骨质打压骨水泥部位注入法在经皮穿刺椎体成形术中的应用

尹作祯 段伦江 齐新春 苗传宝(通信作者)

( 山东省淄博市沂源县人民医院骨一科, 山东 沂源 256104 )

随着人口老龄化到来,骨质疏松性骨折已经成为影响老年健康的一个重大问题[1-2]。 腰背部疼痛和活动受限不仅严重影响着他们的生活质量,还增加了老年患者的死亡风险和家庭经济负担。 在治疗方面保守治疗措施包括卧床休息、药物止痛、抗骨质疏松治疗等,但治疗需要时间较长,而长时间卧床会进一步加重骨质疏松,引起多种并发症,如下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、双下肢肌肉萎缩等,此外,长时间卧床还需要长期的护理和照顾。 而开放性手术治疗具有创伤大、术中出血多、术后并发症多,且对于骨质疏松较严重患者因内固定容易松动而被视为禁忌证,此外,老年患者往往合并较多的基础疾病,大部分患者难以耐受开放性手术,PVP 作为一种微创治疗方法,能够迅速缓解疼痛,让病人早期功能锻炼,已经在临床得到广泛开展[3-4]。 但是随着其应用越来越多,其并发症也越来越多,其中以骨水泥渗漏最为严重[5-6],严重可以引起截瘫,甚至出现肺栓塞致死的可能,并且处理起来相当棘手,因此怎么预防骨水泥渗漏成为研究的重点。 对此本文回顾性分析我院38 例应用部位骨水泥注入法行经皮穿刺椎体成形术,减少了骨水泥渗出发生率,获得了很好的临床效果,值得在临床推广。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共纳入资料38 例,其中男性11 例,女性27 例;年龄68 ～83 岁,平均年龄为75.3 岁;胸椎25 例,腰椎13 例。 (1)纳入标准:年龄＞65 岁;患者有轻微脊柱外伤史;受伤时间＜3 周;单个椎体骨折;MRI 示椎体内明显高信号。 (2)排除标准:伴有严重内科疾病不能耐受手术者;伤后合并神经损伤;有精神异常不能配合手术者;凝血功能障碍或有出血倾向者;术区及周围存在感染灶或开放损伤;伴有恶性疾病或椎体原发肿瘤者;多个椎体骨折;MRI 显示椎体无高信号。

1.2 手术方法

术前处理。 完善常规辅助检查如X 线、CT、MRI,并口服碳酸钙、维生素D3等,腰背部垫软枕。术前在CT 上定位穿刺点及穿刺角度及进针深度。患者取俯卧位,调整DSA 的X 线机投射角度。 透视下确认病椎,然后缩小透视图像获得骨折椎体标准正侧位像:正位棘突位于脊柱正中,上下终板前后缘平行;侧位双侧椎弓根影像重叠,并使上下终板前后缘平行,用0.5%利多卡因逐层浸润麻醉。 均采用双侧椎弓根穿刺人路,穿刺全程均在DSA 透视下进行,并且行锤击进针,正位像穿刺针尖到达椎弓根投影中线时,侧位像穿刺针尖达到椎弓根投影中部,继续穿刺,侧位到达椎体后缘,正位未穿透椎弓根内侧壁,侧位透视下继续穿刺,直至到达椎体后1/3 处。用骨水泥推杆沿套管钝性穿刺至椎体前1/2,推杆保持不动,拉丝期推入适量骨水泥,然后将推杆撤至穿刺针套管水平再次推入适量骨水泥,推入骨水泥量胸椎约3 ～4 mL,腰椎约4 ～6 mL。 等待骨水泥即将凝固时旋转导管,使之与椎体内凝固的骨水泥分离。等待骨水泥完全凝固后拔出导管,贴无菌敷料。 手术操作过程中时刻和病人交流,以了解患者双下肢感觉及运动情况。 推注过程,见图1 ～5。 术后用药。给予钙剂及骨化三醇(至少服3 个月)进行基础治疗,术后3 天内复查脊柱X 线片。 术后患者平卧,6 小时后允许床上翻身,术后3—5 天胸腰支具保护下逐步下地活动。 随访过程中,患者要正常服用钙剂及骨化三醇。

