基于临床实践培养中医规培医师创新思维的教学探索 *

孙晨冰 施 俊 许 玲 张微微 陈 洁 龚亚斌

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤一科，上海 200437）

2021 年两会期间，习近平总书记要求做好中医药的“守正创新，传承发展”；2020 年“全国科技工作者日”，习总书记在给科技工作者的回信中又多次强调“坚定创新自信”的理念；2019 年，习总书记对中医药工作作出重要指示：传承精华守正创新。这对中医教学，特别是中医创新思维的培养教育提出了更高、更新、更精准的要求。住院医师规范化规培（以下简称“规培”）自2014 年实施以来，逐渐确立了“为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师”［1］的目标，从这一目标中不难看出，其中并未涉及与创新相关的内容，在考核要求上，强调了临床相关的各类能力，也并未涉及中医创新方面。近年来，部分医学院校已经尝试从制度、课程、竞赛等多方面加强医学生的创新教育与创业培养［2］，随着住院医师规范化培训的开展，如何将住院医师规范化培训与创新教学有机结合，并在中医临床实践过程中激发学生的创新思维，是一个新的挑战。

1 住院医师规范化培训中医创新教学的瓶颈

既往有不少关于医学院校创新创业现状的研究，对于其难点困境的分析，大多考虑因学生学业负担过重、通识教育边缘化以及长期固有的按部就班思维所致［3，4］。这些困难在中医规培中依然存在，甚至更为严重。

1.1 中医规培医师考核负担重学业压力大随着规培政策的不断完善，对于考核形式、考核要求、考核时间等有了非常明确和详实的规定，规培医师需要在第1 年通过执业医师考试、公共科目及传染病考试；第2 年完成模块一考核；第3 年完成出站考核。如果是与专业型硕士研究生培养并轨的“四证合一”的规培医师，还需要面临第1 年、第2 年硕士研究生阶段的各类专业课程考核，第2 年的毕业课题开题，第3 年的毕业课题答辩、毕业论文撰写等。沉重的学业负担带给规培医师较大的学业压力，一定程度上削弱了他们在中医实践中的创新热情。

1.2 中医规培医师临床工作多业余时间少规培医师除了要应对较多的考试以外，还必须快速适应从本科生到规培医师的身份转变，完全进入临床医生的工作角色，包括医疗技术、医患沟通等多个方面。从中医规培来看，规培医师不仅需要掌握西医的全套临床技能，还要在中医临床实践上投入很大精力，包括通过跟师、病案书写以加强中医辨证辨病能力，通过诵读、考核以加强中医经典能力［5］。大量的临床工作占据了规培医师大量的时间，容易造成倦怠情绪。一项调查［6］发现，规培医师的职业倦怠程度较高，且与培训时间、值班次数、收入呈负相关［7］，甚至出现了焦虑、疲乏等心理、生理问题［6］，这也一定程度导致了规培医师不愿意再继续占用业余时间进行中医创新研究。此外，规培医师在同一科室轮转的时间仅为1～2个月，如要指导学生就某一临床问题进行深入的创新思考和创新研究，在时间上远远不够，只有将中医创新的教学延伸到轮转后，才有进一步巩固、加强创新教学实效的可能。

1.3 中医规培实践创新难切入点少从学科内涵来看，中医住院医师规范化培训中对于临床实践更为重视，如中医问诊、辨证论治等，师承学习也是以临床抄方为主，在这样的培训模式中，学生往往对中医创新的相关内容接触较少，认为这是“阳春白雪”。但事实上，中医学作为一门从实践总结而来的学科，其创新应用更应源于实践，用于实践。比如对于经方的临床创新应用，中医操作技术的创新改良等都是值得探索的创新点。如何从传统的教学内容中激发出创新的火花，寻找到创新的切入点，从典籍里挖掘经典，将之创新运用，是一个较难的课题。

