子宫颈恶性肿瘤的影像诊断思维

钱吉芳 翟晓静 徐生芳 梁宗辉

1 病例资料

患者，女，31 岁，超声发现下腹部肿物5 个月余。患者平素月经规律，量中，色暗红，有痛经，白带量多，色白，无异味。专科检查：宫颈光滑，无举痛，触血阴性；双侧附件区触及直径约11～15 cm 的肿物，边界清，质软，表面光滑，活动度可，无明显压痛。实验室检查：肿瘤标志物CA-125（51.85 U/mL）、CA-199（105.10 U/mL）升高；余未见异常。

影像表现：盆腔MRI 平扫和增强示宫颈囊性为主囊实性肿物，范围约2.4 cm×2.1 cm×2.5 cm，T1WI 呈等及中低信号，T2WI 及脂肪抑制序列中高及高信号，DWI 呈等信号，ACD 值为1.178×10-3mm2/s；双侧附件区见不规则囊实性肿物，其内多发分隔，左侧约7.4 cm×7.8 cm×10.0 cm，右侧约12.4 cm×8.9 cm×14.1 cm，T1WI 呈等及中低信号，T2WI 呈高信号并多发分隔状低信号，DWI 序列部分病灶为中高信号；增强扫描囊性成分未见强化，囊壁及分隔呈中高强化，病灶向双侧宫旁延伸，与盆壁、直肠分界不清（图1）。

图1a）～e）盆腔MRI 平扫示宫颈囊性为主肿物，双侧附件区不规则囊实性肿物。a）矢状位T2WI 呈中高及高信号；b）横断位T1WI 呈等及中低信号；c）横断位脂肪抑制T2WI 呈中高及高信号；d）DWI 及e）ADC图部分病灶呈等及中高信号；f）横断位增强扫描示病灶囊性成分未见强化，囊壁及分隔呈中高强化，病灶向双侧宫旁延伸，与盆壁、直肠分界不清。图2 镜下见癌细胞不规则腺管状排列（HE×100）。

手术记录：患者行次广泛性子宫切除术和双侧附件切除术，术中所见子宫增大如孕2 个月，宫颈粗大，质硬，直径约3.0 cm；双侧附件区囊性肿物，表面光滑，呈多房性，右侧病灶表面见菜花样结节，与右侧盆壁腹膜致密粘连，界限不清；病灶累及直肠、阑尾、大网膜、腹膜及膈肌。

病理结果：镜下增生的纤维脂肪组织内见癌细胞不规则腺管状排列，癌细胞低柱状，胞浆淡染，核圆形、卵圆形，染色加深，核浆比轻度升高，核分裂像罕见（图2，HE×100），病理提示宫颈浸润性腺癌（胃型腺癌），双侧附件区转移性黏液性腺癌，直肠、阑尾、大网膜、腹膜、膈肌受侵。免疫组化：左侧卵巢肿物：P16（-）、CK7（+）、CK20（-）、P53（无义突变型）、PAX8（-）、Vimentin（-）；宫颈病变：MUC2（-）、MUC6（+）、CK7（+）、CK20（-）、P53（无义突变型）、P16（-）。

2 讨论

子宫颈胃型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcino ma，G-EAC）包括高分化型G-EAC 和典型G-EAC［1］。2003年WHO 宫颈腺癌分类中没有胃型腺癌，2007 年由日本学者Kojima 等［2］首次提出，因日本人胃型腺癌的发病率高于西方人，占宫颈腺癌的25%，但分化好的胃型腺癌仅占宫颈腺癌的1%。典型的胃型腺癌由黏液上皮组成，以表达胃型黏蛋白为特点，形态学上类似于胃底腺上皮。2021 年国际宫颈内膜腺癌标准和分类（International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification，IECC）［3］及2020 版WHO 女性生殖系统肿瘤分类［4］中，宫颈癌被分为人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）相关型（HPV-associated，HPVA）和非HPV 相关型（non-HPVA，NHPVA），而NHPVA 最常见的亚型为宫颈胃型腺癌，其与HPV 相关型腺癌存在明显不同的分子基础。G-EAC 发病率仅次于普通型宫颈腺癌（usual-type endocervical adenocarcinoma，UEA），占宫颈腺癌10%～15%［5］。但由于其临床表现不典型，病理易漏诊，早期诊断困难，误诊率可达34%［6］。

