隧道式PICC和优质护理在肿瘤患者置管中的应用

梁红玉，程 丽，姚碧霞，李 容，李 苑

（高州市人民医院肿瘤内科二区，广东 高州 525200）

在癌症患者的治疗中，化学疗法是一种常用的疗法。因为化疗药物的副作用可导致患者出现渗透性的伤害和静脉炎症，而一旦出现了静脉破裂，就会导致后续的治疗受到一定程度的影响[1]。所以，建立良好的血管通路既能减轻患者的疼痛，又能防止外周血管的化学药剂损伤及相关局部损伤，确保化学治疗的平稳进行。外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指通过外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉和头静脉）置入的中心静脉导管[2]。置入PICC 具有操作简便、术后并发症少等优点。研究发现，PICC 易于保持，不容易脱落，对患者手臂的运动没有任何的影响，且可以在病床边进行置管。PICC 能有效地防止患者因外周静脉重复穿刺而出现疼痛，减少了对外周静脉的损伤[3]。隧道式PICC 技术是一种新型技术，可更好地保证导管的安全性，减少导管相关性感染、导管相关性血栓、导管脱落的发生，提高患者插管的舒适度和满意程度[4]。优质护理是临床上常用的一种护理模式。近年来，隧道式PICC 和优质护理在肿瘤患者置管中得到了广泛的应用。本文选取高州市人民医院2021 年12 月至2022年12 月收治的40 例肿瘤患者作为研究对象，观察隧道式PICC 和优质护理在肿瘤患者置管中的应用效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取高州市人民医院2021 年12 月至2022 年12月收治的40 例肿瘤患者作为研究对象，将所有患者分成对照组和研究组，对照组21 例患者，研究组19例患者。对照组：男12 例，女9 例；年龄23 ～78 岁，平均（45.22±2.33）岁；其中包括淋巴瘤10 例，肺癌3 例，直肠癌3 例，胰腺癌1 例，胃癌4 例。研究组：男10 例，女9 例；年龄20 ～88 岁，平均（48.11±3.66）岁；其中包括淋巴瘤8 例，肺癌6 例，直肠癌2 例，胰腺癌1 例，胃癌2 例。两组的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

