龚旭初教授中西医结合治疗毒虫咬伤的学术经验*

陈海东 杨万富 指导 龚旭初

（江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001）

在自然界中有毒动物较多，尤其在热带、亚热带地区，毒虫、毒蛇、毒蜥等严重影响人民健康。毒蛇类占有毒动物首要地位，因此研究颇多，随着抗蛇毒血清问世，进一步降低了毒蛇咬伤的致死率，目前有2018 版的中国蛇伤救治专家共识［1］，另外鉴于中医药治疗可以提高治愈率、缩短治愈时间、降低死亡率、肢体伤残率和危重症发生率等优势，形成了2016 版毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识［2］，两者结合可以指导毒蛇咬伤临床的诊治。然而毒虫咬伤作为外科急诊常见疾病，发病人次较多，仅毒蜂类蜇伤每年超过1 亿人次［3］。因咬伤的中毒程度不一，小部分患者可无明显临床症状，临床研究较少，目前无规范的诊治方案或专家共识。部分地区基层医院救治经验欠缺，较多患者因处置不及时或不当，可出现咬伤处感染，甚至出现喉头水肿、急性肾功能损伤、过敏性休克等威胁生命的并发症。

我院从著名蛇伤专家季德胜开始，一直致力于虫蛇咬伤研究，季德胜蛇药享誉全球，蛇伤专科为国家临床重点专科，为苏北地区毒蛇咬伤诊治中心。近年来我院平均接诊虫蛇咬伤患者近2 000例，其中毒虫咬伤占比约80%。龚旭初教授为全国名老中医师承项目指导老师，民族医药学会蛇伤分会副主委，擅长虫蛇咬伤诊治。作为专科学术带头人，龚师临证思路承袭季德胜老先生治疗毒物咬伤经验，从解毒排毒理念出发，采用中西医结合疗法治疗毒虫咬伤，临床疗效显著。现将其经验阐述如下，以期形成诊疗规范。

1 龚师对毒虫咬伤认知

龚师言毒虫咬伤是指被毒虫类叮咬而引起的中毒性疾病，而临证常见的毒虫以蜂、蜈蚣、蚊为主，如陈实功《外科正宗》云“恶虫乃各禀阴阳毒邪而去……如蜈蚣用钳，蝎蜂用尾……自出有意附毒害人”［4］。龚师总结毒虫咬伤致病机制主要有两种，一是毒素的直接作用，毒虫毒液中含有多种酶类及胺类物质，可导致炎性反应，二是免疫球蛋白（IgE）介导的过敏反应。龚师结合咬伤患者临证特点及西医机理，从中医病机角度将毒虫咬伤归为风火毒证，多为实证，临证根据毒虫种类的不同有火毒为主或风毒为主之别。

龚师言毒虫咬伤风火毒证临证表现可参照毒蛇咬伤［5］。风毒证局部以麻木瘙痒为主，红肿不明显，可稍有疼痛或触痛，部分较重患者所属淋巴结可及肿大和触痛；全身表现为神经系统损害为主的症状，轻者头晕目眩、乏力、咽痛等，稍重者可出现全身肌肉酸痛、呕吐、腹痛腹泻、颈项僵硬、寒战等，严重者可有言语不清、喉中梗阻、呼吸不畅甚至过敏性休克昏迷等。火毒证局部以红肿疼痛为主，可有大小不等的水疱、血疱等，严重者可出现局部组织破溃、坏死等，部分患者亦可出现淋巴结肿大及触痛；全身症状表现为血液毒性损害，轻者发热、胸闷、皮下出血，较重者出现尿血、便血等，严重者可有面色苍白、烦躁不安、谵语、血压下降、呼吸苦难、神昏休克等。龚师指出多数毒虫咬伤多有不同程度的上述症状，若患者有明确的毒虫咬伤病史，结合临床症状可以明确诊断，而若患者未见毒虫，必须与毒蛇咬伤鉴别。龚师言长江中下游地区以蝮蛇咬伤最为常见，目前抗蝮蛇毒血清作为蝮蛇咬伤有效解毒剂，早期应用才能有效阻断毒素蔓延侵害及降低并发症发生［6］，而毒虫咬伤目前暂无特效血清，因而两者鉴别尤为重要。龚师言毒蛇多于田间杂草处多，若未见蛇体，则可根据局部及全身症状鉴别，咬伤处多有明显的宽大而深的齿痕，多为两枚一对，尽管同样具有风火毒证表现，但因蛇毒具有强大的溶血毒素，且致病较早，患处可及明显的皮下瘀斑，局部皮肤多不红，麻木酸胀明显，可伴有视物模糊、俗称“蝮蛇眼”的眼睑下垂、瞳孔缩小及睁眼无力等症状，发病多较重。

