动机性访谈对冠心病支架植入术后患者危险因素控制及服药依从性的效果分析

范栋辉 ,高艳霞 ,任化立

1 郑州大学第一附属医院 急诊医学部,郑州 450052;2 郑州卷烟厂康复医院 内科,郑州 450000

冠心病在50岁以上人群中发病率较高,由此而引发的急性心血管事件临床较为常见,是目前全世界关注的公共卫生问题[1]。临床上对于此类患者推荐行冠状动脉造影术,术中发现符合经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)指南要求的狭窄病变置入冠脉支架,恢复罪犯血管血流供应。PCI已成为治疗冠心病心绞痛及心肌梗死的重要手段,虽然其短时间内的血管扩张可迅速改善患者症状,提高生活质量,但是对于动脉粥样硬化的病理学进程没有任何改变,各种促进动脉粥样硬化的危险因素及体液因子仍然存在。因此,PCI术后患者仍需要长期甚至终身服用药物以预防冠脉再狭窄[2-4]。多项研究结果发现,PCI术后患者服药依从性较差,尤其是老年冠心病患者,这些因素的叠加作用均不利于PCI患者术后康复。目前的研究[5-6]也认为,降低PCI术后再狭窄,其根本仍是改善生活方式,改善促进冠心病发展的危险因素,同时坚持定时定量的药物服用。

动机性访谈(Motivational Interview,MI)是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理,从而引发患者行为改变的一种指导性、以患者为中心的人际沟通方法[7-8]。其与一般的健康教育最大的区别就是通过交流发现并克服患者心理上对遵从医嘱的抗拒性,继而配合医生完成治疗。MI最早被用于治疗酒精及药物成瘾的治疗,后来逐渐扩大至对临床慢性疾病的控制,在国内外均取得较好的效果。在心血管领域,国内已有研究证实其可提高心力衰竭、高血压、糖尿病患者的遵医行为及改善生活方式。曹雪群等[9]的研究发现,MI也可提高PCI术后患者近期遵医行为,但其研究未能观察远期服药依从性及冠心病危险因素的控制情况。因此,我们采用此种方法对PCI术后的患者进行持续定时的延续性随访,以期帮助患者改变危险因素,提高服药依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择于某院心内科病房住院的患者作为研究对象。纳入标准:①经冠状动脉造影证实符合美国心脏病学学院/美国心脏病协会经皮冠状动脉介入治疗指南;②所有患者手术类型均为冠脉支架植入术,术后TIMI为3级;③手术过程顺利,术后患者病情稳定;④入院时同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:①手术过程中或术后发生严重并发症等病情不稳定者;②有严重的器官功能障碍如心力衰竭、肝硬化或肾功能异常;③老年痴呆、认知障碍、肢体活动障碍者。

1.2 分组方法

采用随机数字表法抽取符合纳入标准的160例患者,随机将其分为对照组和动机组,每组80例。两组患者基线资料性别、年龄、心功能分级、收入、学历、伴随疾病、吸烟、饮酒相比无差异,具有可比性(P＞0.05),见表1。本研究报批医院伦理委员会批准同意。

表1 两组患者基线资料对比

1.3 干预方法

1.3.1 对照组

对照组给予目前公认的改善PCI术后患者依从性的方法,主要包括:

1) 制定个体化健康教育计划。患者入院时,主管医生即开始制定个体化健康教育计划,包括冠脉支架植入术相关知识、饮食结构、运动量、药物名称、用药注意事项、药物常见不良反应和应对措施。

2) 定期举办冠脉支架植入术经验交流会和健康知识讲座。采用定期集中授课方式向患者及家属进行相关知识宣教,使患者得到直观形象的冠脉支架植入术知识。通过网络、宣传册发放冠脉支架植入术相关知识宣传资料,传播冠脉支架植入术后并发症防治知识。召开冠脉支架植入术后患者经验交流会,鼓励患者与主管医生和患者之间交流经验或心得体会。

3) 行为干预。患者坚持规律生活,改变患者不良的家庭生活方式,合理安排患者的生活和工作。同时,督促患者按时服药,定期复诊。

4) 心理干预。冠脉支架植入术后患者由于需要定期医院复诊,导致患者长期处于患者角色,心理干预贯穿院内至家庭健康教育始终,用激励性语言和身边治疗成功范例鼓励患者和家属,使患者掌握肌肉放松训练方法,提高治疗依从性。