2 中医临床创新教学的实施对策及效果

为了在全面规培的大环境下完善中医创新教学方式，培养中医规培医师的创新思维，笔者采用了“双程多模块教学模式”，即：轮转中、轮转后双程教学，在轮转中挖掘培养，出科后细水长流；查房、小讲课、讨论、竞赛多模块并进，在查房中引导规培医师发现临床问题，在小讲课中启发式讲授中医创新案例，在轮转过程中挖掘学生潜力，构建中医创新思维团队；轮转后通过线上讨论，进一步完善创新方案，参加创新竞赛后反馈成为中医创新案例。以此建立起创新思维培养的长效机制，达到逐步培养、提升规培医师的创新思维及创新能力的教学目标，其教学实施过程见图1。

2.1 将创新思维培养融入查房带教在中医规培的临床实践中，既有西医的诊疗，也有不可忽视的中医经典教学环节，但规培医师原本的工作量以及学习压力已经较大，若要单独设立与中医创新相关的考核、实践要求，似乎不切实际，但创新能力的培养又是不可或缺的。因而，将中医创新的方法、知识渗透到规培工作的点滴中，从中医临床实践出发，在不增加额外负担的情况下开展规培医师中医创新思维的培养不失为一种可行的探索。例如，查房过程中，带教老师会引导学生关注一些可能激发创新思维的切入点，如胸腹水患者运用中医外治法时如何固定，艾灸过程如何避免温度过高所致的烫伤，靶向治疗的患者如何准确记录用药时间和服药方法等，这些问题都是已经或正在申请专利的创新点来源，通过这样“有意为之”的查房，可以为规培医师提供中医创新的基础及参考。

2.2 小讲课设置启发式的创新思维教学内容如果只看中医药创新这个命题，的确会觉得比较高深，从而使很多学生“尚未入门”便已“绕道而行”，这就对临床带教提出了更高的要求，带教老师对中医创新的理解、解读甚至实践方式都会对规培医师有潜移默化的影响［8］。如何选取合适的教学内容，结合临床需要，联系并指导学生开展创新实践，是一个很重要的课题。就笔者的教学设计而言，选取的“中医创新”教学案例主要是与临床教学密切相关的一些问题，如长期服药患者的用药规范及管理、化疗患者出院后的血象监测等，从一些简单的问题入手，启发式的教学内容可以较好地鼓励规培医师进行自我探索。规培轮转在科室最常见的教学活动就是小讲课，在其中设置创新教学的内容板块，结合案例学习夹教学的优势［9］，逐渐形成2～3个中医临床创新案例夹，并在规培医师的轮转过程中收集学习反馈，不断完善中医临床创新案例夹的案例内容，最终达到化繁为简，让“深不可测”的中医药创新课题变得“平易近人”。

2.3 轮转后组建多学科创新思维团队一项名为《医学生对自身创新能力培养的认同与需求分析》［10］的调研显示，最受学生欢迎的提高创新能力的教学方式是同学间讨论与教师的引导式教育。故在临床小讲课中引入与创新思维相关的讨论环节，以此提高规培医师对中医创新的兴趣与主动性。

此外，考虑到规培轮转的属性，大部分规培医师在一个科室仅有2 个月的轮转时间，而中医创新教学却不可因为这样的轮转设置而半途而废，通过小讲课、病例讨论等教学手段，带教老师适时引导规培医师以“共同点与差别点”的方式展开讨论，充分调动规培医师的积极性，并发挥不同专科的优势，在多学科讨论中提高创新点的发散性和全面性，最终由规培医师自主选择是否加入“中医创新思维团队”，以进一步深化相应的创新研究。

在轮转完毕以后，应用网络教育的方法［2］，通过微信群开展线上“头脑风暴”，继续进行创新实践，构建“轮转时挖掘潜力，出科后深入探索”的长效创新思维培养机制。带教老师以指导老师的身份引导规培医师在创新点发现、创新方法挖掘的基础上逐渐形成设计严谨、逻辑严密的中医创新方案，鼓励规培医师参加各类创新比赛，这一成果同时也可以反馈到科室固定的教学内容中，丰富创新案例夹的教学内容，形成良性反馈互动机制。

