药品零差率政策对山东省不同规模公立三甲医院收入影响的差异分析

孔 晨 ，李 娟 ，袁蓓蓓

1北京大学公共卫生学院，北京，100191；2北京大学中国卫生发展研究中心，北京，100191；3山东省立医院人事科，山东济南，250021

公立医院改革是我国医药卫生领域改革持续关注的重点,为控制医疗费用的不合理增长,国务院办公厅印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号),提出逐步取消药品加成。改革旨在改变医院的补偿结构、转变医院依靠药品收入的发展倾向,其实施必然对医院的收入和运行产生一定影响。公立三甲医院优质医疗资源集中,人员队伍和医疗设备建设完备,在我国医疗体系中承担着重要作用。现有研究显示药品零差率政策对公立三甲医院的冲击并不明显,医院运营平稳,收入依旧能够保持较好地增长[1-2],但公立三甲医院也有不同的发展水平,应对改革的调节方式及其所受到的政策影响必然会存在差异。

在过去的医改中,医疗保障制度的完善和卫生投入的增加使得人民的卫生需求不断增加[3],促使医院选择扩张规模以谋求更好地生存和发展。2014年,原国家卫生计生委就出台了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》(国卫发明电〔2014〕32号),但公立医院的扩张潮还是难以控制。2021年,国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号),继续强调争取在五年内将公立医院的发展从规模扩张转向提质增效。医院规模,尤其是床位数作为医院的硬件指标,不仅是医院能力的体现,也是对医院进行识别和评定的重要标准。现有的相关研究多数着眼于药品零差率政策对医院、患者负担和整个医疗体系的影响[4-7]。其中,对医院的影响多集中在对某医院或者将地区、全国性样本作为一个整体进行分析[4-5];还有研究对不同区域的综合、专科、中医等不同医院进行比较分析[6-7]。针对同区域、同类医院的差异性分析较少。结合上述背景,本研究旨在了解不同规模公立三甲医院在药品零差率政策实施后收入情况变化的差异。2020年《中国卫生健康统计年鉴》显示,中国东部医疗卫生机构诊疗量最大,其中山东省的卫生利用数据接近全国平均水平,具有较好的代表性。在确保数据可得的条件下,剔除新冠病毒感染疫情对医院运营指标数据的影响,通过2013-2019年的数据分析政策环境变动中不同规模医院的收入变化,比较医院之间是否存在差异,为医院后续改革和发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于山东省的医院信息系统和财务报表,统计时间为2013年1月-2019年12月。以山东省物价局发布的《关于规范医疗机构药品加价率管理的通知》中政策实施的时间点2016年8月10日为政策干预点。序列共包含83个时点,干预前43个,干预后40个,能够满足干预前后至少各有12个时间点的要求[8]。根据公立三甲医院实际收入结构,选取医院总医疗收入、门急诊收入、住院收入、门急诊药品收入、住院药品收入分别作为结果变量,选取医院卫生技术人员数量、医院实际床位数、诊疗人次和山东省消费者物价指数(consumer price index,CPI)作为协变量。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假设。不同规模的公立三甲医院受到的影响存在差异:①规模越大的医院,抵御药品零差率政策冲击的能力越强,药品收入变动中依旧可以保持收入较好较快增长;②规模不同的医院特征存在差异,受影响的指标有所不同。

1.2.2 间断时间序列分析。采用多组别间断时间序列分析的方法对数据进行处理,得到不同规模公立三甲医院在政策干预前后各指标的变化及变化之间的差异。模型构建如下:

Yt=β0+β1time+β2intervention+β3post+β4group+β5grouptime+β6groupintervention+β7grouppost+μ+ε

(1)