1.3.2 动机组

本组患者除进行对照组改善PCI术后患者依从性的治疗方法外,在研究对象住院期间由经过MI培训的医生对其采取床边干预。PCI患者平均住院时间约在1周左右,在患者病情允许的情况下可以保证2～3次无干扰的访谈,每次10～20 min。每次访谈前了解患者的身体状况,征得同意后进行,并在每次结束时预约下一次的干预时间。干预过程总共分4个阶段:

1) 第一次访谈。以患者的病情及治疗为出发点,首先通过与患者的平等交流建立信任关系,并逐渐挖掘出影响患者发病的主要危险因素以及患者生活方式中存在的问题并做好详细记录。时间20 min左右。

2) 第二次访谈。研究者通过第一次访谈获得的信息继续与患者沟通,引导其逐步形成对冠心病危险因素控制的意愿及信心,并应用危险因素控制及服药相关信念问卷为框架引导患者表达其对危险因素控制及药效的感知、服药重要性的看法及在服药过程中遇到或者担心的问题。在此过程中,MI调查员需要及时解答患者提出的担心与问题,为患者建立符合患者自身的解决和治疗方案,及时预防应对副作用的发生。本次访谈持续大约20～30 min。

3) 第三次访谈。本次访谈侧重于患者回顾性总结危险因素控制及坚持服药对患者带来的生活改变和生活质量的提高,鼓励患者长期坚持,进一步巩固患者的意愿及信心。此外,需要与患者共同分析在危险因素控制及服药过程中存在的问题,协同寻找解决方法,鼓励患者家属参与,督促患者将这种良好的生活习惯及用药习惯长期坚持下去。

4) 出院随访。研究者通过电话随访分别于患者出院后1个月、3个月评估两组的危险因素控制及服药依从性的相关信息,并针对其具体问题提供相应干预措施,加强访谈效果。时间约为10～20 min。

1.4 评价指标

1.4.1 一般资料登记表

采用自制的一般资料登记表,入院时将患者的基本资料填写完善。

1.4.2 服药依从性评价量表

共6个条目,主要询问患者在过去1个月内“按医嘱要求的次数服药”“按医嘱要求的时间服药”“按医嘱要求的剂量服药”“按医嘱要求的种类服药”“断药或停药”“忘记服药”等方面发生的频率,采用Likerts5级评分法进行评分,最高为30分:“根本没服药”为1分,“少于10天”为2分,“10～15天”为3分,“15～20天”为4分,“几乎每天”为5分。“断药或停药”及“忘记服药”为反向条目。得分为满分(30分),说明在次数、时间、剂量、种类、坚持服药及忘记服药方面均能按医嘱要求服药,视为服药依从;得分不满30分,说明在某一个或几个方面患者未能完全按医嘱服药,则视为服药不依从。

1.4.3 危险因素调查表

采用潘楚梅等[10]制作的PCI患者冠心病危险因素调查表,包括:血糖、血脂、血压是否正常;是否吸烟(每天吸卷烟1支以上,连续6个月),饮食习惯是否符合要求(每天吃瘦肉和其他肉类食品不超过100 g、每天吃食用油不超过25 g、每天吃奶类食物250 g、每日吃新鲜蔬菜400～500 g,其中任意一项填“否”均为不符合要求);是否坚持适当运动(运动次数要求不低于每周3次,时间不低于20 min,客观指标要求运动后心率增加20%,有任何一项未达标为“否”);BMI指数20～24为正常,24～27为超重。

1.4.4 调查方法

MI调查员首先与入选的患者进行交流,筛查患者,并向其解释本研究的目的、意义和研究过程,告知患者有自愿填写问卷以及自由退出研究的权利。征得患者同意后,在患者入院1天内通过访谈的方式完成基线资料收集。在干预前,由研究者填写和研究者访谈结合的方式完成服药依从性量表及危险因素控制量表,并在患者出院后1个月和3个月时通过电话访谈的方式完成随访部分资料的收集。患者出院6个月,再次通过电话或病房复诊时填写服药依从性量表及危险因素控制量表。本次调查问卷共发放160 份,收回160 份,两组收回率均为100%。

1.4.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。计量资料以表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n(%)表示,组之间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响冠心病患者服药依从性的主要危险因素

由入院时的结果发现,本研究160例患者中服药依从性好的患者仅20例(12.5%),服药依从性较差;对影响患者服药依从性的可能因素进行Logistic回归分析,结果显示,性别、收入、学历、糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟、运动和BMI指数是造成冠心病患者服药依从性差的主要危险因素。

2.2 冠心病的危险因素控制

入院时和出院后6个月,两组患者危险因素控制情况见表2。两组患者在入院时冠心病各项危险因素控制均较差,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出院6个月,对照组组内比较显示血压及饮食控制较入院时好(P＜0.05),余5项指标控制均较差(P＞0.05),动机组组内比较显示7项指标控制均较好(P＜0.05),动机组各项指标均较对照组好(P＜0.05)。

