针刺联合Bobath康复治疗对脑卒中后痉挛性偏瘫患者痉挛程度、运动功能及日常生活能力的影响

覃 婷，丘云锋

（北京积水潭医院贵州医院，贵州 贵阳 550014）

脑卒中是导致永久性残疾的主要原因之一，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点[1]，尤其是因为痉挛的存在[2]。研究指出，在卒中后的第一年，下肢痉挛的存在与功能独立性降低及直接护理费用增加四倍有关[3]。痉挛多由中枢神经受损引起，可导致不同的临床综合征，如痉挛、阵挛或肌张力过大。由于痉挛的发生，兴奋的神经元数目和活动的肌肉单元兴奋频率都会增加，这两者的变化可导致肌力的增加。当肌肉被牵拉时，肌肉表现得更僵硬，严重影响患者的运动功能及生活质量。痉挛的神经机制包括拉伸反射的过度兴奋，这是由于皮层对脊髓回路的影响被抑制，导致张力性拉伸反射的速度依赖性增加[4]。临床上治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的方法包括：药物治疗、中医治疗、肌肉注射肉毒杆菌毒素及物理治疗等。尽管目前没有一种单一的康复治疗方法被证明是最有效的，但Bobath 理念可能是其中应用最广泛的理念之一。Bobath 理念提出了专注于抑制自动反应的运动，并建议避免任何类型的力量运动，因为这些运动被怀疑会增加痉挛现象，被认为对运动功能的恢复有害。事实上，已经观察到Bobath 疗法对脑卒中后肌肉痉挛患者运动神经元的恢复具有促进作用。本研究就针刺联合Bobath 康复治疗对脑卒中后痉挛性偏瘫患者痉挛程度、运动功能及日常生活能力的影响进行探讨分析，以期为本病患者的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院收治的脑卒中后痉挛性偏瘫患者共60 例，以双盲法分为对照组和治疗组，每组各30 例，对照组：男18 例，女12 例，平均年龄（63.37±8.94）岁，平均病程（3.68±1.55）个月；其中有缺血性脑卒中患者19 例，出血性脑卒中患者11 例。治疗组：男20 例，女10 例，平均年龄（65.52±9.44）岁，平均病程（3.72±1.62）个月；其中有缺血性脑卒中患者17 例，出血性脑卒中患者13 例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[5]，行头颅CT、MRI 等影像学检查明确诊断为脑卒中；（2）经改良Ashworth 肌张力量表（MAS）[6]评定，痉挛程度分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）病情稳定，能配合完成治疗；（4）对本研究知情同意。

1.3 排除标准

（1）复发性中风；（2）已接受其他相关治疗；（3）合并进行性或其他严重的神经系统疾病；（4）恐惧针刺。

1.4 方法

1.4.1 对照组 给予本组Bobath 康复治疗，即在多模式神经康复计划及Bobath 理念的指导下进行康复训练，包括：（1）良肢位的摆放；（2）坐位训练；（3）坐站体位转换训练；（4）立位平衡训练；（5）步态训练；（6）上肢功能训练。以上训练均在专业康复治疗师的指导下进行。训练时间及疗程：每次45 min，2 次/d。

1.4.2 治疗组 本组在对照组的基础上予以针刺治疗（醒脑开窍针联合夹脊穴）。取穴：（1）大醒脑方：主穴：双侧内关穴、水沟穴、患侧三阴交穴；辅穴：患侧肢体上的极泉穴、尺泽穴、委中穴；配穴：上肢痉挛性偏瘫者选取患侧的肩髃穴、合谷穴、八邪穴，下肢痉挛性偏瘫者选取患侧的阳陵泉穴、丘墟穴透照海穴。（2）小醒脑方：主穴：双侧内关穴、印堂穴、上星穴透百会穴、患侧三阴交穴，辅穴及配穴与大醒脑方一致，因水沟穴针感较强，故在患者不耐受时选择小醒脑方。（3）夹脊穴：选取双侧夹脊穴，左右共16 个穴位。操作方法：患者侧卧于治疗床上，选取40 mm×0.35 mm 的华佗牌毫针，垂直进针，进针约1 寸，深度以有抵触感为度，以上穴位均采取平补平泻法运针，以得气为宜，每次留针30 min。治疗时间及疗程：以上两组患者均为每日治疗1 次，每周治疗5 d，连续治疗14 d 为1 个疗程，共治疗4 个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 痉挛程度 分别于治疗前后采用MAS 评估两组患者肌肉的痉挛程度，该量表将痉挛程度分为6 级，分值与痉挛程度成正比。

1.5.2 肢体功能 分别于治疗前后采用简化Fugl-Meyer 运动功能评分量表（FMA）[7]评估两组患者的肢体功能，满分为100 分，评分越高表示患者的肢体功能越好。

