微型椎弓根钉-U 形棒治疗青少年腰椎峡部裂疗效分析

刘江鹏 曹海泉 许汉辉 杨双石(通信作者)

( 中国人民解放军海军陆战队医院脊柱外科, 广东 潮州 521000 )

随着我国社会经济的发展,交通行业、建筑行业不断进步,这也导致国内的生活环境日益复杂化,容易发生一些外力冲击下的伤病问题。 另外,人们的生活方式也发生着改变,比如长时间坐着办公,使得不少人出现不同程度下腰痛的问题。 其中峡部裂就是一种常见病症,指的是上下关节突间骨质不连续或是缺损的情况。 有研究结果显示,在我国的青少年群体中,腰椎峡部裂的发病率为3% ～7%[1],青少年群体存在的下腰痛中有超过一半的情况与峡部裂的发病有关,这也是青少年腰痛的常见原因[2],而这一疾病多发于运动员和部队战士。 该病的发病机制是患者峡部位置发育不良,再加上一些伤腰、旋转等引起的疲劳性断裂问题而引发[3-4]。 通常情况下若患者是单侧峡部裂就不会发生腰椎滑脱等问题,可以为其采取保守治疗的方法,可获取一定的效果[5]。但双侧峡部裂保守治疗效果差,易反复发作,须手术治疗。 我科用椎弓根钉-U 形棒系统行结合植骨治疗,取得良好疗效,其中微型椎弓根钉与腰椎弓根钉在创伤及疗效上有差异。 现回顾分析我院2015 年6 月—2020 年5 月收治的青少年腰椎峡部裂患者74 例,观察组36 例为微型椎弓根钉-U 形棒,对照组38 例为腰椎钉-U 形棒。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

现回顾分析我院2015 年6 月—2020 年5 月收治的青少年腰椎峡部裂患者74 例,全部为单节段双侧峡部裂,分别为腰3(4 例)、腰4(30 例)、腰5(40 例),其中男性60 例,女性14 例;年龄18 ～30 岁;均有剧烈或过度活动经历(如篮球、足球、负重跑步等),存在明确腰部外伤史的患者有16 例。临床表现:所有患者存在腰部疼痛的症状,疼痛问题不一,且有超过半年的患病史,在久坐或站立时间较多的情况下症状加重,无较多神经压迫的问题,且大小便正常。 经查体发现患者常见椎旁存在压痛点,且腰部进行屈伸活动过程受到轻微的限制。 直腿抬高试验( -),双下肢运动、感觉等正常。 影像学检查:腰椎X 线(图a)、腰椎CT 片(图b)、腰椎MRI(图c)均示腰椎双侧峡部裂,无椎体滑脱及腰椎椎间盘退变。 (1)纳入标准:均为青少年患者,存在持续或反复的腰痛问题时长超过半年,患者均接受保守治疗,效果一般,无下肢放射性疼痛或麻木的症状;经影像学检查发现腰椎双侧椎弓峡部裂,患者其他身体情况较好,无手术禁忌证。 (2)排除标准:年龄超过40 岁且腰痛症状持续时间较短,在半年内的患者;进行过腰椎手术治疗的患者;存在峡部裂合并滑脱问题和椎间盘突出问题的患者,有明显神经压迫症状及体征者。

1.2 方法

患者全麻起效,先于髂骨处取适量松质骨备用。取患者俯卧位,将中心设为患者病椎位置,在其后正中行纵切口,切开皮肤与皮下组织,从两侧逐渐显露出来,再牵开椎旁肌将病椎节段的关节突关节外缘和椎板显露出来,注意保护关节囊。 结合患者病椎椎板活动异常的问题明确峡部的具体位置,显露双侧峡部裂断端,采用刮匙将患者峡部裂间的增生组织、纤维组织进行清除,在采用高速魔钻为患者清除峡部断端硬化骨,直至露出新鲜松质骨面。 提拉患者峡部裂节段棘突用钳子再将松质骨植入裂隙,用植骨棒压紧。 按Weinstein 定位法将椎弓根螺钉(观察组为微型椎弓根钉:钉直径3.5 mm、长度26 mm,棒直径;对照组为腰椎钉:钉直径6.5 mm、长度45 mm)置入病椎,将纵向连接杆预弯成“U”形状(观察组连接杆直径为3.2 mm,对照组为5.5 mm),在病椎棘突下缘根部咬一小骨槽,将“U”形棒穿过棘突间卡于棘突下骨槽处,棒两尾端置于两侧椎弓根钉处,将棒向头端适当加压后拧紧螺帽固定。 冲洗伤口并逐层缝合关闭切口。 常规放置全管引流,术后24—48 小时拔出引流管,常规使用抗生素24 小时;术后以卧床休息为主,4 周后在腰部支具保护下下地,支具佩戴至术后3 个月,期间指导适当功能锻炼。