表2 入院时和出院后6个月危险因素控制情况

2.3 PCI术后服药依从性

入院时和出院后6个月两组患者服药依从性情况见表3。两组患者在入院时得分及服药依从性均较差,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出院6个月,对照组组内显示得分高于入院时(P＜0.05),但服药依从性与入院时比较仍无差异(P＞0.05);动机组组内比较显示,得分及服药依从性均高于入院时(P＜0.05);动机组得分及服药依从性均高于对照组(P＜0.05)。

表3 入院时和出院后6个月服药依从性控制情况

3 讨论

目前研究结果发现,冠心病患者服药依从性普遍较差,本研究结果也同样得到证实,且PCI术后没有药物的帮助,靠单纯增加管腔面积的再血管化治疗对患者难以产生长期、系统性的益处,仍然需要服用大量心血管保护药物以改变动脉粥样硬化病情进展。但PCI患者每月药品费用较大,这对于低收入的家庭负担较大,部分患者可能会改用其他便宜的中成药物或自行减少药物剂量甚至停药,这都降低了服药依从性。此外,因冠心病患者大多伴随有其他疾病,需要服用药物控制,患者每次服用药物种类及剂量越多,依从性越差,而且患者可能担心不同药物之间会发生相互作用对身体产生毒副作用导致对服药的抵触情绪,从而减药或停药。这些都是造成冠心病患者服药依从性较差的原因,同时我们也发现,依从性差的原因多在于患者对疾病及用药知识的了解程度不够以及家庭和社会支持度欠缺。因此,对患者进行系统的健康教育和心理干预,提高患者对疾病及用药知识的了解程度,调动患者本身的内在潜能及家庭中其他成员和社会的支持作用,可大大提高患者的服药依从性,进而控制冠心病的各项危险因素,降低危险事件的发生率,改善预后。在MI实施的过程中,患者对服药依从性的主要问题体现在药物的副作用以及是否可以减少药物两个方面,药物的副作用主要是患者对于长期服用拜阿司匹林造成胃部不适或服用其他降压或扩管药物带来的踝部水肿、咳嗽等。对于此类患者,我们推荐其与原主管医生沟通,调整药物治疗方案以减少药物的副作用,鼓励患者继续按时、按量、不间断服用药物。部分患者认为血压控制稳定后可以适当减少药物的服用,对于此类患者,我们依然推荐其与原主管医生进行沟通后再调整。

冠心病危险因素的控制对患者远期预后具有重要作用[11-12]。本研究显示,采用MI可明显提高患者对冠心病危险因素的控制,出院6个月时,动机组各项危险因素控制未达标的患者人数均低于对照组。因此,MI是一种通过改变患者行为从而有效改善诱发冠心病冠脉狭窄危险因素的有效干预措施。在MI实施的过程中,患者对危险因素控制的主要问题体现在吸烟、饮食及运动三个方面,其中吸烟控制主要是患者对于吸烟对冠脉再狭窄的危害性认识不足,主观戒烟的欲望较差,认为每日比以往少吸烟即可。我们推荐患者服用戒烟药物以达到逐步戒烟的效果。饮食控制主要是患者对于每日营养搭配不了解,不能精准控制各项营养元素的摄入。此外,与家庭其他成员的饮食习惯也会发生冲突等。对于此类患者,我们自己制作了一个简易的食物搭配方案及相对应营养元素配比,以更好地指导患者膳食选择,另外也提示患者家人需要协助患者进行饮食控制,以达到最好的饮食控制效果。运动控制主要是运动形式的选择以及每周运动次数及持续时间,告知患者可选择多种运动形式,坚持每天锻炼,至少3 d/周,每次20 min以上,适度锻炼即可,不宜行剧烈运动。

MI的成功实施需要一个具备综合能力的主管医生,除具备专业的心血管专业知识外,还要掌握较好的沟通谈话技巧以及营养学等其他专业知识,以更专业的回答患者提出的问题。此外,在MI实施前,调查员应首先做到事先综合了解患者基本情况,做到心中有数,在访谈过程中,通过平等和负责的态度与其交流,使患者更能接纳访谈者的意见,避免填鸭式教育。

MI相比传统的治疗方式,具有独特的理论框架和技术优势,对于患者内在动机及行为改变的巩固程度也更高,在国外被广泛应用及认可,但在国内对于MI的应用研究在心血管领域,应用较少。因此,更加需要临床以及心理学工作者进行更深入的临床实践。