G-EAC 发病年龄为25～76 岁（中位年龄42 岁），多数患者早期常无明显临床症状，宫颈表现为外观肥大，外口光滑或伴有糜烂，也有部分患者仅表现为阴道大量排液。由于该肿瘤与HPV 感染无关，仅HPV 筛查难以发现，分化好的胃型腺癌在细胞学筛查中也易漏诊，确诊时大多数患者处于进展期（Ⅱ～Ⅳ期），易发生远处转移，如淋巴结、卵巢、腹膜等。因此，针对反复或持续阴道排液的患者，应警惕G-EAC 的风险，必要时需反复、多点活检及颈管搔刮、诊断性锥切、分段诊刮等来明确诊断。

组织学上表现为大量胃型黏液腺体沿着宫颈间质浸润性生长，形成桶状宫颈，通常无肉眼可见的菜花状病灶［1］，只是显示管壁增厚、质地硬韧，黏膜表面光滑，容易被忽视。仅少数晚期患者宫颈可见菜花状或质硬结节状外观。约有50%的G-EAC 患者肿瘤标志物CA-199 升高，另有30%的患者表现为CA-125 升高，但两者在其疗效评估和病情预后方面的价值目前研究较少［7］。而肿瘤异常蛋白（tumor abnormal protein，TAP）与宫颈癌患者治疗效果及预后则密切相关。高分化型G-EAC 的腺癌细胞具有分化程度较高，形态温和，含大量透明或苍白、嗜酸性胞质，细胞边界清楚，细胞核轻度增大、深染，核分裂像罕见等，易被误认为良性的宫颈内膜腺体［8］，所以在宫颈活检时，因取材较少而易漏诊。病理学是诊断G-EAC 的金标准，表现为宫颈扩张呈桶状，质硬，切面呈灰白色，其内可见囊腔；腺体大小和形状相差悬殊是其特征。特异性免疫组化CEA、CDX2、CK7、P53、MUC6 阳性，P16 阴性或局灶性阳性，ER 和PR 阴性［9］。

G-EAC 的影像学表现与病理有一定的相关性［10］。以实性成分为主的G-EAC 主要为中低分化腺癌，肿瘤细胞异型性明显，细胞排列密集，呈不规整腺体或实性表现，腺体周围促纤维反应明显，因此病灶在T1WI 序列呈等信号，T2WI 为中高信号，DWI 呈明显高信号，增强扫描明显强化；此类病例恶性征象明显。以囊性成分为主的G-EAC，肿瘤细胞分化程度高，病灶通常位于宫颈管中上段，中央为较小的囊性或实性病灶，周围包绕着较大的囊肿，T1WI 为低信号，T2WI 为高信号，即“宇宙征”，增强扫描实性部分呈轻度强化；此类病例容易与宫颈纳氏囊肿混淆，但宫颈纳囊极少导致阴道持续排液。

本例患者31 岁，超声提示双侧附件区肿物，实验室检查CA-125、CA-199 升高，病史及实验室检查均符合卵巢来源肿瘤的可能性。盆腔MRI 示宫颈增大并宫颈囊性为主囊实性肿物，宫颈肌层外T2WI 低信号环连续性中断，病灶沿宫颈向双侧宫旁延伸至盆壁，邻近盆壁肌层及筋膜T2WI 信号增高。病灶向后延伸与直肠界限不清，病灶向上延伸，双侧卵巢正常形态不可见，双侧附件区囊性为主囊实性肿物，以多房囊信号为主、其内多发分隔，囊与囊信号不同，T1WI 为低信号及中高信号，T2WI 为高信号及中高信号，DWI 序列附件区病灶ADC 值与宫颈病灶ADC 值相近；动态增强扫描囊性成分未见强化，囊壁及分隔呈中高强化。以上综合考虑，得出宫颈胃型腺癌侵犯双侧盆壁、双侧卵巢的诊断不难。遗憾的是该患者未行全腹CT 平扫加增强进一步评估病灶范围。因胃型腺癌组织类型的特殊性，临床表现不典型、早期诊断困难，一经发现已是晚期。