为所有患者均应用PICC，方法是：（1）材料选择：采用美国巴德公司、美国BD 公司或德国Braun公司生产的PICC 穿刺套筒，采用4Fr ～5Fr 型，并按患者的病情，选择合适的PICC。准备以下用品：1个可来福密封的输液管，2 副消毒手套，10mL 和9mL氯化钠注射器，止血带，碘伏，酒精，棉签，皮尺，20mL 注射器，3L 创面敷料，脱敏胶带。（2）患者准备：仰卧姿势，双臂90 度向后伸展。（3）选择静脉及穿刺部位的选择：以血管直短、静脉瓣数较小的贵要静脉为佳，次之为肘正中静脉、头静脉。左边的静脉通路较长，弯曲较大，插入困难，易造成血管内壁受损，术后并发症较多，故应以右侧穿刺为宜。肘下两横指处为最好的穿刺点，穿刺点过高会对神经系统和淋巴管造成损害；如果穿刺点过低，会导致血液循环紊乱、机械性静脉炎等[5]。（4）置管：①使用经B 超引导的改进塞丁格技术置入PICC ；②在上臂桡侧15 ～20度处开一个3 ～6cm 的小口，在隧道出口处进行局麻后，沿切口方向切开0.5cm；③从隧道出口到穿孔处，用隧道针头从隧道出口处穿过，直至穿刺孔；④用隧道针引流PICC 隧道后，对PICC 的导管进行修整，并用纱布将其固定[6]。（5）导管置入后的记录：PICC患者的名字、PICC 放置时间、PICC 类型、导管型号、导管尖端位置、穿刺长度和外露长度、穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺畅、是否有固定[7]。护理措施：对照组采用常规护理干预，包括对患者的生命体征进行观察、对置管时的效果进行观察和一般护理。研究组采用优质护理干预，具体方法如下：（1）置入术的前期准备：PICC 是一项新技术，患者对它的功能和重要性不甚清楚，容易出现恐慌情绪，不愿使用PICC。在插入导管之前，要对患者进行相关健康宣教，具体内容包括：因为肿瘤患者需要长时间的化疗，由于化学成分、酸碱度和高浓度，会导致毛细血管的通透性增加，从而导致药物的渗透，血管和皮肤的损害。经PICC 置管可快速地将化学药剂经导管注入静脉，从而对上肢的血管起到很好的保护作用；消除了外周血管的损害，减少了化学治疗相关静脉炎的发生，为静脉化学治疗提供了便利[8]。（2）置管中的护理：①在置管期间，应保持患者体温的正常。在导管插入后，将患者的头朝向穿刺侧，下颚抵住肩膀，以防气管插管侵入颈部血管。②如果给药不方便，可以稍微往后拔，调节一下，或者边推0.9% 的氯化钠注射液边给药，遇到阻力时不要勉强，要让患者的上肢和身体保持一定的角度。在短暂的停留后，继续插管，若仍有阻力，应换成对侧的血管。（3）置管后的护理：①敷料的选用与替换：棉质敷贴优于透明敷贴，所以通常选择3L 创面敷料敷贴创面。置管后24 小时内应更换新敷贴，之后根据季节的不同，确定更换新敷贴的频率，出汗过多或沾水后应立即进行更换[9]。②冲管与封管：在正常的输注完毕之后，使用10 ～20mL 的0.9%氯化钠注射液进行脉冲灌注，当仅剩下1mL 时，一次性全部注射，同时将注射机向下推进，直至正压密封。在治疗间歇时，每天或隔天用0.9% 氯化钠注射液冲洗一次。③导管留置时间：对于需要长期接受化疗的患者，PICC 的持续时间是非常关键的。在留置期间无并发症，不影响置管，可延长时间，不必换管或拔管。④防导管脱出：应注意导管的插入深度，随时注意是否脱落；在对患者进行护理和处理时，尽量不要拉动导管，并叮嘱患者不要进行剧烈的活动，以防导管脱落。（4）常见并发症防治：①穿刺点出血：插入的导管插入到一定的距离内，然后马上进行局部压迫，并按患者的血液凝固程度来决定压迫时间。在伤口处用一条绷带包扎伤口，防止出血，第二天再换。插管后1 ～2 日内出现轻微出血是很常见的情况，应立即进行绷带替换。如果有大量的出血，建议患者屈肘10 ～20 分钟或进行加压包扎，如果有需要，可以用云南白药进行局部治疗。②感染：在进行穿刺之前必须对穿刺点进行消毒，在穿刺时要进行无菌性的操作，用0.9% 氯化钠注射液冲洗，再用2% 碘伏进行消毒。在连接输液和注射药品时，必须进行严格的无菌性操作，每24 小时换一次输液回路，可来福无针密封的输液管一周更换一次[10]。在更换的时候要对输液管周边的部位进行杀菌，以避免输液管周边皮肤的感染。如果有需要，可以在穿刺管四周涂抹百多邦软膏，以防止感染。患者若表现出寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等症状，需将导管取出，并进行细菌培养及局部换药。③导管堵塞：护士应熟练掌握封闭技术，合理封闭导管能有效地避免血栓堵塞。血浆、脂肪乳剂等均有可能导致导管阻塞；如果出现阻塞，不要用手用力推动，以免造成血管爆裂或血栓形成。首先要查看导管夹具是否已封闭，导管有无折叠，排除上述情况后，可用0.9% 的氯化钠注射液反复清洗导管。如仍无法解决，则使用20 ～50U/mL 的肝素钠溶液10mL 进行负压注射冲洗[11]。④静脉炎：PICC 术后，受静脉腔内血流速度较慢、静脉导管的刺激、神经压力、血管收缩和抽搐等因素的影响，患者易发生静脉炎。为了降低静脉炎的发生率，应选用合适的管腔类型，同时要温和地进行穿刺，以减轻对静脉的机械刺激及对内壁的损害。注射高剂量的化学制剂会导致化学性静脉炎。因此，注射时必须保证导管末端在上腔静脉。在出现静脉炎后，将患者的肢体抬起，用湿热法进行治疗，每天4 次，每次20 ～30 分钟，如果3天后仍没有好转，可以进行手术治疗。在拔掉导管后，应该持续进行湿热敷。（5）出院带管及拔管的护理：①出院时带导管的护理：在患者离开医院时，记录其导管留置体外的长度、封管及更换敷料的日期等信息，向其讲解出院后需要注意的事项，具体包括：放置导管的上肢尽量不进行激烈的运动，尽量不举太重的东西，不能进行引体向上等负重训练，也不能在非无菌区内进行游泳等活动。在洗澡之前，要用塑料纸将插管的肢体包裹2 ～3 次，用橡皮纸将其固定好或用宽大的橡皮筋将其包裹起来，防止进水。沐浴后要仔细观察伤口，如发现有水渍，应立即更换敷料[12]。避免盆浴、泡浴等。注意保持伤口的清洁和干燥。密切观察针刺部位是否发红、肿胀、疼痛；如果出现异常情况，应立即告知护理人员或到当地的医院进行治疗。②拔管后护理：在进行拔管前，将拔管操作的步骤告诉患者，以减轻患者的压力。患者采用平躺姿势，让其进行深呼吸，然后慢慢抽出导管；如果感到有阻力，应立即停止拔管。完成拔管后，按压穿刺部位至少5 分钟，然后用消毒纱布包扎24 小时。为了避免发生术后大出血，建议患者在拔管后24 小时内尽可能地减少肢体活动[13]。

