全髋关节置换手术采取DAA 入路,其肌肉损伤标志物(肌酸激酶和血清炎性介质等)浓度显著低于接受PLA 入路手术患者。 本研究中观察组术中出血量、切口长度、住院时间和脱离助行器行走天数均显著少于对照组(P＜0.05),但2 组手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。表明全髋关节置换手术患者采取DAA 入路对患者损伤更小,缩短了康复时间。 这主要是由于:经过DAA 入路可直接到达关节囊,肌肉损伤较轻微,且在手术过程中,结扎了旋股外侧动脉上升支。 研究表明,对于完整结构的髋关节,前脱位的概率仅为后脱位的1/6[11]。 经PLA 入路,进行髋关节内收和内旋动作时,假体后外侧脱位的风险显著增加。 这对于患者早期的功能锻炼产生不利影响。 相比之下,经过DAA 入路能够保持患者结构的完整性,如:外旋肌群、外侧关节囊等,有利于患者早期功能锻炼[12]。患者术后生活质量与手术后功能恢复和疼痛情况密切相关[13]。 本研究中术后2 组Harris 评分和VAS评分与术前比较,均不同程度改善(P＜0.05),且术后观察组Harris 评分显著高于对照组(P＜0.05),VAS 评分显著低于对照组(P＜0.05)。 表明DAA 入路手术在促进全髋关节置换术患者术后关节功能恢复,减轻术后疼痛方面效果优于PLA 入路手术。 究其原因是DAA 入路手术可最大限度减少神经损害,充分保护髋关节后外侧结构[14]。 本研究中观察组术后并发症发生率为7.50%(3/40),显著低于对照组的25.00%(10/40)(P＜0.05)。 说明初次行全髋关节置换术患者采用DAA 入路安全性更高。 研究人员Hayashi[15]等发现,在髋臼置换手术过程中,确定横韧带位置、标记髋臼缘、使用手柄导向器以及控制透视质量等因素均可能会影响人工髋臼的定位。本研究中术后3 天,2 组前倾角、外展角和股骨假体居中比例比较,均无显著性差异(P＞0.05),但观察组髋臼杯位于安全区比例95.00%(38/40),显著高于对照组的77.50%(31/40)(P＜0.05)。 提示采用DAA 入路对于初次行全髋关节置换术患者在假体位置(臼杯)定位方面效果更佳。 这主要是由于初次行全髋关节置换术患者采用DAA 入路时患者取仰卧位,C 臂透视更为方便,PAL 入路采用侧卧位可造成骨盆倾斜,最终降低臼杯位置准确度。 此外,本研究仅纳入本院患者,未将其他地区患者纳入,为单中心研究,可能对结果精确性有一定影响,加上研究对象相对较少,结果可能存在偏倚,后期还需进一步进行验证。

综上所述,与PLA 入路相比,初次行全髋关节置换术患者采用DAA 入路更有利于其功能恢复,术后疼痛更轻,安全性和假体位置(臼杯)处于安全区比例更高,值得临床推广。