图1 利用骨水泥推杆向椎体前方穿刺使椎体前方骨质更加结实

图3 骨水泥推杆退入到套管水平

图4 在套管水平注入骨水泥见骨水泥弥散良好

图5 推注完成后侧位见椎体前后方无骨水泥渗出

2 结果

38 例患者手术时间在25—40 分钟内完成,平均32 分钟,注入骨水泥量胸椎约3 ～4 mL,腰椎约4 ～6 mL。 术后所有患者疼痛缓解明显,X 线发现所有椎体中骨水泥都得到了很好的弥散,发现有3 例出现骨水泥渗漏,渗漏率为7.89%。 2 例为向椎体后方渗漏,1 例前方渗漏,所有渗漏病人无症状。

3 结论

骨质打压部位骨水泥注入可以降低骨水泥渗漏率,尤其在降低椎体前方渗漏的方面具有优势,并且其手术操作简单,安全性高,值得在临床推广。

4 讨论

4.1 椎体骨质疏松性骨折的治疗现状

骨质疏松是目前老年人一种常见疾病,尤其在绝经后女性更加常见,因其早期无明显临床症状,主要表现为骨脆性增加、骨量减少和骨强度降低,一般病人发生骨折时才发现,其中以脊柱骨折最为常见[7]。 临床表现为剧烈疼痛,尤其是在变化姿势时疼痛更加明显,非手术治疗主要是卧床休息至少2—3 个月,卧床休息带来的并发症如:褥疮、肺炎、下肢血栓形成等,都会影响患者生活质量,并且卧床休息会加重骨质疏松,导致脊柱畸形更加严重,严重影响脊柱功能,并且对患者心肺功能都有影响[8]。 如果患者不注意休息,加上老年人骨质疏松,很容易发展成为Kümmell 病,成为Kümmell 病后导致椎体骨折处不愈合,增加患者痛苦。 如果压缩重行后路切开复位钉棒系统内固定手术创伤大,麻醉风险高,因骨量减少钉棒对骨质把持力下降易引起内固定松动,因此开放复位不是最佳的手术方式[9-10]。 经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可以迅速缓解疼痛,防止长时间卧床并发症,在最短的时间内恢复正常的生活,提高生活质量。 并且其具有创伤小、手术时间短、给予椎体即刻稳定性等特点[11-12],并且患者发展成为Kümmell 病后,PVP 手术也有很好的效果,但是存在骨折不愈合及术中骨水泥渗漏较多的特点,所以对老年性骨质疏松性骨折,还仍以早期治疗为主,并且能够降低并发症发生率。

4.2 手术方法的选择

对手术方法的选择目前主要集中在选择PKP 还是PVP,相关研究表明,PVP 和PKP 2 种手术方法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折,效果都非常好[13]。PVP 手术的基本原理是通过利用影像技术来引导穿刺针经过椎弓根进入伤椎的椎体,然后再注入相应的材料来强化加固椎体,主要使用的材料为可生物降解骨水泥、聚甲基丙烯酸甲酯、羟基磷灰石等[14]。PVP 具有手术时间短,患者花费低优点。 但是有研究表明,虽然PVP 术对疼痛的缓解快速,且恢复了一部分椎体的高度,促进患者的恢复,但也会出现一些并发症,主要是由骨水泥出现外渗而引起的部分并发症,如压迫脊髓、神经根及出现血管栓塞,还有伤椎再次出现骨折和对脊髓神经造成损坏的风险[15]。正因为有些研究认为PVP 渗漏较高,因此PKP 出现,此方法是把可扩张球囊利用穿刺的通道进入椎体内,然后对其复位,把椎体恢复至理想的高度,最后再把骨水泥注入, 由此来完全强化加固受伤的椎体[16],并且大部分文献表明,PKP 能够降低骨水泥渗漏的机会,但是手术时间也会相对延长、并且手术费用较高。 也有学者认为,只要掌握好方法,2 种渗漏相当,并且OVCF 行PKP 术中应用球囊恢复骨折椎体高度,可能会增加其他椎体的软组织的张力,使相邻椎体的负荷增加,将导致邻近椎体的骨折。

