医疗美容类激光设备适用范围的审评要点

邱宏，申高，刘柏东

国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心 （北京 100081）

激光设备对生物组织的所有效果始于对光子能量的吸收，吸收激光的分子称为靶色基。该类设备的主要靶色基为生物组织中的黑色素、血红蛋白、水，以及文身等外源性色素，其通过光热、光机械、光刺激效应达到治疗的目的[1]。医疗美容类激光设备与人体组织的相互作用主要基于选择性光热作用、扩展的选择性光热作用、局灶性光热作用及热变性与组织凝固等[2]。随着人们生活水平的提高，人们对审美的要求不断提升，医疗美容类激光设备在临床的应用越来越普遍，同时也成为医疗器械注册的热点。因皮肤的吸收和散射等光学参数与激光的波长相关，不同波长的激光会引起不同的组织反应。因此，医疗美容类激光设备的适用范围表述应主要考虑区分不同波长激光的预期用途。本研究从医疗器械审评的角度，总结了医疗美容类激光设备的适用范围，为注册人和技术审评部门科学、合理地评价该类设备的安全性和有效性提供参考，现报道如下。

1 医疗美容类激光设备概述

1.1 管理类别

原国家食品药品监督管理总局发布的《医疗器械分类目录》（2017 版）主要根据医疗器械技术专业和临床使用特点制定，其中规定医疗美容类激光产品主要属于物理治疗产品中的激光治疗产品，参考分类编码09-03-01，管理类别为三类[3]。

1.2 产品描述

医疗美容类激光设备通常由主机、激光传输装置、治疗手具及其他附件组成。主机主要包括激光器、电源和控制装置、安全防护装置、冷却系统；激光传输装置通常为光纤或机械臂；治疗手具为手持件。该类设备适用于减少人体毛发、减轻皱纹及治疗色素增加性皮肤病、皮肤血管性疾病和瘢痕[4]。

2 适用范围描述的要点

第一，适用范围应按激光波长明确各波长激光的预期用途或适应证，主要包括：（1）设备可输出多个波长的激光，不同的治疗头输出不同波段的激光，应在适用范围中明确治疗头输出的激光波长并列明适用范围，如“××治疗头输出1 064 nm 激光，用于××的治疗”；（2）若治疗头无单独的名称或规格，可用输出激光波长注明，如“1 064 nm 激光治疗头用于××的治疗”；（3）若同一治疗头可选择单次输出不同波长的激光，则应明确各激光波长的适用范围，如“××治疗头输出1 064 nm 激光时，用于××的治疗；输出532 nm 激光时，用于××的治疗”；（4）若设备可同时发射多个波长的激光，则应在适用范围中明确同时发射的激光，如“×× nm 激光与×× nm 激光同时输出，用于××的治疗”。

第二，设备的附件或治疗头具有特殊功能，在不改变输出激光波长的前提下，改变了激光束的特性，则应在适用范围中明确附件或治疗手柄的预期用途，如“增加扫描头后，产品还可用于××的治疗”或“点阵输出手柄用于××的治疗”。

第三，若设备各治疗头可以各自单独完成某些预期用途，但某个适应证需联合设备输出的多个波长激光多次治疗才能达到预期目的，则应在适用范围中明确“联合使用”，如“1 064 nm 激光与532 nm激光联合使用，用于去除××颜色文身”。

3 具体临床应用的表述

3.1 毛发

适用范围：用于去除或减少人体多余毛发。

审评要点。（1）激光设备治疗后可观察到两种毛囊反应：短期的毛发生长被阻断（主要通过诱导退化期而实现）；长期或永久性毛发脱减作用，通过终末毛囊（产生毳毛）的微型化或通过毛囊的变性和纤维化来实现。（2）激光通过设备选择性靶向作用于毛囊中的黑色素，经多次治疗，可以使再生的毛发数量长期稳定地减少，而不能实现永久性清除治疗区域内的所有毛发。（3）患者的皮肤类型、毛发情况、部位与激光脱毛效果密切相关，患者肤色越浅，毛发颜色越深、越粗则脱毛效果越好，建议在激光脱毛的适用范围中体现Fitzpatrick 皮肤类型（Fitzpatrick 分型是将皮肤颜色根据对日光照射后的灼伤或晒黑的反应特点分为Ⅰ～Ⅵ型：Ⅰ型，总是灼伤，从不晒黑；Ⅱ型，总是灼伤，有时晒黑；Ⅲ型，有时灼伤，有时晒黑；Ⅳ型，很少灼伤，经常晒黑；Ⅴ型，从不灼伤，经常晒黑；Ⅵ型，从不灼伤，总是晒黑）。（4）原则上只要发现毛发有较多的再生即可进行再次治疗；毛发生长期毛母质细胞快速分裂，此期黑色素最多，因此对激光极其敏感，而毛发退行期和静止期含色素很少，对激光治疗不敏感，需等待毛发转入生长期后激光治疗才可发挥作用，因此激光脱毛需要多次治疗（一般3～6 次）；另外，基于不同部位的毛发有不同的生长周期，因此每次治疗间隔也有差异[5]。