2 治疗经验拾萃

毒虫咬伤治疗目前没有统一规范，且因毒虫种类繁多，因此治疗的难点在于如何根据不同种类毒虫区别治疗，现有较为系统的毒蜂蜇伤研究，对于其他毒虫咬伤的救治仍缺乏经验，尤其对可能出现的不良反应的处理，无从下手。龚师总结多年救治经验，指出治疗毒虫咬伤可不区分毒虫种类，以临床症状为主要依据，同时不可拘泥治疗手段，当以中西医结合、内外兼治为原则，如西医以抗炎、抗过敏为主，中医内治以清热解毒、凉血祛风为治疗大法，外治以清热解毒，消肿止痛为准则。具体临证龚师建议从局部、全身分别论治。

2.1 局部处理

2.1.1 基础处理 龚师言，被毒虫咬伤后局部建议常规消毒，就近可选取流动自来水、肥皂水，进一步可选取生理盐水、碘伏、呋喃西林溶液、双氧水等清洗伤口，龚师摒弃早期扩创排毒理念，认为毒虫咬伤本易导致患处感染，而有创处理容易加重病情，同时若有蜂针、毒刺等残留，亦建议自行取出，以免折断遗留。若咬伤处迅速红肿或被群蜂蜇伤，建议适当选取绷带、丝巾等近心端结扎，注意松紧度，以能阻断静脉、淋巴液回流且保证动脉血流为度（观察末梢循环），结扎时间每隔10～15 min适当放开1～2 min。

2.1.2 局部外用药物 龚师言，毒虫咬伤局部多以炎症所致红肿、疼痛为主，中医属阳证疮疡。龚师继承陈实功外治理念，认为内外同治方可相得益彰，有效避免邪毒流窜，如《外科正宗》所载“疮疡之为病，毒邪由表入里，流窜经隧，深伏脏腑之故”［7］，阳证疮疡早期以清热解毒、消肿止痛草药或外敷膏药，不仅可以缓解局部症状，亦可防止邪毒入里。

龚师言具体可选草药如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、金银花、蒲公英等，选取1～2种新鲜药材捣烂外敷。药典载七叶一枝花，其味苦，性微寒，具清热解毒、消肿止痛的功效［8］，治疗疔疮痈肿、咽喉肿痛、毒蛇咬伤等疾病，季德胜老先生曾创立“七叶一枝花药酒”作为虫蛇咬伤外用药物，倪毓生教授将其制剂不断改进，龚师承袭前人基础，制成瓶装七叶一枝花酊剂（将七叶一枝花饮片与50%酒精按照3∶7比例浸泡，2 个月后提取浸泡液，分装于100 mL 喷雾瓶中），龚师言此法临证使用方便，酒精可消毒咬伤处，同时七叶一枝花饮片可借助酒精挥发作用充分发挥其解毒消肿之功。研究亦证实外涂蝮蛇咬伤肿痛患肢可起到局部消肿止痛作用，且降低血炎症因子水平，对消除蛇咬伤后炎症水肿效果良好［9］。

芙黄膏为本院院内制剂，由芙蓉叶、大黄、赤小豆等制成外敷膏药剂型，为本院名老中医陈鸿宾经验方，外用具有清热解毒、散瘀消肿之效，用于阳证疮疡红肿热痛期［10］。龚师言，对于咬伤处没有明显破溃渗出且局部红肿明显者，可选择该药外敷，类似药物还有广东省中医院如意金黄散等。