4.3 PVP 的并发症及预防措施

PVP 是治疗老年脊柱骨折的微创方法,能够迅速减轻疼痛,让病人早期下床活动,减少了卧床治疗并发症,因此在临床应用广泛[17],但是也有其并发症,其中最严重的并发症为骨水泥渗漏,有研究报道PVP 术后骨水泥X 线渗漏率可达25.8% ～65%,如果采用CT 评估,则渗漏率更高,可高达88%[18]。 虽然PVP 能够提高患者生活质量,但是存在椎体高度恢复方面及骨水泥渗漏的高风险率,所以,有研究表明PKP 在减少骨水泥渗漏及恢复椎体高度方面有优势,但是也有大量研究表明PVP 与PKP 在术后并发症发生率上没有区别,并且PKP 也不能完全避免骨水泥渗漏。 骨水泥渗漏有椎管内渗漏,椎前静脉丛渗漏,椎间盘渗漏,椎间孔内渗漏,椎旁软组织渗漏,其中以椎前静脉丛渗漏、椎管内渗漏最为严重,因椎管内渗漏容易引起下肢瘫痪,椎间静脉丛渗漏容易引起血管栓塞,椎间孔内渗漏可以用封闭及对症止痛方法给予解决,因此降低或避免椎前静脉丛及椎管内渗漏最为重要。 骨水泥渗漏有多种原因,比如骨水泥粘度低、椎体后壁不完整、骨水泥注入量多、骨水泥注入时稀薄等。 为了减少骨水泥渗漏,很多学者提出了自己的办法,如行网兜法,也有学者建议选择高粘度骨水泥及静脉栓塞法等,各种方法虽然能降低骨水泥渗出[19],但是其缺点也是显而易见。用网兜法注射虽然可以减少骨水泥渗漏[20],但是其价格高不利于在临床开展,并且目前网袋应用时间短,无大样本临床证据,并且网袋不能完全消除骨水泥渗漏[21];对于骨水泥渗入椎前静脉问题行静脉栓塞治疗,这不仅增加患者费用,还增加了一次手术的风险,并且其操作复杂花费高不利于在临床开展[22]。

4.4 骨水泥量多少的把握

PVP 和PKP 是骨科常用于治疗骨质疏松压缩性椎体骨折的常见手段,因为创伤小,止痛效果好,广大老年患者的接受度高。 对于术中骨水泥的注射剂量,一直没有一个统一的标准,不过一些研究者也早就认识到了,骨水泥的注射量过大会造成意想不到的并发症发生,但其止痛效果并没有明显的提高。根据相关的文献报道,国外患者一般骨水泥的注射用量要高于国内,但国内患者对于术后疼痛的缓解满意度也是较高的。 有人提出为了恢复椎体的高度,腰椎的骨水泥用量最少在4.4 mL,胸椎的骨水泥用量在3.1 mL。 我国也有研究对骨水泥的用量及术后椎体的高度做了相关性分析,发现两者的相关性并不明显,所以骨水泥量的多少对椎体高度恢复不是重要[23]。

4.5 单双侧穿刺的选择

随着微创手术在临床应用的不断推广,PVP 以其微创、安全、高效、易于恢复等优点获得了广大患者的青睐。 临床多采用双侧穿刺注入骨水泥的方式实施PVP,但由于该入路方式需要进行2 次穿刺操作,无形中会延长手术的时间,增加了患者的手术风险,尤其对患有多种基础疾病、手术耐受性较差的老年患者更为不利。 但也有部分学者认为该入路方式可保证骨水泥在椎体内的对称性分布,有助于提高患者临床症状的改善程度。 单侧穿刺椎体成形术是现今较为推荐的一种手术入路方式,临床认为该入路方式对伤椎的高度恢复效果更佳,术后发生不良反应的概率较低,更利于患者恢复,但也有部分学者认为单侧注入骨水泥有可能影响脊柱的稳定性,使其在轴向压缩应力的影响下朝未灌注骨水泥的另一侧倾斜。 大部分经研究表明,只要保证穿刺位置准确、穿刺深度适宜、骨水泥注入充足,便可达到良好的手术效果[24]。

4.6 骨质疏松诊断

4.6.1 腰椎QCT

目前临床广泛应用的骨质疏松诊断标准适用于腰椎QCT,由于T12椎体BMD 与L1、L2椎体BMD 存在明显差异,以T12替代腰椎可能会高估腰椎BMD,故使用QCT 测量胸椎BMD 诊断骨质疏松时,应对其进行校准,国内有研究表明,QCT 可测量单位体积的骨松质BMD,测量敏感度高、准确率好且可重复性强,但辐射剂量较高。