Yt为结果变量,在研究中为医院各项收入;group为组别变量,group取1代表小规模公立三甲医院(以下简称小规模医院),group取2代表大规模公立三甲医院(以下简称大规模医院);time为时间变量,描述从研究开始经历的时间;intervention表示干预是否发生,在干预发生前取0,其余时间取1;β0表示小规模医院结果变量的初始值,β1表示结果变量干预前的初始斜率,β2表示干预发生时的瞬时变化,β3表示干预后斜率和干预前斜率之间的差值,即趋势变化;β4表示两组间结果变量初始值的差异,β5、β6、β7分别表示两组间干预前斜率、瞬时变化和干预后斜率变化的差异。控制变量μ包括医院床位数、医院职工人数、消费者价格指数(CPI),以控制不同规模的医院收入增长能力和社会经济发展的影响;ε为误差项。根据线性回归模型正态性检验结果,将各收入指标经对数变换后纳入分析,变化以百分比呈现。

1.3 统计学方法

使用Excel 2019建立数据库。《综合医院建设标准》(建标110-2021)将医院划分为5个规模等级,分别为200床以下、200-499床、500-799床、800-1199床和1200-1500床。参照上述划分等级,按样本特点和分析需要将799床及以下划分为A组,将800张及以上床位的医院划分为B组。比较两组医院收入在政策实施后的差异,以上分析使用Stata 15.0进行,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院特征指标描述性分析结果

对所有公立三甲医院数据进行描述性分析,结果显示医院的各类医疗总收入都是有所增长的,住院药占比明显下降,但门急诊药占比降低幅度很小。

小规模医院的门急诊收入占总医疗收入的比重为40%,大规模医院的门急诊收入占总医疗收入的27%。改革后,两类医院的门急诊和住院收入比重基本没有发生变化。

改革前,小规模医院的门急诊药占比为37%,大规模医院的门急诊药占比为55%,小规模医院的住院药占比为38%,大规模医院的住院药占比为45%;改革后,两类医院的各项药占比都有所降低。见表1。

表1 不同规模医院改革前后各项指标对比

2.2 不同规模医院收入变化差异

多组别间断时间序列分析结果显示,小规模医院的总医疗收入没有发生显著的瞬时变化,增长趋势下降了0.5%;大规模医院的总医疗收入在政策实施时瞬时上升37.45%,改革后的斜率较改革前增加了0.62%。二者的瞬时变化和趋势变化存在显著差异。

门急诊方面,小规模医院的门急诊总收入和药品收入没有发生显著变化;大规模医院门急诊总收入瞬时上升41.19%。两类医院的门急诊总收入瞬时变化存在显著差异(P=0.003);门急诊药品收入的趋势变化存在显著差异(P<0.001),大规模医院的门急诊药品收入增速较改革前放缓,而小规模医院则未受到明显影响。

住院收入方面,小规模医院的住院总收入在政策实施瞬时上升了8.03%(P=0.048),改革后的斜率较改革前减少0.64%(P<0.001),住院药品收入发生了瞬时下降(11.07%)和趋势下降(0.52%),均具有显著性;大规模医院住院总收入瞬时增加31.69%(P<0.001),改革后斜率增加0.49%(P=0.030),药品收入未受到明显影响。两类医院的住院总收入瞬时变化和趋势变化存在显著差异。见表2。

表2 不同规模医院各类收入变化差异

3 讨论

3.1 药品零差率政策实施后,两类医院总收入都保持增长趋势,大规模医院总收入增长更快

药品零差率政策自2016年8月起在山东省推行,现已有很多研究对其效果进行了评价[9-10]。研究发现,所有公立三甲医院的总医疗收入一直保持增长状态,即药品零差率政策对公立三甲医院的收入没有形成明显负面冲击。原因包括如下2点。①山东省人民政府在提出药品零差率政策的同时也发布了《关于取消药品加成理顺部分医疗服务价格有关问题的通知》(鲁价格二发〔2016〕38号),调整了部分医疗服务的价格,相关研究也显示这些措施在一定程度上缓解了药品加成取消对总医疗收入的冲击[9-13]。②医院会通过其他项目的收入来补偿药品收入的损失,现有一些研究发现在政策实施后,医院的诊断、材料、化验收入有所增加[14-15]。