1.3 观察指标

对比两组患者的护理效果。护理效果分为优秀、良好、一般三个等级，总有效率=优秀率+良好率。

1.4 统计学方法

利用SPSS17.0 进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组的护理总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者护理效果的对比[例(%)]

3 讨论

在肿瘤化疗过程中，保护血管是很关键的一项护理措施，常规的静脉穿刺针由于部位较浅，容易受到患者身体运动的影响，加之化疗药物的刺激，易引起血管炎症或渗透性损害。采用PICC 技术，可使穿刺的成功率大大增加。PICC 与出口处的皮肤保持着一定的间隔，以此作为一种自然的保护措施，可以减少相关血液感染的发生。有研究指出，置入PICC具有导管保养方便、患者舒适度高、安全性高等优点[14]。研究表明，PICC 可以避免反复穿刺输液带来的疼痛，同时可以有效地减少化疗药物外溢而导致的慢性静脉炎、组织损害和坏死，保证静脉的畅通，从而有助于化疗的顺利进行。相关研究显示，为肿瘤患者应用PICC 注入化学药剂可减少相关并发症的发生，提高后续的治疗效果及患者的生活质量。优质护理是临床上常用的一种护理模式。对置入PICC 的患者进行心理疏导和健康宣教可使其认识到PICC 的应用优势，减轻恐惧、焦虑等情绪，使其能够以积极乐观的心态接受手术。近年来，隧道式PICC 和优质护理在肿瘤患者置管中得到了广泛的应用。为了观察隧道式PICC 和优质护理在肿瘤患者置管中的应用效果，笔者对高州市人民医院2021 年12 月至2022 年12 月收治的40 例肿瘤患者进行了研究。研究结果显示，研究组的护理总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，隧道式PICC 和优质护理在肿瘤患者置管中的应用效果良好，能够减轻患者的痛苦，使患者的化疗过程更加顺利，值得在临床中推广运用。