4.6.2 DXA

1994 年WHO 将双能X 线骨密度仪测量的骨密度作为诊断骨质疏松的金标准。 但骨密度腰椎正位和髋部T 值诊断骨质疏松有很大局限性,(1)骨密度的测量容易受到退行性变的影响,国内外均有报道提示腰椎、髋部骨关节炎可导致骨密度测量值升高,从而使得骨质疏松的诊断率降低,尤其在老年人;(2)骨强度不仅受骨密度影响,也受骨质量的影响,而骨质量目前无良好的评价指标,仅依靠骨密度来诊断骨质疏松,部分已有脆性骨折而骨量正常或低骨量的患者将被漏诊。 因此,目前WH0 骨质疏松的诊断标准主要依据骨密度下降和脆性骨折[25]。

4.6.3 实验室检查

骨质疏松分为原发性和继发型. 所有的骨质疏松病人都应测定25 羟维生素D、血清和尿钙、全血细胞计数以及肾功能的某些评价。 原发性骨质疏松进一步分为1 型和2 型。 1 型发生在50 ～70 岁之间的人群中,是绝经后妇女最常见的骨质疏松,同雌激素丧失明显有关;2 型发生在70 岁以上的病人中,2 型原发性骨质疏松的实验室检查是极少的,导致继发性骨质疏松的疾病多种多样。 如用药所致,有时将不需要作实验室检查,因为由病史及物理检查即可作出诊断。 例如糖皮质类固醇诱导的骨质疏松,是由于口服糖皮质类固醇激素治疗而导致,而不是内源性的。 至于其他一些可能的继发原因,如性腺疾病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病等要作实验室检查。

4.7 骨质疏松药物治疗

骨质疏松药物治疗:(1)骨健康基本补充剂。①钙剂:充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨改善骨矿化和维护骨骼健康有益。 2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人每天钙推荐摄入量为800 mg(元素钙),50 岁及以上人群每天钙推荐摄入量为1 000 ～1 200 mg”。 尽可能通过饮食摄入充足的钙。 在骨质疏松症的防治中,钙剂应与其他药物联合使用,日前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 ②维生素D:充足的维生素D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力。 (2)抗骨质疏松症药物。 有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度,改善骨质量,显著降低骨折的发生风险,抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药,通常首选使用具有较广谱抗骨折的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女,骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗。 对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。 如仅椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂(selected estrogen receptor modulators,SERMs)。 新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。 中药具有改善临床症候等作用,但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。

4.8 本术式的优势

本术式的优势:(1)患者透视下进行穿刺,穿刺安全性高,术中分别于刚进入椎弓根、进入椎弓根一半、触及椎体后缘后这3 个位置透视正侧位,增加了穿刺的准确度及安全性,并且选择用锤击进入穿刺针减少了手动穿刺导致的突然进入椎体前缘的风险。 (2)穿刺进入椎体后1/3 后,用推杆继续向前推注后可以将椎体前方骨质压实,使椎体前方骨密度减少向前渗出机会;穿刺针位于椎体前1/2 注射时,增加了骨水泥向后方弥散的距离,减少了向椎管内渗漏的机会。 (3)将推杆退至穿刺针口而不移动套管,可以减少移动套管对后方椎体骨质的再次破坏,也减少了骨水泥向后方渗出的机会。 (4)双侧穿刺经椎弓根入路,与常规后路钉棒植入相似,操作简单,容易掌握,并且双侧穿刺骨水泥弥散好,椎体应力容易达到平衡,并且双侧穿刺因其操作简便能够避免反复穿刺造成椎体及附件骨质2 次损伤,减少渗漏。 (5)本术式在降低骨水泥渗漏的情况下,不增加病人经济负担,有较好的社会效益。

4.9 本方法的局限性

本研究为回顾性研究,病例数少,对于骨水泥推注方法只有一种,无相关方法比较;骨水泥注入量少,可能还未达到椎体所能容纳的最大骨水泥量。

综上所述,改良穿刺骨水泥注入法,是一种操作简单,安全性高的方法,值得在临床开展。