季德胜蛇药片同样为季德胜老先生所创，主要成分为重楼、地锦草、蜈蚣、蟾皮等，具有清热、消肿、止痛及解毒的功效，既可内服也可外用。龚师言其该药外敷可治疗虫蛇咬伤，具体选取相应数量的季德胜蛇药片，碾碎至细粉末装，少佐醋汁或凉水调成糊状均匀外敷患处，覆盖面积稍大于红肿边界外缘1 cm 左右，临床研究亦证实其可以缓解蛇咬伤患者局部肿痛［11］。另外龚师还指出，此外敷法同样适用于毒虫咬伤所致循行部位淋巴结肿痛。

龚师言如若局部瘙痒明显，可先少量涂敷地塞米松乳膏、曲安奈德软膏、皮炎平、丙酸倍氯米松等膏药，利用激素抗炎、抗过敏、消肿之功，同时严密观察用药后反应，若局部症状好转可继续使用至红肿消退，若局部出现细小水泡、皮疹或瘙痒加重，考虑外用中药过敏者，则当停用，同时继续予激素类软膏加炉甘石洗剂外用，加强抗过敏及收湿止痒之功。龚师指出若局部咬伤较重，已有张力性血疱或水疱形成，可予无菌注射器针尖挑破或抽吸内容液，同时予雷夫诺尔溶液或呋喃西林溶液湿敷，有条件者可予复方黄柏液湿敷，加强清热解毒燥湿之功［12］，此法尤适用于局部渗出较多或以有溃疡形成者。龚师言若局部坏死较重，肉芽失活，当予局部清创治疗，同时配合现代医学负压封闭治疗，使得坏死分泌物持续主动流出，增加局部血液循环，降低细菌感染力，加快肉芽新生［13］。若咬伤处位于眼角部位，为避免药物进入眼，导致刺激症状，龚师建议可考虑使用红霉素眼膏外用抗炎。

2.2 全身处理

2.2.1 毒素直接作用 龚师指出，多数毒虫毒素均可致的全身炎症反应，除了局部红肿、破溃外，全身可出现发热、寒战、乏力等症状。此时检测血常规中白细胞计数、中性粒细胞比例及C 反应蛋白可判断炎症反应的轻重。龚师指出西医治疗可根据病情使用抗生素，如头孢类、罗红霉素等，口服或静脉用药；中成药可选取季德胜蛇药内服、蒲地蓝消炎口服液、新癀片等清热解毒，若患者出现发热症状可对症应用退热药或激素。龚师言蜈蚣咬伤患者局部疼痛较重，且较易沿淋巴管蔓延，可使用非甾体消炎药，如双氯芬酸钠、酮咯酸氨丁三醇、对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布等。另外对于毒虫咬伤龚师不建议常规使用破伤风抗毒素，若咬伤处较深或较大范围多处叮咬者可考虑使用，为避免过敏反应，建议有条件医院可考虑使用人破伤风免疫球蛋白。

2.2.2 毒素致过敏反应 毒虫咬伤所致过敏反应多发生于伤后数分钟至数小时之内，但也有可能出现延迟性过敏反应，无明显剂量-效应关系，一般过敏反应越早发生，其程度就越严重，甚至可危及生命［14］。龚师指出毒蜂类蜇伤较其他毒虫咬伤更易发生过敏反应，因而毒虫咬伤均建议预防性使用抗过敏药物，如抗组胺类药物氯雷他定或西替利嗪片等（儿童建议使用氯雷他定糖浆或左西替利嗪溶液）。对于过敏较重或有出现过敏性休克者，在积极抗休克治疗同时，建议使用糖皮质激素，如地塞米松，休克缓解后激素逐渐减量使用至皮疹或风团等症状不再反复，必要时可予毒液免疫治疗（VIT）［15-16］。患者若有全身肌肉酸痛、腹痛、腹泻甚至尿血等状况，均在上述治疗基础上对症治疗，如有尿血且肌酐升高表现为肾脏功能衰竭者，可考虑血液透析治疗，若救治及时损伤大多可逆。

