胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症疗效及安全性的研究:系统评价与Meta分析

李 犇,徐正哲*,蔡建辉

(1.延边大学附属医院,吉林 延吉 133000;2.吉林医药学院,吉林 吉林 132013)

肺隔离症为先天性肺部畸形疾病,占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%[1]。孤立且无功能的肺组织与气管支气管树互不相通,接受体循环血流供应,未接受肺动脉血流供应是其主要特点[2]。根据病变肺组织有无完整胸膜包裹,可分为叶外型和叶内型[3]。典型症状是反复肺部感染和咳嗽,多采用手术治疗[4]。过去常选用开胸手术,近年来随着微创技术发展,胸腔镜技术开始应用于各个方面。由于肺隔离症较为罕见,胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症疗效及安全性均为小样本研究。2018年李园园[5]等对191例患者研究认为,术后住院时间及并发症差异无统计意义。2021年谢于峰[6]等对594例患者研究则认为,胸腔镜手术术后住院时间更短、并发症更少。为更进一步明确两种术式结局指标的差异,本研究纳入了更多的最新文献,较全面的进行了Meta分析,以提供更高的循证医学证据供临床研究。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准。①研究类型:随机对照试验、非随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究;②研究对象:明确诊断为肺隔离症并接受胸腔镜手术与开胸手术治疗的患者;③干预措施:实验组胸腔镜治疗,对照组开胸治疗;④结局指标:手术时间、手术出血量、胸腔引流量、引流管留置时间、并发症发生率、住院时间等。

排除标准。①重复发表;②综述、案例、会议、荟萃分析等;③术式选择未明确说明;④胸腔镜手术中转为开胸手术;⑤与肺隔离无关的研究;⑥文献提供数据不完整。

1.2 文献检索流程

在Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、MEDLINER、KCI-Korean Journal Database、Wan Fang Date、中国知网数据库、维普数据库、EMbase数据库中公开发表关于胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症的相关研究。检索时间:建库至2022年10月20日。英文检索词:pulmonary sequestration、sequestrations、pulmonary、sequestration,bronchopulmonary、sequestration、pulmonary、surgeries、video-assisted thoracic、VATS、Thoracotomies等。中文检索词:“肺隔离症”“胸腔镜”“开胸”。

1.3 文献的筛查

资料提取与纳入研究的质量评价由3名研究人员按照PICOS原则,意见分歧时由第三方讨论并确定。提取内容:作者及时间、文献类型、病例数、患者一般资料、分组、结局指标等,并根据提取数据制作表格。质量评价由纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行评估。

1.4 统计学分析

选择RevMan 5.4软件数据处理。文献异质性由I2值判断,若I2<50%,采取固定效应模型;若I2≥50%,采取随机效应模型。二分类变量采取相对危险度分析。存在四分位数间距或提供中位数和取值范围,由公式处理为平均数和标准差。采用α=0.05作为检验水准,若P<0.05则差异存在统计学意义,分别评价手术时间、出血量、并发症发生率、胸腔引流量、引流管留置时间、住院时间。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况

检索文献共382篇,筛选最终纳入17个队列研究[7-23],包括859例患者。文献筛选流程见图1,文献基本特征见表1。纳入的研究均为非随机对照研究,经NOS量表分析后,评分均≥5。符合纳入文献标准。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间比较

共纳入了14项研究,共有662名患者,其中胸腔镜手术295例患者、开胸手术367例患者。统计学异质性存在(P<0.000 01,I2=100%),使用随机效应模型。结果说明两种手术的手术时间有统计学意义[MD=-14.09,95%CI(-27.82,-0.36),P<0.05],腔镜组手术时间较开胸组手术时间更短,Meta分析结果见图2。

图2 手术时间Meta分析森林图

2.2.2 出血量比较

共纳入了14项研究,共有701名患者,其中胸腔镜手术314例患者、开胸手术387例患者。统计学异质性存在(P<0.000 01,I2=100%),使用随机效应模型。结果说明胸腔镜和开胸手术在出血量的差异具有统计学意义[MD=-58.82,95%CI(-81.58,-36.05),P<0.01],腔镜组出血量较开胸组更少,Meta分析结果见图3。

图3 术中出血量Meta分析森林图

2.2.3 胸腔引流量比较

纳入8项研究,共有379名患者,其中胸腔镜手术177例患者、开胸手术202例患者。统计学异质性存在(P<0.000 1,I2=79%),使用随机效应模型。结果说明不同术式在胸腔引流量无统计学意义[MD=-50.52,95%CI(-125.92,24.87),P=0.19],表明胸腔镜与开胸术在胸腔引流量无明显差别,Meta分析结果见图4。

图4 术后胸腔引流量Meta分析森林图

2.2.4 引流管留置时间

共纳入了14项研究,共有701名患者,其中胸腔镜手术314例患者、开胸手术387例患者。存在统计学异质性(P<0.000 1,I2=95%),使用随机效应模型分析。结果说明胸腔镜和开胸手术在引流管留置时间差异有统计学意义[MD=-1.67,95%CI(-2.39,-0.95),P<0.01],腔镜组引流管留置时间较开胸组时间更短,Meta分析结果见图5。

