持续性姿势-知觉性头晕的多模式治疗

何 莎，孙 伟，王凤霞，付申宇，杨袖金

〔北京积水潭医院贵州医院康复医学科（原贵州省骨科医院），贵州 贵阳 550014〕

功能性头晕是引起慢性主观性头晕最主要的原因[1]。30% ～50% 的持续性眩晕不能用颅内器质性疾病来解释[2]，这些患者在头部影像学检查中大多没有显示任何病理结果。更多研究认为，慢性头晕和眩晕往往与焦虑和抑郁以及认知障碍有关[3]。2017 年，专家小组更新了持续性姿势知觉性眩晕（Persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[4]的诊断标准，认为PPPD 是一种导致严重痛苦或功能损害的功能障碍，其特征是至少3 个月的大多数时间里出现波动性头晕、不稳和非旋转性眩晕、直立姿势、主动或被动运动（不考虑方向或位置），以及暴露于移动的视觉刺激或复杂的视觉模式可能会夸大症状。大多数情况下，这种障碍最初是由引起眩晕、不稳、头晕或平衡问题的事件引发的，这些症状不能用其他疾病或障碍更好地解释。PPPD 作为一种功能障碍的定义与前庭系统结构缺陷引起的前庭症状明显不同，同时也与精神疾病的病因明显不同[5]。功能性头晕被认为是一种与结构或细胞缺陷无关的慢性主观性头晕。有学者研究显示，在PPPD 患者中可以发现神经元网络功能连接的改变[6]。PPPD 整合了恐惧症体位性眩晕、空间运动不适、慢性主观眩晕等早期概念。PPPD 的治疗方法主要包括认知行为治疗（CBT）、前庭康复训练（Vestibular rehabilitation training，VRT）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）文拉法辛药物治疗等。认知行为疗法的治疗原则是建立在认知因素维持精神障碍和心理痛苦的前提之上的。用于治疗慢性头晕的认知行为疗法包括心理教育（关于头晕的信息）、解释和讨论假设（关于头晕的信息）、思想、情绪和行为之间的联系、行为实验、暴露于恐惧的刺激、注意力重新聚焦、应对策略和自我观察[7]。此外，患者还需要学习放松技巧。研究表明，认知行为疗法对头晕有较小但临床相关的影响[8]。然而，有研究在对20名体位性眩晕患者进行为期一年的随访中，发现认知行为治疗没有任何效果[9]。VR 是一组系统训练的方法，以克服头晕、眩晕和平衡干扰。VR 尤其被证明可以改善单侧前庭功能丧失后的症状[10]。SNRIs 可以改善焦虑和抑郁[11]，其中文拉法辛和度洛西汀在临床上较为常用，但相关的证据水平相对较低。由于上述疗法的治疗效果都是有效的，但疗效相当有限，因此本研究拟应用认知行为疗法结合VR 训练及SNRIs 文拉法辛治疗慢性头晕，重点观察PPPD 患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

研究数据提取自贵州省骨科医院康复科自建头晕数据库，分析在2017 年9 月至2022 年12 月期间就诊于我科的慢性头晕患者接受多模式康复治疗疗效的观察数据。本研究获得了医院伦理委员会的批准（编号: 5426-02/18），且获得所有患者参与研究的书面知情同意书。纳入标准：（1）年龄18 ～70 岁；（2）前庭功能测试无特异性异常；（3）头颅CT 或MRI 检查未见特异性异常；（4）知情同意，并签署同意书。排除标准：（1）正在进行抗焦虑、抑郁治疗；（2）酗酒或药物滥用；（3）处于妊娠期或哺乳期；（4）合并认知障碍性疾病，如精神疾病、阿尔茨海默病等。脱落标准：（1）研究期间死亡；（2）依从性差，无法配合治疗；（3）自行要求退出研究或失访；（4）存在其他无法完成随访的情况。

1.2 方法

给予所有慢性头晕患者认知行为治疗、VR 训练及药物治疗。认知行为治疗持续12 周，每次治疗60 min，每周治疗1 次；VR 训练持续12 周，每次治疗60 min，每周治疗5 次；药物选用文拉法辛，口服，75 mg/次，1 次/d，连续用药12 周。结局指标：治疗前及治疗后3 个月使用眩晕严重性量表（VSS）量化评估眩晕和头晕症状，VSS 包括两个子量表：前庭平衡量表（VSS-V）和自主神经及焦虑量表（VSS-A）；使用医院焦虑和抑郁量表（HADS）评估焦虑和抑郁情绪；使用视觉模拟评分法（VAS）对眩晕/ 头晕的强度和眩晕/ 头晕引起的痛苦进行量化评估。