中药内服方为中医精粹，龚师临症应用遵循毒虫风火毒症之特点，以“消”为主要治则，选用五味消毒饮（《医宗金鉴》）合五虎追风散（《晋南史全恩家传方》加减。龚师拟定基本方如下：七叶一枝花、半边莲、蝉蜕、僵蚕、当归、牡丹皮、生地黄、黄芩（或黄连、黄柏）、茯苓、薏苡仁。龚师言七叶一枝花、半边莲清热解毒为君药，此二药尤善虫蛇咬伤；蝉蜕、僵蚕祛风通络止痛；当归活血祛风，以求“血行风自灭”；牡丹皮、生地黄清热凉血，黄芩、黄连、黄柏“三黄”清热解毒燥湿，根据咬伤部位“三焦辨证”选取其一；茯苓、白术健脾利湿顾护脾胃，以防解毒之品苦寒伤脾。加减：若火毒较重，加蒲公英、地丁等加强清热解毒之功，同时可加生大黄、白茅根、车前草通利二便，解毒促进早期肿势消退，尤适用于尿血患者；若风邪较重，加钩藤、全蝎、防风、白芷加强息风止痉之功。

3 病案举隅

患某，男性，37 岁，2022 年8 月12 日16∶00 左右初诊。主诉“右前臂不明毒虫咬伤后肿痛不适22 h，伴乏力恶心呕吐3 h”，患者诉11 日18∶00 左右户外活动时不慎被不明毒虫咬伤右前臂近肘关节处，起初可及局部细小咬痕一枚，针孔粗细，仅有局部刺痛感，约2 h后咬伤处周围开始肿胀，伴有红肿热痛，范围直径约5 cm左右，自行外敷“青草膏”，余未有特殊治疗，今晨患者见右前臂肿势加重，范围约20 cm×10 cm 左右，伴有局部瘙痒，未有明显破溃，再次涂抹“青草膏”治疗，约3 h前，患者出现呕吐，伴有全身风团皮疹，大腿内侧及腹部周围较多，瘙痒明显，自诉乏力，稍有心慌，遂来我科就诊。刻下患者诉右前臂肿胀疼痛明显，无发热，自觉恶风，头晕乏力伴呕吐振作，伴有全身酸痛，夜寐欠佳，小便色黄，量不多，伤后未有大便。专科检查：体温37.0 ℃，心率约110次/min，血压90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），面色、唇色发白，心脏听诊无明显杂音，躯干部、大腿内侧均可及散在风团，局部可及搔抓痕迹，腹部无明显压痛及反跳痛，四肢关节活动尚可，浅表淋巴结未及肿大，舌质红，苔白腻。血常规提示：白细胞11.6×109/L，中性粒细胞比率80.7%，嗜酸细胞比率6.5%，C反应蛋白65.4 mg/L。大生化（肝肾、电解质、血糖）提示：血钾3.01 mmol/L；心肌酶CK-MB 223 IU/L。肌钙蛋白cTnI、心电图均未及明显异常。西医拟诊：毒虫咬伤，虫咬过敏反应。中医诊断：有毒昆虫咬伤，证属风火兼证。龚师西医治疗予头孢抗炎，地塞米松10 mg 静推，口服氯雷他定片抗过敏，外用本院氯霉素地塞米松霜涂抹风团皮疹处，同时维持水/电解质平衡改善循环及纠正低钾血症。中医内治清热解毒，消肿止痛为主兼顾活血祛风。方药：七叶一枝花15 g，半边莲30 g，蒲公英15 g，野菊花10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，薏苡仁30 g，生大黄6 g（后下），白茅根30 g，车前草15 g，当归15 g，牡丹皮15 g，蝉蜕15 g，僵蚕10 g，生地黄15 g，甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，每次150～200 mL；中医外治予芙黄膏外敷（避开咬伤口处），每日1 次，药物均匀涂抹于纱布上，约2 mm 厚度；嘱患者忌食辛辣刺激走窜之品，勿饮酒，多饮水。二诊（2022 年8 月13 日）：患者诉乏力好转，腹部及大腿内侧处风团较前明显消退，散在隐疹，局部仍有瘙痒，右前臂芙黄膏外敷中，无明显瘙痒，肿痛好转，小便明显增多，颜色逐渐转淡；现无恶心呕吐，全身乏力改善，酸痛好转，自觉胃中稍有嘈杂不适，诉汗出较多。血压118/72 mmHg，心率80 次/min，复测血钾3.7 mmol/L。继予头孢抗炎，地塞米松减量至5 mg，连用2 d，继续口服氯雷他定片及外用氯地霜，停止补钾。继续口服中药汤剂，更换芙黄膏外敷。三诊（2022 年8 月15 日）：患者复查血常规、C 反应蛋白均正常，CK-MB 70 IU/L。主诉全身风团已消退未有反复，稍有瘙痒，无明显乏力及不适，纳食较少，二便正常，更换芙黄膏见右前臂红肿明显消退，局部可及细小水泡多枚，予挑破水疱，改用雷夫诺尔纱布湿敷。初诊方去大黄、蝉蜕、僵蚕、防风，加陈皮10 g，生白术10 g。巩固3 d 后停口服中药，水疱基本愈合后予七叶一枝花酊外喷消肿。随访1 周后诸症痊愈。