1.3 疗效评价

所有患者术前记录VAS 评分,ODI 评分,查腰椎MRI 将临近椎间盘进行Pfirrmann 分级并记录;手术中记录手术时间、出血量,术后摄片确定内固定物位置良好(图d、图e)。 术后1 年行CT 检查(图f),使用Brown 植骨融合评价标准评估2 组术后1 年断端融合情况。 术后1 年复查,记录VAS 评分、ODI 评分,同时复查MRI 记录Pfirrmann 分级。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS26.0 软件作统计学计算与分析。VAS 评分和ODI 评分等计量资料,以()表示,采用t检验;计数资料以(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义,P＜0.01 表示有明显差异。 若P＞0.05 表示差异无统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利,术后摄片见内固定物位置良好,所有患者切口均甲级愈合。 对比2 组患者的手术指标,包括时间和出血量等(表1);记录对比2 组术后1 年VAS 评分和ODI 指数评分的差异(表2 -3);术后1 年行腰椎CT 检查,按Brown 植骨融合评价标准对2 组峡部融合情况进行评估分析(表4);术后1 年行MRI 检查,按Pfirrmann 分级标准进行分级统计分析2 组差异。

表1 2 组围术期一般指标差异比较()

表1 2 组围术期一般指标差异比较()

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表2 2 组术后1 年VAS 评分差异比较(,分)

表2 2 组术后1 年VAS 评分差异比较(,分)

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2.1 2 组围术期一般指标差异比较

2 组手术时长、术中出血量、住院时间均有明显差异(P＜0.01),且观察组明显优于对照组。 见表1。

2.2 2 组术后1 年VAS 评分和ODI 评分比较

与术前进行统计学分析,2 组术后1 年的VAS评分比较有差异(P=0.028 ＜0.05),ODI 评分比较有明显差异(P＜0.01)。 VAS 及ODI 评分均明显优于术前(P＜0.01),且2 组存在差异,观察组优于对照组(P＜0.05)。 见表2、表3。

表3 2 组ODI 评分差异比较(,分)

表3 2 组ODI 评分差异比较(,分)

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2.3 2 组融合情况比较

术后1 年行腰椎CT 检查,按Brown 植骨融合评价标准对峡部融合情况进行评估分析。 结果观察组34 例峡部获完全愈合,2 例单侧未愈合,愈合率达94.4%,对照组35 例完全愈合,2 例单侧未愈合,1 例双侧未愈合,愈合率为92.1%。 结果表明,2 组融合情况对比无明显差异(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组融合情况比较(n,%)

表5 2 组术后Pfirrmann 分级标准比较

2.4 2 组术后Pfirrmann 分级标准比较

术后1 年全部患者行MRI 检查,根据MRI 矢状位T2WI 像椎间盘信号进行分析,按Pfirrmann 分级标准进行分级统计分析。 经独立样板卡方(χ2)检验,P=0.956 ＞0.05,差异无统计学意义。 说明2 组术后1 年临近椎间盘退变情况无差异。