1.3 统计学方法

所有数据分析均使用SPSS 21.0 软件，所有数据报告为平均值和标准差或95% 置信区间，配对和非配对t检验适用于组内和组间比较；随访评定量表中的评分变化表示为治疗前和随访3 个月后的评定分数之间的差异。由于有益效果表现为评分随时间的下降，如果症状减轻，则差异变为阳性；假设双侧显著性水平为P＜0.05。

2 结果

2.1 247 例慢性头晕患者的临床基线特征

2017 年9 月至2022 年12 月接受多模式康复治疗（认知行为治疗、VR 训练联合文拉法辛治疗）的头晕患者总计247 例，其中110 例患者符合PPPD 诊断标准（平均年龄57.5 岁，标准差15.2，59.1% 女性、40.9% 男性）；137 例患者为躯体形式障碍（SFD）所导致的精神性头晕；PPPD 患者比SFD 患者更年轻，主诉头晕引起的痛苦更多。PPPD 患者的VSS 评分、VSS-A 评分和HADS 焦虑评分均高于SFD 患者，有统计学差异（P＜0.05）。247 例慢性头晕患者的临床基线特征见表1。

表1 247 例慢性头晕患者的临床基线特征

2.2 247 例慢性头晕患者治疗前及治疗后3 个月的VAS 评分、VSS-A 评分及VSS 评分

110 例PPPD 患者中，45 例（40.9%）患者由良性位置性阵发性眩晕（BBPV）触发，37 例（33.6%）患者有梅尼埃病病史，15 例（13.6%）患者有前庭神经炎病史，少见的疾病有前庭并发症和中枢性眩晕。PPPD 患者与SFD 患者经多模式康复治疗后，随访3个月显示，PPPD 患者在头晕严重程度、头晕前庭症状、头晕自主神经功能症状及焦虑、抑郁情绪方面均有明显的改善趋势；SFD 患者头晕的严重程度有所改善，但在头晕自主神经功能症状及抑郁情绪方面无明显改善；PPPD 患者治疗后的VSS-A 评分与SFD 患者相比，有统计学差异（P=0.002）。247 例慢性头晕患者治疗前及治疗后3 个月的VAS 评分、VSS-A 评分及VSS评分见表2。

表2 247 例慢性头晕患者治疗前及治疗后3 个月的VAS 评分、VSS-A 评分及VSS 评分

3 讨论

PPPD 是一种先天的、不一定与特定的潜在心理过程有关、可能单独存在或与其他条件共存的慢性主观性头晕。此外，PPPD 与多因素病理生理学概念相符合。PPPD 的启动和维持机制主要基于一种影响平衡控制和前庭加工系统的适应不良及功能失调过程[12]。首先，PPPD 是由急性头晕或眩晕事件触发的，这可能不仅是短暂的躯体功能障碍，也可能是急性心理事件，如恐慌发作[13]。易感因素可能起源于神经性人格特征或先前存在的精神障碍，如焦虑障碍或抑郁，恐惧和焦虑的自我检查是可能进一步维持症状并导致严重痛苦或功能损害的过程。PPPD 的主要治疗目标是停止这种不适应循环[14]。很明显，采用不同方法进行干预可能实现这一目标。因此，PPPD 的治疗策略较多，包括健康教育、VR 训练、认知和行为治疗以及药物治疗。临床研究分析了不同的治疗策略，证明所有策略均能获得有益的效果[15]。但各研究在应用治疗方案、评估评分、随访时间等方面存在较大差异。此外，由于样本量小、部分定义模糊或偏倚性缺少控制等，导致研究结果均有一定的局限性。关于PPPD 治疗的大规模、随机、对照试验仍然缺乏。然而，现有的研究在认知行为疗法、VR 训练和SNRIs的使用上显示了有希望的效果。在一个协调一致的多模式跨学科治疗概念中结合所有这些治疗方法似乎可能对慢性头晕和眩晕患者有益。本研究显示，在治疗后3 个月的随访中，大多数患者在VSS 评分和HADS焦虑评分方面均显示出有益的效果。在符合PPPD 诊断标准的患者中，VSS-A 评分的变化大于SFD 患者（P=0.002）。本研究综合VR 训练、认知功能疗法及SNRIs 文拉法辛治疗慢性头晕，效果明显，但本研究仅为随访观察性研究，且随访时间短，未来需进一步针对PPPD 患者进行前瞻性随机对照试验及长周期随访观察。

综上所述，PPPD 的治疗方法包括认知行为治疗、VR 训练和药物治疗（如SNRIs）。尽管到目前为止关于PPPD 和PPPD 样紊乱治疗的研究报道较多，但大规模、随机、对照试验仍然缺乏。多模式、跨学科治疗项目的随访观察表明，不同治疗方法的联合使用可使大多数慢性眩晕患者的症状得到改善，PPPD 患者和其他前庭神经紊乱患者能够从这些治疗中受益。我们认为，PPPD 的概念对慢性眩晕患者很有帮助，为多学科治疗方案的规划和创建提供了概念支柱。