因无明显临床症状、HPV 筛查难以发现，G-EAC 早期诊断困难，漏诊率高，发现即具有更深的宫颈间质浸润，常深至1/2 宫颈管壁，甚至累及宫颈管壁全层。浸润范围广，向上可累及子宫体，向下侵及阴道，双侧可侵及宫旁脂肪间隙乃至卵巢。治疗要采用手术与放化疗相结合［11］，但术前要进行充分的影像学评估，以更好地了解病灶累及范围及术前分期。对于晚期G-EAC 患者可先行新辅助化疗，再补充根治性手术可能获益更大。与非胃型宫颈腺癌相比，G-EAC具有更差的预后，因此精准的早期诊断对患者意义重大。

3 影像诊断思维

子宫颈肿瘤定位容易，关键在于定性，更重要的是要确定肿瘤与周围组织的关系，如与双侧宫旁脂肪间隙、阴道的关系，恶性病灶向宫体延伸则不在肿瘤分期范围内。宫颈肿瘤的定性及定期的重点在于对影像学表现进行综合分析。CT 具有方便快捷、空间分辨率高、三维重组直观的优点，但原发病灶密度与正常宫颈组织相近时，对病灶的显示有限。MRI 软组织分辨率高弥补了CT 的缺点，可清楚显示肿瘤信号、大小、边缘及与周围组织的关系。

子宫颈管黏膜是一个复杂的黏膜内褶系统，由外向内分为纤维膜、肌层和黏膜，所以发生的肿瘤分类较多，包括上皮性肿瘤、间叶性肿瘤和瘤样病变、混合性上皮和间叶肿瘤等。子宫颈良性肿瘤种类较多。囊性肿瘤包括宫颈纳氏囊肿、囊性腺肌症/瘤、肌瘤囊性变性、浆液性囊肿等；实性良性肿瘤常见宫颈肌瘤和宫颈息肉。宫颈肌瘤起源于宫颈肌层，由于宫颈肌瘤位置较低，病灶大可以压迫周围血管、输尿管及其他盆腔脏器，MRI 表现为形态规则肿物，边缘清，T1WI 等信号、T2WI 低信号、DWI 扩散不受限；肌瘤发生变性时MRI 表现多样，T1WI 及T2WI 呈高低混杂信号，增强后病灶强化方式多数与肌层一致，信号强度与肌层相似或低于子宫肌层。宫颈息肉是慢性宫颈炎的一种临床表现，是子宫颈部位最常见的良性病变，MRI 表现为条状或结节状，T1WI 呈低信号，T2WI 呈中高信号，有时与增厚的宫颈黏膜信号相似，极易漏诊。增强后与邻近肌层强化相似，略低于内膜强化程度。

子宫颈癌主要包括宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及其他少见类型，其中鳞状细胞癌最常见，约占80%，分为HPV 相关型和HPV 不相关型，单独根据形态学不能区分时则必须进行P16 免疫染色或HPV 检测。腺癌占15%～20%，亦分为HPV 相关性腺癌和HPV 非相关性腺癌。各种病理类型中鳞癌的预后最好，宫颈腺癌和腺鳞癌的预后相对较差，这种差别在晚期患者中更为明显。宫颈神经内分泌肿瘤分为类癌及神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌及小细胞神经内分泌癌）。宫颈类癌罕见，神经内分泌癌具有高度侵袭性，就诊时远处转移常见。

宫颈癌MRI 表现为宫颈管扩大，外缘不规则或不对称，肿块表现为不规则形，T1WI 呈中低信号，T2WI 呈中高信号，DWI 上扩散受限、局部高信号，ADC 值低于宫颈基质黏膜。动态增强显示早期明显强化，静脉期及延迟期逐渐廓清，至延迟期信号强度低于周围基质，增强曲线多为平台型及流出型。有研究发现肿瘤的ADC 值［12］有助于定性鉴别，良性肿瘤的ADC 值高于恶性肿瘤，宫颈鳞癌ADC平均值为（0.95±0.12）×10-3mm2/s，宫颈腺癌ADC 平均值为（1.02±0.23）×10-3mm2/s，其中也有特例，宫颈小细胞神经内分泌癌ADC 平均值为（0.54±0.11）×10-3mm2/s。此外，MRI 可准确反映对宫旁侵犯、阴道壁受侵、盆壁及膀胱直肠受侵、淋巴结转移的情况，可准确术前分期、评价术前化疗、放疗疗效，可作为首选的影像学检查。