图5 术后胸管留置时间Meta分析森林图

2.2.5 并发症

共纳入了10项研究,共有489名患者,其中胸腔镜手术210例患者、开胸手术279例患者。不存在明显异质性(P=0.34,I2=12%),采用固定效应模型。结果说明胸腔镜和开胸手术并发症无统计学意义[OR=0.71,95%CI(0.41,1.22),P=0.21],表明胸腔镜手术与开胸术并发症无明显差别,Meta分析结果见图6。

图6 术后并发症Meta分析森林图

2.2.6 住院时间

共纳入了17项研究,共有859名患者,其中胸腔镜手术400例患者、开胸手术459例患者。统计学异质性存在(P<0.000 01,I2=95%),使用固定效应模型。结果说明胸腔镜和开胸手术住院时间差异有统计学意义[MD=-3.11,95%CI(-3.91,-2.31),P<0.01],腔镜组术后住院时间较开胸组住院时间更短,Meta分析结果见图7。

图7 术后住院时间Meta分析森林图

2.3 发表偏倚

对纳入研究中,术后并发症比较绘制漏斗图,未发现明显发表偏倚(图8)。

图8 术后并发症比较的漏斗图

3 讨 论

肺隔离症是先天性肺部畸形疾病,分为叶内型和叶外型。两者可根据血管来源或是否位于周围胸膜进行鉴别[24]。由于易反复肺部感染和咳嗽,常合并多种并发症如:咯血、心力衰竭、癌变和肺扭转等[25],故多选择手术进行切除。开胸手术视野开阔,操作空间大,对突发情况可快速处理,但存在创伤大、出血多,切口美观程度,恢复时间等风险[6]。随微创技术的发展,胸腔镜手术具有创口小、恢复快等优点,常用于治疗肺部病变[6,20],在此基础上不断创新,2015年中国首例单孔全胸腔镜下切除PS术被报道[26],2016年已出现机器人辅助肺段切除术的报道[26]。受样本量影响,对于胸腔镜手术治疗肺隔离症的疗效和安全性尚未有明确循证医学证据[6]。所以本研究纳入了更多的最新文献,进行了更全面的Meta分析。

通过对纳入的17篇国内外文献,共计859例患者Meta分析,以评价胸腔镜手术与开胸手术对肺隔离症治疗的效果。结果显示:胸腔镜比开胸手术在手术时间、出血量、引流管留置时间、住院时间方面均更优,但两者在引流量和并发症方面,效果相当。回顾纳入文献可发现,随时间推移,胸腔镜手术时间在不断缩短,可能与术者经验有关,熟练程度的提升加上微创手术特点,出血量更少。但是本研究发现,虽然胸腔镜手术引流管留置时间更短,但引流量和并发症并无明显区别,考虑可能和两种术式造成肺部损伤有关,而腔镜手术由于对其他组织创伤较少,故住院天数缩短,引流管留置时间缩短也可能与此有关,但具体造成的原因还需要进一步探究。Ceylan等[27]对诊断为先天性肺畸形并接受手术治疗的94例患者进行分析,认为胸腔镜组术后平均住院时间和引流时间较长,但该数据无统计学意义。围手术期并发症胸腔镜组与开胸组比较差异无统计学意义,但其表示由于可能的益处,微创手术技术应被视为手术治疗的首选。对于造成的这种情况,可能和以下两种因素有关:①Ceylan等选择样本量较少,胸腔镜组术后平均住院时间和引流时间无统计学意义;②围手术期并发症差异无统计学意义也与本研究提出的肺部损伤理论一致。李园园[5]等研究也证实术后并发症发生率差异无统计学意义。但是谢于峰[6]等研究则是认为胸腔镜手术并发症更少。

本Meta分析尚存在局限性:①研究均为回顾性研究,样本量偏少,存在出现偏倚结果的可能,需更多随机对照试验;②受时间跨度、不同术者经验、术后护理水平影响,导致结局指标不同,在合并时部分结局指标出现异质性;③随访时间并没有提及,关于手术的远期影响尤其是对肺切除后生活质量的研究较少,需要更长的随访才能更好地评价胸腔镜手术与开胸手术治疗肺隔离症疗效及安全性。尽管存在这些局限性,但本研究还是为胸腔镜手术与开胸手术治疗肺隔离症疗效及安全性提供了新的循证医学证据。

综上所述,通过对17篇文献Meta分析,发现胸腔镜手术在手术时间、出血量、引流管留置时间、住院时间上更有优势,两种术式对肺部损伤可能相同。然而,上述结论还需更多高质量随机对照试验进行论证,以更加明确胸腔镜手术与开胸手术治疗肺隔离症的疗效及安全性。