按语：本病例患者37 岁，男性，体格健康，平素好酒，毒虫咬伤后起初症状轻，继则出现局部红肿疼痛等炎性表现，而后出现虫咬过敏反应，具体表现为全身风团皮疹、瘙痒、乏力呕吐、全身酸痛、稍有心慌等。实验室检测提示局部炎症反应，因呕吐导致低钾血症，血压下降至接近过敏性休克，同时因患肢肿胀出现CK-MB升高，但无明显心肌、肝肾等损害。初诊龚师认为当快速纠正过敏性休克症状及维持水/电解质平衡，防止病情加重，此时中医药治疗的侧重点在于“解毒排毒”，兼顾活血祛风。龚师“解毒”药以七叶一枝花及半边莲为主，配合“五味消毒饮”加减清热解毒。“排毒”亦重要，否则“毒气无从出，必致内攻”，龚师以“通利二便”为“排毒”思路，临症选取大黄通便，白茅根利尿。配合茯苓、猪苓、车前草、薏苡仁健脾利湿消肿。因该患者“风毒”症状明显，龚师言当予蝉蜕、僵蚕、防风等祛风解毒，同时酌加活血之品消肿之外以求“血行风自灭”之功。外治同样以清热解毒消肿为主，龚师言外治药物不可拘泥，患者初诊选用芙黄膏外敷，后因局部水疱，为防止感染加重，改为雷夫诺偶尔纱布外敷，水疱愈合后改为七叶一枝花酊外喷消肿。二诊时患者症状缓解，予地塞米松减量使用，防止症状反复，三诊时诸症明显缓解，风团无反复，可祛除祛风药物，继续巩固清热解毒治法，此时因苦寒药物败胃，当顾护脾胃，酌加陈皮、白术健脾燥湿，促进胃肠功能恢复。

4 结 语

龚师言中医药文化博大精深，中药材取材广泛、方便，可以避免西医治疗不足与减轻副作用，促进病情早期恢复。“毒虫咬伤”为中医外科常见急诊病种，龚师根据其“风火毒症”特点，以“消”法为内治总则，采用清热解毒、凉血祛风之法治疗该病，同时配合中医外科特色外治法清热解毒、消肿止痛。龚师指出绝大多数毒虫咬伤患者症状较轻，单独应用中医药疗法临症亦可取得良好效果，如季德胜蛇药内服外敷；病情较重者当联合西医相关治疗，避免耽误病情。龚师还指出毒虫咬伤患者预防调护同样重要，尤其在自我防护及饮食方面，如饮食方面当避免辛辣刺激食物，以防助火加重病情，避免饮酒，以防走窜等。