2.4 分阶段培养创新团队传承进步规培医师来自不同的专业，分属不同的年级，这就使中医创新思维团队的成员构成多样化，在创新的过程中能逐渐形成“学生自主传承”的模式［11］。在创新团队的培养中，根据不同年级分阶段培养，团队负责人往往由二阶段规培医师担任，同时吸纳一阶段、不同专业背景的规培医师，形成阶梯形多学科创新思维团队，团队在更新迭代的过程中既能传承前期创新成果，又能避免思维固化，保持思维创新的活力。

3 中医外治法创新思维典型教学案例

笔者自2019年起逐渐开展并优化基于临床实践的中医创新思维培养教学，目前已建立两支以“中医外治法”为创新主题，由各阶段、各学科规培医师组成的8 人中医创新思维团队。

3.1 查房发现失眠临床问题团队初建于2019 年，查房过程中，有规培医师注意到不少肿瘤患者有失眠的困扰，住院期间的针刺治疗对失眠效果颇佳，针刺治疗后患者睡眠质量可改善，但出院后患者却很难每日至门诊继续治疗，甚至是简单的穴位按压都不易做到。发现了这样的临床问题以后，教师引导规培医师在与患者的交流中记录患者需求，发现患者希望能了解“简便、易操作”的中医失眠相关点穴技术，由此开始中医创新思维的起点。

3.2 头脑风暴式中医创新教学在发现了临床问题以后，教师在教学查房、病例讨论中专设“肿瘤失眠的针刺”主题进行穴位及针刺技术讲解；临床小讲课中以前期“可穿戴式药物熏蒸仪”（CN208436048U）的发明过程作为中医临床创新案例夹案例，引导规培医师掌握“发现临床问题（疼痛患者的非药物疗法需求）-思考中医方法（中医熏蒸法）-转化创造发明（适合家用的可穿戴式药物熏蒸仪）”的中医创新思维方法；课后通过连续的“头脑风暴”式讨论，启发规培医师发散思维，在过程中逐步掌握中医创新思维的模式。

3.3 组队参加创新比赛经过了2 个月的轮转，有2 名规培医师对这样一个集“可穿戴”与“中医外治法”的临床问题进行了探索，中医内科专业与针灸专业、推拿专业多学科合作，构想出以内关、神门为主穴，结合脉冲刺激法与可穿戴创新产品的设计，在教师的指导下撰写专利申请书，通过脉冲按压配合手环定位失眠穴位，有效解决了患者想按压助眠穴位却不知定位、力度的困扰，展现了中医外治法简、便、易、廉的优点。最后以“可穿戴式穴位手环”参加创新比赛，该项目最终获国家实用新型发明专利1 项（CN212038606U）及“汇创青春”上海大学生文化创意作品展示大赛一等奖。

3.4 反馈提高创新循环以上“可穿戴式穴位手环”的案例，作为一项正反馈，加入2020年创新思维培养教学的案例夹中。在临床讲课中，这一生动的创新案例再一次激发了规培医师对中医外治法的创新热情。目前，团队成员已从最初的5 人硕士研究生团队，扩展为1 名针灸专业博士生、1名中医肿瘤方向高年级硕士生和5名中医内科专业低年级硕士生的阶梯形多学科团队。2020年，“中医外治法”创新思维团队基于慢性病服药的临床需求，发明“便携式家用智能药盒”，并将该发明与团队前期成果有机结合，获“远志杯”全国中医药高等院校大学生课外学术科技作品竞赛三等奖；2021 年，“中医外治法”创新思维团队将关注点切入居家运动损伤防护，以“戴戴佳——中医运动全程管理新模式”参加“神农杯”创业比赛。如此，形成了一支以规培医师为主体，不断提高、循环、可持续发展的中医外治创新思维团队。

4 总语

中医创新思维的培养不仅是高校理论课程的必修课，更应成为规培教学中理论、实践、科研之间的桥梁。基于临床实践的中医规培创新思维培养探索是在“中医传承创新”背景下的新尝试，在实践的过程中，已经建立起一支多学科中医外治法创新思维团队，获3项实用新型专利，申报1 项发明专利，分获国家级、上海市创新创业比赛三等奖、一等奖各1 次，形成“中医创新思维教学案例”2 份。未来将进一步观察、分析这一教学新模式对于中医创新教育的实效。