ICD-11纳入传统医学编码对疾病负担测算的影响研究

周静静，贺凯玥，刘爱玲，赵兰慧，高婧，2，周尚成*

1.510006 广东省广州市，广州中医药大学公共卫生与管理学院

2.510006 广东省广州市，广州中医药大学护理学院

疾病负担是衡量疾病、伤害和早死对社会和国家造成的健康及经济影响，其包含健康和寿命损失、经济损失以及除此之外的其他损失［1］。全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）研究自20世纪90年代以来取得了较大发展［2］。当前，疾病负担的评价指标主要包括伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALY）和健康期望寿命（health-adjusted life expectancy，HALE）［2］。研究方法为基于疾病和相关健康问题的国际统计分类（international statistical classification of diseases and related health problems，ICD），采用Meta 回归的方法对杂乱的健康数据进行分析，从而计算出全球以及不同地区、国家各类疾病的疾病负担［2］。当前，GBD 的研究方法在各系统疾病中越来越得到认可，这些研究对世界各国了解本国居民的健康状况以及制定卫生政策起到了重要作用［3-5］。然而，目前GBD 研究中的疾病分类是基于ICD-9 和ICD-10，其尚未纳入传统医学编码。中医药以其“简、便、廉、验”的特点，在我国应用广泛，且在延长患者生存期、提升生活质量方面有得天独厚的优势。随着ICD-11 纳入中医药传统编码［6-7］，中医药在国际的影响力也逐渐增加，部分学者开始进行中医疾病负担的研究。本文拟立足于国际疾病负担测算的编码体系，分析中医疾病负担测算的研究现状，并对现行疾病编码体系进行对比分析，分析中医疾病负担测算的机遇与挑战，为未来中医疾病负担的测算编码的完善提供参考。

1 ICD 与传统医学章节关系的概述

国际疾病分类的历史可追溯到16世纪的英国，当时伦敦死亡清单（London Bills of Mortality）每周会刊登中世纪疾病死亡数。在19世纪后期，弗洛伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale）主张收集疾病和死因统计数据，同期法国统计学家耶克·贝蒂荣（Jacques Bertillon）推行了贝蒂荣死因分类法，该方法得到了若干国家采纳。20世纪40年代，WHO 承袭了贝蒂荣分类系统，并加以扩展，纳入了伤害和疾病原因方面的统计数据，进而制订了《疾病、伤害和死因国际统计分类》（ICD）第一版［8］。ICD 是卫生统计的基础，其映射人类从出生到死亡这一过程中的状况，对伤害或疾病以及可能导致死亡的任何情形均予以编码，是描绘疾病发生、发展趋势和流行状况的核心，而这些均是人口健康的重要指标，对规划卫生服务、分配医疗资源等有重要作用。

WHO 早在2013年就发布了《世卫组织传统医学战略（2014-2023）》［9］，承认中医在全球范围内的初级卫生保健中发挥重要作用，并在疾病编码中进一步明确中医的作用。2019年5月，WHO 公布了ICD-11，其纳入了传统医学分类［10］。ICD-11 中的传统医学章节将起源于古代中国且当前在中国、日本、韩国及其他国家普遍使用的传统医学病证进行了分类，包含传统医学150 条疾病和196 条证候（不含特指和非特指病证）条目［10］。ICD-11 为传统医学疾病和证候提供可选的双重编码，但其不指向或核准任何形式的治疗［8］。WHO 指出，ICD-11 中纳入传统医学章节意味着能够记录古代中医中描述的疾病流行病学数据、统计传统医学的治疗效果，从而对中医诊疗方案的安全性、有效性进行更有效评估。使我们第一次能够统计传统医学服务和就医情况，测量其形式、频率、有效性、安全性、质量、结果及费用，并可以与西方医学和研究进行对比，有利于推动中医药基础理论和临床实践在世界范围内拓展，也为中医药评价及决策提供支持和参考依据。

我国国务院办公厅在ICD-11 颁布之际发布了《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26 号）［11］，提出健全统一、规范的医疗数据标准体系，进一步规范了医疗机构疾病分类管理，要求各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委员会充分认识统一疾病分类与代码的重要意义，积极推进ICD-11 中文版全面使用，加大ICD-11中文版应用管理和监督指导力度。足见国家对ICD-11以及传统医学编码的重视。然而，由于中医疾病、证候、治法等分类体系较为复杂，导致中医数据统计薄弱，不能与西医精准比较，迫切需要将传统医学纳入ICD，并且要做好ICD-11 与我国传统医学疾病编码的匹配。