大规模医院比小规模医院总收入增长更快,对医院特征进行比较发现,大规模医院拥有更多的医务人员、床位数,其专业性、技术能力和服务提供能力更强,政策冲击后转变业务方向、调整收入结构继续为医院创收的能力也更强[16]。

因此,卫生政策应更加具有针对性,政策实施和监测过程中应区分不同规模的医院,深入细化不同类型医院的改革标准。针对不同规模的医院,应用不同的措施,如给予小规模医院更多提升技术能力水平、加强学科建设的机会;对于大规模医院,要密切关注其在政策实施后的创收方向与政策预期是否相符,确保不同规模医院都能达到政策期望改革效果与自身运营的平衡。

3.2 药品零差率政策对小规模医院的门急诊收入未造成明显影响

小规模医院的门急诊收入没有受到政策的明显影响,结果显示,在改革前后,门急诊收入都占据小规模医院总医疗收入的40%左右。小规模医院更加依赖门急诊收入,而大规模医院则更加依赖住院收入。对四川的1项研究也有类似的发现,对于大规模医院而言,住院人次越多,分摊的单位固定成本越来越少,使经营成本更低,体现了住院经营的效率性,因此大规模医院更侧重提供住院服务[17]。山东省人民政府办公厅发布的《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》(鲁政办发〔2015〕55号)也提出三级医院以提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务为主,逐步减少普通门诊和常见病一般诊疗服务。虽然研究针对的都是公立三甲医院,但不同规模的医院在技术水平、学科发展上存在差异,政策期望能力更强、规模更大的医院承担更多比例危急重症和住院服务。

相对而言,小规模医院门诊主要承担常见病和多发病诊治,用药是主要处理方式,药品收入是门诊主要收入来源[18]。同时,门急诊承担不少政策规定的药品供应职责,比如慢性病门诊(包括高血压、糖尿病等),这部分药品的销售存在刚性。药品零差率政策对基本药品的价格进行了控制,针对主要以用药为治疗手段的门诊来说却没有造成明显影响,这可能是因为随时间不断增长的就诊人次、用药量从数量上弥补了部分损失,因此,小规模的门急诊收入没有受到药品零差率政策的明显影响。

医院管理者应该根据科室特性,建立合理的绩效考核制度和激励机制,如对门诊和住院药占比考核设定不同的标准,以免造成一些科室受限于考核方式影响正常的服务提供。同时,拓展门诊的服务范围和技术水平,配合后续服务价格改革,使医务人员的劳务价值得以体现。

3.3 在药品零差率政策冲击下,大规模医院的住院创收能力更强

与小规模医院相比,大规模医院创收更多,尤其体现在住院方面。政策实施后,小规模医院的住院总收入增长趋势放缓,住院药品收入下降。大规模医院的住院总收入瞬时上升,住院总收入的增长趋势较改革前更快。描述性结果显示,住院收入在改革前后都是大规模医院收入的主要来源,占据总医疗收入的70%以上。药品零差率政策虽然限制了药品收入,但山东省同时配套了提高医疗技术服务收入的措施。手术、护理等操作性服务在住院服务中应用较多,因此科室可通过手术服务等方式弥补药品收入的缺口。相比小规模医院,大规模医院的住院服务业务更多在重大疾病和疑难杂症上,创收能力更强。也有研究发现,住院收入的增长是通过化验、检查、耗材收入弥补药品收入的缺口[14-15]。

政策短期内使用控制药占比的考核指标来调整医院收入结构,但大规模医院的高质量发展需要聚焦到疑难杂症的住院服务和高精尖服务的提供,而非简单增加住院服务中耗材和检查数量。改革还需要协调体现劳务价值的医疗服务价格,结合绩效考核进一步引导科室向高质量和先进技术服务发展,以从根本上调整医院收入结构,避免患者的压力从药品转移到耗材、检查上。