3.2 色素

适用范围：由经过培训的专业人员在医疗机构中使用，用于××部位（表皮、真皮、真皮-表皮）色素增加性皮肤病或色素减少性皮肤病的治疗。

审评要点。（1）皮肤色素性病变包括色素减少性皮肤病与色素增加性皮肤病两种，激光设备主要用于色素增加性皮肤病的治疗，建议将“皮肤色素性病变”改为“色素增加性皮肤病与色素减少性皮肤病”进行表述。（2）对于色素增加性皮肤病，由于不同激光设备的穿透深度不同，作用靶色基也不尽相同，应根据临床评价资料确定适用范围的表述，并应在描述中根据皮肤的深浅度分为表皮、真皮与真皮-表皮色素增加性皮肤病。（3）色素异常性皮肤病包括但不限于以下类型：雀斑、脂溢性角化（老年斑）、咖啡斑、单纯性雀斑样痣（幼年雀斑样痣）、色素沉着-胃肠息肉综合征（口周雀斑样致病）、面颈毛囊性红斑黑变病、老年性黑子（日光性黑子）、日光角化病等表皮内色素增加性皮肤病[6]；太田痣与伊藤痣、蓝痣、颧部褐青色斑、外源性色素沉着症（金属性色素沉着症、文身、爆物沉着症）等真皮色素增加性皮肤病；色素性毛表皮痣、斑痣、黄褐斑、炎症后色素沉着、色素性化妆品炎等真皮-表皮色素增加性皮肤病；白癜风等色素减退性皮肤病。（4）激光设备主要用于皮肤体表色素增加性病变的治疗，不涉及其他器官，因而建议在适用范围中明确“皮肤”。

3.3 文身

适用范围：由经过培训的专业人员在医疗机构中使用，用于去除××颜色（黑、蓝、绿、红、黄、黄褐色、浅棕色、深棕色、紫色、白色及肉色等）文身。

审评要点。（1）去除文身理想的皮肤类型是Fitzpatrick Ⅰ型或Ⅱ型及未晒黑的与深蓝色或黑色已经存在至少1 年的文身。（2）不同颜色的文身需采用不同波长的激光进行治疗，在可见光谱中，靶色基通过互补色波长的光进行治疗；激光光束被文身色素吸收且脉宽短于色素分子的热弛豫时间才可达到最佳效果（黑色文身可吸收所有波长的激光，对治疗最敏感，而其他颜色文身选择性吸收激光，多种颜色文身通常需要数台不同波长的激光设备治疗才可被完全去除）[7]。