2 中医疾病负担研究的缺失

疾病负担是指由于疾病、失能（残疾）和过早死亡给社会及国家带来的健康及经济影响［12］，其包含健康和寿命损失、经济损失以及除此之外的其他损失［1］。当前，疾病负担的评价方法主要包括DALY 和HALE 等指标［2］。随着大数据时代的到来，如何利用杂乱的健康数据进行疾病负担的研究，是公共卫生领域的重点问题。华盛顿大学健康测量与评价研究中心（Institute of Health Metrics and Evaluation，IHME）的MURRAY 教授团队提出了基于Meta 回归的疾病负担测算方法，从全球204 个国家和地区的公共卫生的疾病和死亡数据库中获取数据进行疾病负担研究，目前在全球得到广泛应用［2，4，13-14］。GBD 将每种原因的死亡人数使用树状结构分为三类：传染病、孕产妇、围生期和营养状况，非传染性疾病，伤害。当前针对疾病死因采用ICD-9 和ICD-10 编码［15-16］，涵盖了大部分疾病。然而，当前GBD 研究的编码系统尚未纳入传统医学疾病编码，主流研究以西医诊断和编码为主。并且在疾病负担研究中，常出现一些代表着症状、体征或情况不明确的“垃圾”编码（garbage code），影响疾病负担研究结果的完善和准确性［15-16］。

3 我国传统医学分类研究现状

在中医药标准化研究以来，我国逐步颁发了多部中医药相关的国家标准，主要包括：中医证候分类国家标准《中医病证分类与代码》（标准号：GB/T15657-1995）、《中医临床诊疗术语证候部分》（标准号：GB/T16751.2-1997）、ICD-11 第26 章传统医学模块、《中医病证分类与代码（修订版）》《中医临床诊疗术语第1 部分：疾病》《中医临床诊疗术语第2 部分：证候》《中医临床诊疗术语第3 部分：治法》［17］。2017年4月起，国家中医药管理局为了更好地引领中医临床的传承与创新发展，进一步巩固中医在国际标准编制中的话语权和主导权，解决国家标准和ICD-11 传统医学章节兼容性的问题，组织了全国中医界80 余位各学科专家对上述4 项国家标准进行了重新修订与审议，修订版的国家标准更加符合国际标准规范，更加合乎中医的临床诊断与思维，更加便于临床使用和学术交流［18］。

4 传统医学疾病编码国家标准和ICD-11 的匹配

2019年5月，ICD-11 项目组上海专家在上海选取所有二级以上中医、中西医结合医院以及4 所西医医院，用ICD-11 传统医学章节病证编码体系与中医相关国标代码库比较测试。在中医类医院内，病证编码体系疾病分类匹配率为90.18%；证候匹配率为71.77%，相关数据佐证了病证分类框架体系的科学性、合理性［19］。但是，目前我国传统医学疾病编码到国际编码还存在障碍。如表1所示，ICD-11 中的传统医学编码与中医国家标准编码之间存在一定的映射关系，有些传统医学编码可以直接映射到中医国家标准编码中，但是ICD-11 中传统医学编码的分类比较笼统。例如，消渴在ICD-11 中的编码为SD71，无下级分类；而在新国家标准中，根据消渴的不同证型将消渴分为上消、中消、下消以及消渴厥（未包含妊娠期糖尿病和新生儿糖尿病）。另外，也有些传统医学编码在ICD-11 中找不到相应分类，如风湿症。总体而言，ICD-11 的传统医学编码和中医国家标准编码之间存在一定的相似性和差异性，需要更深入的研究来了解其的关系。未来还需进一步完善国际编码，并促进传统医学疾病编码到国际编码的转化，不断完善、扩充传统医学的国际编码［19］。

表1 ICD-11 传统医学编码和中医国家标准编码的映射关系Table 1 Mapping between ICD-11 TCM codes and TCM national standard codes