3.3 讨论

当前人们的生活环境日益复杂化,生活方式也发生了改变,这使得单纯性腰椎峡部裂患者呈现逐年增多的趋势,而在这些患者中又以年轻人居多,表现为下腰痛但不伴随下肢的其他症状而出现,影像学检查结果常显示无神经受压的问题,但患者发病后的症状轻重不一,严重影响患者的活动能力和生活质量。 对于腰椎峡部裂患者临床可用的治疗方法繁多,其多数为单纯峡部裂,即无明显腰椎滑脱及椎间盘变性突出,也因此不少患者选择严格保守治疗,但结果发现其治疗半年后会出现反复发作甚至无改善的情况,部分加重,最终还需考虑手术干预。 多年的实践发现,对于治疗方面,应尽量避免损伤临近组织,保留椎间稳定和灵活性。 Morita[6]等根据以影像学特征作为标准,将腰椎峡部裂患者分为不同的3 个阶段,分别是早期、进展期和终末期,处于早期的患者病灶处线状骨吸收缺损,处于进展期时则可见较大的骨缺损问题,还有小碎片的存在,处于终末期的患者则可见峡部断端的骨硬化性改变问题。 Sakai[7]等的研究也得出了相似的结论,都判定患者在分型较晚的情况下,保守治疗更没有效果,一些患者在接受保守治疗后腰痛的症状依旧无法改变,甚至还有加重的问题,应采取积极的手术治疗。 为腰椎峡部裂患者应用的手术治疗选择较多,比如节段间融合、节段内峡部裂修复等等[8]。 前一种方法可帮助患者恢复椎体的稳定性,预防发生椎体滑脱甚至发生进展的问题,效果确切,但这种方法应用下可能导致患者活动度丧失,临近节段椎体和椎间盘有退变的可能。 节段内峡部裂修复指的是在峡部裂缝中进行植骨的操作,在节段中行固定处理,确保患者峡部断端骨性逐渐融合,从而达到修复的效果。 若是腰椎峡部裂的情况,在对上述方法选择上至今还存在争议,尚未统一。 曹海泉[10]等根据影像学特征将腰椎峡部裂临床分型分为Ⅰ～Ⅳ型,通过分型采用阶梯治疗方案,取得良好疗效。 在多年应用的经验中可知,手术治疗还可分为跨节段固定以及单节段固定,其中跨节段固定参考以上所述,就是实现椎间植骨融合的方式应用融合治疗的手术,目前应用广泛,且对伴有椎体滑脱或神经损害情况的患者后续对椎体间稳定性的恢复会更好,帮助患者有效改善症状。 但这种方式也存在缺陷,即患者腰椎稳定性被破坏,创伤增大,且增加出血量,发生其他的并发症。 而邻近的节段椎间盘退化问题可能更多,还会增加患者的医疗费用。 另外单节段的固定则以峡部断端植骨进行融合来达到目的,这种方法可以帮助患者保证腰椎的活动度,手术完成后对邻近的节段椎间盘产生的载荷更小,预防出现其他并发症问题。 在相关研究中发现应用峡部植骨治疗的患者最终的有效率可达到92%,相比之下这种方法对患者腰椎生理结构的保护更好,产生的破坏更少,且与生物力学的相关要求相符,有一定的应用价值。 但患者术后通常恢复时间更长,需要穿戴石膏腰围,术中可能切除部分关节突,剪切力存在影响术后脊柱的稳定性,后期则还有难以愈合或是局部假关节形成的风险,与新的方法相比目前该手段也逐渐被弃用[9]。 近年来相关研究发现腰椎峡部裂节段内修复的融合情况逐渐改善,一些患者应用该方法治疗的优势甚至高于手术治疗的方法,而生物力学试验也发现,直接修复的操作有助于减少患者邻近节段椎间盘压力的负荷,预防其结构出现退变的问题,所以也得到越来越多医疗人员和患者自身的认可[10]。 节段内修复手术方法众多,从Buck 法、Scott 法、到Morscher 的椎弓根钉-椎板钩固定法,都取得了不错的疗效。 孙鲁琨等使用该术式的改进方法,通过植入双侧腰椎弓根万向螺钉,连接折弯的“U“型钛棒并以棘突为支点对双侧峡部加压固定,均取得了较为满意的融合率。 但腰椎椎弓根钉棒体积较大(钉直径6.5 mm、长度45 mm,棒直径5.5 mm),对关节突关节有挤压破坏,术后患者多有异物感、活动时与组织摩擦导致疼痛。 改用微型椎弓根钉棒系统(钉直径3.5 mm、长度26 mm,棒直径3.2 mm),体积小,在置钉过程中,对关节突关节几乎无破坏、干扰,且固定力度足;同时因置入微型椎弓根钉时对外展角度要求不高,甚至无外展角度也可顺利置入,这样置钉时无须对椎旁肌肉过度的牵拉,椎旁肌损伤明显减少;另外,峡部断端的愈合率与局部血供有很大关系,小体积微型椎弓根钉棒系统一定程度上减少对局部血供的破坏,有利于断端愈合[11]。

我科应用微型椎弓根钉-U 形棒系统结合植骨治疗单纯腰椎峡部裂取得良好疗效。 本研究通过分组观察,2 组治疗方法均可获得高愈合率,且对临近椎间盘无明显影响,但观察组手术时间短、出血量少、住院时间短,且术后1 年的VAS 评分及ODI 评分明显优于对照组,保留更多腰椎活动性,获得更加良好治疗效果。 这一结果证实了单纯腰椎峡部裂青少年患者应用微型椎弓根钉-U 形棒系统与植骨治疗结合下具备的临床优势,以棘突作为支点对双侧峡部加压固定,提高愈合率,还能对多节段峡部裂进行直接的修复,帮助患者缓解疼痛,恢复腰椎峡部本身的生理结构与功能,对椎旁肌产生的影响较小,患者往往也对愈合的效果感到满意。

综上所述,青少年单纯腰椎峡部裂的手术治疗仍在发展,如何在保证疗效的情况下尽量减少损伤,这是临床研究的主要方向。 基于腰椎弓根钉-U 形棒系统适当改进,用微型椎弓根钉棒系统代替,符合微创理念,临床实践中发现有较高应用价值;但对术后早期活动能否提供足够的应力支撑、钉棒断裂等问题,值得进一步研究探讨。