宫颈癌临床取活检相对容易，影像学检查的目的是对肿瘤进行分期。子宫颈癌分期系统包括国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committee on cancer，AJCC）的肿瘤-淋巴结-转移（tumor node metastasis，TNM）系统（2021年第九版）［13］和国际妇产科学联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）系统（2018 年更新版）［14］。本版分期标准相对于上一版有比较大的改动，首先是在ⅠA 期诊断中，不再考虑水平间质浸润宽度，新版标准仅根据间质浸润深度来区分ⅠA1 期和ⅠA2 期，主要是考虑宽度可能会受人为因素的影响。其次是细化了ⅠB 期的亚分期，由原来的2 个亚分期增加到3 个亚分期，更有利于患者术后辅助治疗选择和预后判断。最后一个重要的变化就是将淋巴结转移纳入分期系统，将淋巴结转移定义为ⅢC 期。

宫颈癌ⅠA 期的MRI 可表现为阴性，重点需对ⅡA1及ⅡA2 期、ⅡA 及ⅡB 期以及盆腔转移性增大淋巴结准确诊断，因这几个期别与临床治疗原则密切相关，影响患者预后。ⅡA1 肿瘤最大径线小于等于4 cm、ⅡA2 肿瘤最大径线大于4 cm，MRI 轴位及矢状位测量肿瘤上下径、前后径及横径。病灶超出宫颈、最大径小于4 cm 则为ⅡA1期，大于4 cm 则为ⅡA2 期。宫颈癌诊疗指南（2023 版）［15］中，ⅡA1、ⅡA2 期在非保留生育要求治疗的Ⅰ级推荐及Ⅲ级推荐，两者在淋巴结清扫范围等方面有很大不同，故MRI 准确测量肿瘤大小同样至关重要。ⅡA 及ⅡB 期诊断的关键点为宫旁是否受侵。病灶破坏宫颈筋膜环是宫旁受侵的标志、T2WI 表现为宫颈肌层外低信号环的不完整，ⅡA 期可手术，但ⅡB 期属中晚期宫颈癌，Ⅰ级推荐放化疗、Ⅱ级放疗。有研究表明，影像学评估病灶侵犯范围较实际局限，故ⅡA 期临床医师手术时应充分淋巴结清扫。FIGO系统（2018 年版）指出盆腔或腹主动脉旁只要发现转移性增大淋巴结、无论原发病灶大小及范围，即为宫颈癌ⅢC期，故准确评判盆腔内腹主动脉周围淋巴结性质至关重要。常规MRI 判定标准表现为短径/长径大于0.7 并短径大于10 mm，边缘毛糙，增强为均匀强化或环形强化，DWI为高信号，ADC 值明显减低。文献报道MRI 以淋巴结短径大于10 mm 视为淋巴结转移，忽略了更小的短径淋巴结转移，故MRI 在准确评判转移性淋巴结中准确率相对较低，指南中增加了淋巴结转移的证据。

宫颈癌治疗手段包括手术、放疗、系统性治疗（包括化疗、免疫治疗和靶向治疗）［16］。早期宫颈癌的手术与根治性放疗两者的疗效相当，5 年生存率、病死率、并发症发生率相似。由于放疗可能导致的相关并发症，对于未绝经患者，特别是年龄小于45 岁并无禁忌证的患者可选择手术。对于符合条件，有保留生育要求的患者尽量采用保留生育的术式。对于局部晚期宫颈癌（ⅠB3 期和ⅡA2 期）首选同步放化疗，在放疗资源匮乏地区也可选择手术。对于ⅡB 期至ⅣA 期宫颈癌，治疗方式首选同步放化疗。对于ⅣB 期宫颈癌一般以系统性治疗为主，部分患者可联合个体化放疗。

总之，宫颈恶性肿瘤的影像学诊断首选MRI。对于特殊类型的宫颈胃型腺癌，因临床症状隐匿，早期诊断困难，确诊时大多数患者处于进展期，病灶可表现为实性或囊实性肿物，MRI 上具有一定的特征性。需要强调的是无论是鳞癌还是腺癌，分期仍然是最重要的临床预后因素。