1.5.3 日常生活能力 分别于治疗前后采用改良Barthel指数评定量表（MBI）[8]评估两组患者的日常生活能力，总分为100 分，评分越高表示患者的日常生活能力越好。

1.6 统计学方法

本课题中两组患者的一般资料、观察指标数据均采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，以均数± 标准差（±s）表示，计数资料采用χ² 检验，以率（%）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后痉挛程度分级的对比

治疗前，两组的痉挛程度分级分布范围相比无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组的痉挛程度分级分布范围均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组较对照组改善更明显（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后痉挛程度分级的对比[例（%）]

2.2 两组治疗前后FMA 评分的对比

治疗前，两组的FMA 评分相比无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组的FMA 评分均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组较对照组升高更明显（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后FMA 评分的对比（分，± s）

表2 两组治疗前后FMA 评分的对比（分，± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；＃与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 治疗前 治疗后对照组（n=30） 45.25±10.16 55.64±8.95*治疗组（n=30） 48.63±10.53 68.21±9.96*#

2.3 两组治疗前后MBI 评分的对比

治疗前，两组的MBI 评分相比无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组的MBI 评分均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组较对照组升高更明显（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后MBI 评分的对比（分，± s）

表3 两组治疗前后MBI 评分的对比（分，± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；＃与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 治疗前 治疗后对照组（n=30） 29.64±9.83 66.28±9.74*治疗组（n=30） 27.87±9.92 78.39±9.88*#

3 讨论

脑卒中患者因上运动神经元的受损，通常会表现出肌张力异常，导致患侧肢体活动受限、行走功能减退、平衡功能障碍等。有研究指出，脑卒中患者中有超过一半会发生痉挛性偏瘫[9]。正常情况下，中枢系统的α 和γ 运动神经元互相牵制，当患者发生脑卒中时，两者之间的关系被破坏，出现γ 运动神经元处于优势地位的情况，由于该神经的中枢性抑制作用减退，因此可导致脊髓的抑制作用减弱，造成神经传导通路活跃性增强[10]，进而导致肢体的肌张力升高，引起痉挛。从功能康复角度来说，恰当的肢体痉挛可促进肌力的恢复，有助于肢体功能的改善，但明显的肢体痉挛可导致肢体功能及日常生活能力恢复受限，情况严重时可引起肢体疼痛及活动障碍。此外，肢体的严重痉挛会限制治疗师的康复治疗，从而导致患者的住院时间延长。由此可见，及时对脑卒中后痉挛性偏瘫患者进行治疗至关重要。早期进行合理的治疗可帮助患者早日恢复肢体功能，及早回归生活及社会，降低患者及其家庭的负担。目前，传统医学对中风后痉挛的治疗主要分为中药内服、中药外用、针灸治疗等，现代康复医学中用于治疗本病的方式分为物理因子治疗、康复训练、药物治疗、手术治疗等[11]。

祖国医学认为，脑卒中后痉挛性偏瘫主要为筋脉病变，针对筋脉病变，针刺治疗具有显著的优势。众多的研究证实，针刺可显著降低脑卒中患者的肌张力，改善肢体痉挛状态，这可能与针刺后痉挛肌肉的内在结构发生改变有关[12]。脑卒中后各期均可运用醒脑开窍针刺法治疗，其中急性期及痉挛期使用较多[13]。有研究显示，醒脑开窍针刺法可对大脑皮层产生刺激，推动阳气运行，调节身体各类激素的分泌，同时可调节血管的舒张及收缩，促进血液循环，通过改善脑部的血液灌注能帮助脑细胞再生，从而促进偏瘫侧肢体功能的恢复[14-15]。夹脊穴是临床常用的一组针刺穴位，针刺夹脊穴对因脑卒中或脊髓损伤等导致的痉挛具有较好的疗效，是一组成熟的针刺处方和针刺方法。夹脊穴位于督脉与膀胱经之间，其所在的位置是脏腑精气运行汇聚的场所，故而具有调动督脉阳气、辅助膀胱经经气运行、促进脏腑血液运行及疏经通络的作用。从现代医学角度来说，夹脊穴区所在的位置是脊神经和交感神经干所在之处，对该区域进行针刺可通过神经之间的纤维连接对脊髓和神经元之间的作用产生影响，进一步对脊髓的牵张反射进行调节，促使调节姿势和运动的平衡、运动系统的功能得以有效恢复，达到降低肌张力、改善痉挛的目的[16]。

本次研究在遵循Bobath 理念的康复治疗中加入针刺治疗，以探究对中风后痉挛性偏瘫患者痉挛程度、运动功能及日常生活能力的影响，结果显示，治疗组治疗后的痉挛程度分级、FMA 评分、MBI 评分均显著优于同期对照组。可见，脑卒中后痉挛性偏瘫患者接受针刺联合Bobath 康复治疗能有效降低痉挛程度，提升运动功能及日常生活能力，值得临床推广使用。