3.4 皱纹

适用范围：由经过培训的专业人员在医疗机构中使用，用于××部位（面部、颈部与手，面部包括眶周、口周、鼻唇沟、前额、眉间与颏部等部位）皱纹的改善。

审评要点。（1）皱纹分为静止性和动力性两类：静止期皱纹通常与过度日晒有关，最常见于眶周和口周部位，一般是永久性的，表现为较细小的细纹，对激光治疗反应好，同时光老化引起的色素异常也会明显好转；动力性皱纹最常见于前额、眉间和鼻唇沟等部位，由于肌肉运动收缩常不能彻底根除，如通过单独使用激光根除动力性皱纹，则往往意味着过度换肤，因此具有较大风险。（2）与面部比较，颈部皮肤较薄，皮脂腺较少，表皮再生能力较差，对部分激光设备而言是危险区域，如CO2激光治疗仪。（3） Fitzpatrick 皮肤类型越高，患者出现色素沉着或色素脱失的倾向越大[FitzpatrickⅢ～Ⅳ型（亚洲人）人群具有很大的色素异常风险，Fitzpatrick Ⅰ～Ⅱ型人群的风险较小]，在适用范围描述中建议标明皮肤类型范围。（4）皱纹是一种皮肤光老化改变，在目前已获批的医疗美容类激光设备及其他设备的适用范围表述中，除了改善皱纹外，还包括改善皮肤光老化导致的皮肤色素性改变、血管性改变、皮肤松弛、毛孔粗大等其他皮肤改变。（5）激光设备对皮肤进行重建的重要机制是真皮的热刺激反应，真皮组织受到一定刺激后出现新的胶原纤维（胶原纤维是皮肤真皮层的主要组成结构，其改变和缺失是老化皮肤上皱纹形成的主要原因），真皮乳头层的损伤一般可以改善严重皱纹以外的所有皱纹。（6）非剥脱性激光及光源设备治疗需避免对表皮的热损伤，而将能量传导至真皮引起适度的损伤，损伤后炎症细胞释放细胞因子成纤维细胞趋化因子，诱导激活真皮内的成纤维细胞产生新的胶原蛋白，从而改变皮肤外观，但这种技术仅对细小皱纹具有较好的效果；此类设备的靶目标除胶原蛋白外，还包括色素、血管和水，所以非剥脱性激光皮肤重建系统除可以改善皱纹外，还可以提高皮肤的纹理及改善皮肤表面的色素沉着、红斑和毛细血管扩张。（7）剥脱性激光除皱技术是以破坏表皮结构、损伤真皮为治疗手段，而达到延缓皮肤老化、减轻皱纹的目的；此类设备的靶目标为水，可用于修复皱纹，还可用于瘢痕、色素增加性病变或皮肤血管性皮损等的治疗。（8）点阵激光包括非剥脱性和剥脱性，主要基于局灶性光热作用原理，可以延缓并缓解甚至是治愈皮肤老化的多种状态，包括皱纹、松弛、色素沉着、皮肤粗糙、轮廓改变、皮肤萎缩、毛细血管扩张、弹性丧失等。

3.5 血管性疾病

适用范围：由经过培训的专业人员在医疗机构中使用，用于血管瘤、和（或）血管畸形、和（或）毛细血管扩张、和（或）静脉曲张的治疗。

审评要点。（1）血管性疾病分为先天性和获得性，根据细胞动力学基础可分为血管瘤（皮损具有内皮细胞的增生）、血管畸形（皮损中血管内皮细胞的更替时间正常无增生）、血管扩张（皮损的血管内皮更替时间正常无增生，但是血管具有明显的血管扩张）。（2） 根据血管病变的特点确定血管内不同的激光靶目标，典型血管病变目标的发色团是氧和血红蛋白，吸收峰值为418、542、577 nm，而静脉病变可能受益的靶目标为脱氧血红蛋白，吸收峰值为755 nm；但同时应考虑靶目标的深度，在可见光和近红外光谱为400～1 200 nm时，波长越长穿透组织越深。（3）毛细血管扩张和静脉曲张可作为激光治疗的靶组织，其中面部毛细血管扩张、红斑与毛细血管扩张期酒糟鼻、腿部毛细血管扩张、鲜红斑痣、婴幼儿血管瘤、增生性瘢痕、蜘蛛痣、红色细纹等的靶组织为毛细血管扩张，腿部蜘蛛样静脉曲张、蓝色网状静脉等的靶组织为静脉曲张。（4）需要激光治疗的最常见血管性疾病包括血管畸形（特点为结构异常和正常的血管内皮细胞的逆转）和血管瘤（特点为血管内皮细胞增殖），具体包括血管畸形（鲜红斑痣与海绵状血管瘤，鲜红斑痣又称为毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣，为最常见的先天性毛细血管畸形，海绵状血管瘤为静脉先天畸形）、毛细血管瘤（草莓状血管瘤，良性的血管内皮细胞增殖）、静脉畸形（较小和分散）、其他血管畸形（局限性淋巴管瘤——一种微囊型淋巴管畸形）、酒渣鼻（毛细血管扩张）、毛细血管扩张症、Civatte 皮肤异色症、樱桃状血管瘤（最常见的血管增生性皮肤病）、静脉湖（获得性静脉血管畸形）、血管角化瘤（皮肤浅表血管的扩张和过度角化）、糖皮质激素依赖性皮炎（毛细血管扩张、皮肤萎缩等表现）、静脉曲张等[8]。

4 小结

《医疗器械安全和性能基本原则》[9]提出了与医疗器械安全和性能相关的要求，部分条款特别提出，医疗器械在按照要求使用时，应能够达到其预期性能；与预期受益相比，其已知的、可预见的风险及副作用已被降至最低且可被接受。医疗美容类激光设备需采用合理的方法对临床数据进行分析评价，以确认在其适用范围下的安全性、临床性能和（或）有效性。产品的适用范围及具体的适应证相关描述需与作用机制及具体临床应用相匹配。本研究结合医疗美容类激光设备的基本要点与指导原则及该类设备在临床上的具体应用对其技术审评中适用范围的主要关注点进行了归纳总结及分析，为注册人和技术审评部门提供了参考。