5 ICD-11 应用后对疾病负担研究的影响

ICD-11使中医药正式接入国际主流医学分类体系，对中医药的发展具有里程碑意义［20］。ICD-11 进一步完善了死因编码，并纳入了传统医学章节，有助于减少未来疾病负担研究中垃圾编码的产生［15］，促进中医编码的死因统计的逐步完善，改善死因编码填报质量，从而进一步提升疾病负担研究的质量。ICD-11 可以推进中医的现代化、标准化研究，如形成疾病专家中医诊疗共识、疾病数字化管理方案。中医药由于“简、便、廉、验”的特点，在我国应用广泛，且在延长患者生存期、提升生活质量方面有得天独厚的优势。因此，对中医药的研究符合世界银行曾提出的优先发展领域要符合的2个标准，分别为疾病负担大和干预的成本效益好［1］。ICD-11纳入传统医学章节对中医疾病负担的研究具有重要意义，有学者开始关注中医疾病负担测算的问题［18，21-22］，但目前该研究尚处于起步阶段。在前期研究中，笔者团队针对中医疾病负担研究较少的问题，首次立足于ICD-11 传统医学章节病证分类，运用GBD 的综合理论，结合中医病证分类特色，在中医药标准化框架下筛选中医优势病种，包含中医管理型优势病种和临床科研型优势病种，从而测算出中医优势病种的疾病负担，并在此基础上测算了归因于中医体质的中医优势病种疾病负担［18］，为在国际统一标准下比较不同诊疗方案的成本效益，从而促进卫生资源的合理配置提供了新思路［21］。此外，也为结合中医体质发挥中医在疾病预防管理及治疗中的优势提供了新的依据。

但是，目前研究中医疾病负担还面临的一个难题是ICD-11 中的传统医学编码和西医疾病编码并不完全等价。如表2所示，ICD-11 的传统医学编码和西医疾病编码之间存在某些相似之处，但也存在一些差异。（1）有些传统医学编码无法直接映射到任何一个西医疾病编码中。例如，FA20 和FA2Z 描述了类风湿性关节炎和炎性关节炎，适用于所有关节。但是在传统医学编码中，SC6Y 描述的是其他特指的骨、关节和肌肉系统疾病类，SC6Z 描述了未特指的骨、关节和肌肉系统疾病类，适用于所有骨、关节和肌肉。另外，SC61 表示腰痛，但是没有类似的西医疾病编码与之对应。（2）部分疾病的分类不够详细。例如SD71 描述了消渴，没有下级分类，而西医疾病编码中对该类疾病做了详细的分类和编码。总体而言，ICD-11 的传统医学编码和西医疾病编码在描述疾病上有一定的重叠和衔接，但也存在一些差异和不足，需要进一步研究和完善，从而更好地研究疾病负担，并比较不同诊疗方案的成本效益。在前期研究中［18］，笔者基于ICD-11 传统医学编码中的SD71 消渴计算了广州市消渴病的疾病负担，并基于国家标准，计算了上消、中消、下消、消渴厥四种不同类型消渴病的疾病负担。但是，由于传统医学编码和西医疾病编码无法映射，故无法直接比较中医优势病种疾病负担和西医疾病负担。

表2 ICD-11 传统医学编码和西医疾病编码的映射关系Table 2 Mapping between ICD-11 TCM codes and western medicine codes

笔者认为，由于ICD-11 中的传统医学编码、西医疾病编码、中医国家标准编码还存在难以一一映射这一困境，基于统一疾病编码的中医疾病负担的研究仍然任重而道远。在未来中医疾病负担的研究中，首先要突破编码映射这一困境，促进中医疾病编码和国际标准接轨。另外可以采用大数据技术，基于Meta 回归框架，对中医相关疾病和证候导致的疾病负担（包括DALY、HALE、经济负担等）进行测算，并与西医相关编码的疾病负担进行比较，以选择最优诊疗方案。此外，ICD-11 传统医学编码的纳入，也可以促进从我国宝贵的古代医史文献中获取发病率、死亡率等资料，从而完善中医疾病负担的早期研究。基于ICD-11 的疾病负担测算，可进一步促进中医疾病诊断的完善，从而促进中医药的国际化。

6 总结与展望

考虑到前述我国中医编码和ICD-11 匹配率不足、ICD-11 编码中传统医学和西医疾病编码匹配率不足的情况，疾病负担研究中中医疾病编码问题仍有待进一步研究。另外，目前我国医院信息系统中的诊断编码尚未更新到ICD-11，也会为死亡编码以及疾病负担研究带来挑战。未来可利用大数据技术如自然语言处理促进中医标准化术语和ICD-11 传统医学编码、ICD-11 传统医学编码和西医疾病编码之间的映射，从而促进中医疾病负担的研究。

作者贡献：周静静负责文章构思及初稿撰写；贺凯玥负责ICD-11 传统医学编码和中医国家标准编码的收集与整理；刘爱玲负责ICD-11 传统医学编码和西医疾病编码的收集与整理；赵兰慧负责整理文献；高婧负责文章修订；周尚成负责文章的质量控制与审校。

本文无利益冲突。