基于“五行生克”理论探析膝骨关节炎手法经筋辨证临证思路

陈伟仁 刘渊 段雲山 尹逊龙

【摘 要】 膝骨关节炎属中医学“膝痹”范畴，其经筋辨证的研究日趋完善，多为膝部六经辨证局部治疗，缺乏整体辨证论治的理论指导。从“五行生克”理论出发，提出经筋辨证在膝骨关节炎新的整体观临证思路的探讨，弥补了现今报道多局部经筋辨证而缺乏多经协同整体辨证指导治疗的不足，对于探索经筋辨证、经筋及经筋骨的关系和推广中医手法治疗膝骨关节炎临床运用具有重要意义。

【关键词】 膝骨关节炎；“五行生克”理论；经筋辨证；临证思路

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节退变性关节炎、增生性关节炎，是中医骨伤科和老年病科常见慢性疾病，以膝关节疼痛、僵硬、活动障碍、关节畸形为主要临床表现，严重影响患者的生活质量，甚至可能致残及导致死亡率增

加［1-3］。中医经筋辨证是KOA的特色治疗方法，目前，经筋辨证有大量的研究报道，主要集中在以下几个方面：经筋是古人对人体骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结，同时经筋病采用辨筋为主、八纲为辅的辨证方法，要点在于以局部辨证为主［4］。但经筋辨证治疗KOA的报道缺乏整体辨证，失去了中医辨证论治的思想核心，不利于进一步提高手法治疗KOA的临床疗效。本文从“五行生克”理论出发，提出经筋辨证在KOA新的整体观临证思路的探讨。

1 KOA与经筋的辨证治疗关系

《说文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”筋骨作为一个整体，筋附于骨，骨连着筋，两者密不可分。“筋”与“骨”在生理上是相辅相成、动态平衡的关系，所以“筋骨平衡”是人体肌肉骨骼系统的灵魂，主导着人体的运动［5-6］。十二经筋均从四肢末端走向头身，行于体表，有的進入胸腹腔，结聚于关节、骨突部位，且具有结、聚、散、络的特点［7-8］。膝关节处有六条经筋循行，分别是足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经［9］。此外，六条经筋汇聚于膝关节周围，并参与膝关节的正常运动，在力学传导中起重要作用，说明经筋与膝关节密切相关［10］。

KOA病在关节，疼痛多源于关节周围软组织，筋痹尚未及骨痹，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的发展过程是KOA病变进展的过程，因此，治筋不忘治骨，治骨必先理筋［11-12］。有研究证实，软骨退变是KOA的重要病理变化之一，软骨也是经筋的重要组成部分［13］。而经筋是中国古代医家在目视解剖条件下发现的一类重要人体结构［14］，如足太阳、少阴经筋在足跟部的相合，对应踝部的腓肠神经和胫神经分别向跟骨发出的外侧支和内侧支；足太阴、少阴经筋在足踝和腿部的相并，对应足底内外侧神经在内踝下汇合为胫神经［15］。因此，KOA的治疗既要关注点的治疗（膝关节经筋局部的治疗），也要关注线的治疗（臀以下经筋的点按治疗），同时，更应该关注膝关节六经筋整体协同辨证治疗的优势。

2 脏腑虚实所致KOA的病因病机与临床表现

2.1 肝虚实 肝实病因病机为肝脏受寒，寒凝肝脉，肝脉气血瘀结，瘀结于膝关节则刺痛、冷痛。肝虚病因病机为肝血不足，肝经经脉失养，不荣则痛。肝实表现为膝关节肝经循行处按压刺痛，肝虚表现为膝关节肝经循行处按压隐痛。

2.2 脾 虚 脾虚病因病机为气血生化无源，脾经失养，不荣则痛。脾虚表现为膝关节脾经循行处按压隐痛。

2.3 肾 虚 肾虚病因病机为肾主骨，生髓，肾虚则髓无所生；肾亦主津液，肾虚则津液少，膝关节失去津液润滑，则摩擦增多。肾虚表现为膝关节肾经循行处按压隐痛。

2.4 胃虚实 胃实病因病机为胃实热，则火循经至膝关节。胃虚病因病机为胃虚寒，则腐蚀水谷无力，气血生化乏源，则胃经经脉失养。胃实表现为膝关节胃经循行处按压刺痛、热痛，胃虚表现为膝关节胃经循行处按压隐痛。

2.5 胆 实 胆实病因病机为胆气郁滞，则可见胆经瘀堵。胆实表现为膝关节胆经循行处按压刺痛。

3 “五行生克”理论指导KOA经筋辨证治疗

3.1 足厥阴肝经虚实的经筋辨证 肝经虚则补其生己之经肾经，肾经五行属水，肝经五行属木，水生木，水为木之母，木虚则补水，以用于治疗肝经虚的方法。因此，通过手法点按足少阴肾经（臀以下穴位），力度宜轻柔，以达到补生己之经的效果，可以用于治疗肝经虚。肝经实则泻其所生之经心经，肝经五行属木，心经五行属火，木生火，木实则泻火，以用于治疗肝经实的方法。因此，通过手法点按手少阴心经（肩关节以下穴位），力度宜重，以达到实则泻其子的效果，可以用于治疗肝经实。

3.2 足少阴肾经虚实的经筋辨证 肾经虚则补其生己之经肺经，肾经五行属水，肺经五行属金，金生水，水虚则补金，以用于治疗肾经虚的方法。因此，通过手法点按手太阴肺经（肩关节以下穴位），力度宜轻柔，以达到补生己之经的效果，可以用于治疗肾经虚。肾经自古无实的说法，故本文不提及肾经实的治疗方法。

3.3 足太阴脾经虚实的经筋辨证 脾经虚则补生己之经心经，心经五行属火，脾经五行属土，火生土，火为土之母，土虚则补火，以用于治疗脾经虚的方法。因此，通过手法点按手少阴心经（肩关节以下穴位），力度宜轻柔，以达到补生己之经的效果，可以用于治疗脾经虚。脾经实则泻其所生之经肺经，脾经五行属土，肺经五行属金，土生金，土实则泻金，以用于治疗脾经实的方法。因此，通过手法点按手太阴肺经（肩关节以下穴位），力度宜重，以达到实则泻其子的效果，可以用于治疗脾经实。

3.4 足阳明胃经虚实的经筋辨证 胃经虚则补其生己之经小肠经，小肠经五行属火，胃经五行属土，火生土，火为土之母，土虚则补火，以用于治疗胃经虚的方法。因此，通过手法点按手太阳小肠经（肩关节以下穴位），力度宜轻柔，以达到补生己之经的效果，可以用于治疗胃经虚。胃经实则泻其所生之经大肠经，胃经五行属土，大肠经五行属金，土生金，土实则泻金，以用于治疗胃经实的方法。因此，通过手法点按手阳明大肠经（肩关节以下穴位），力度宜重，以达到实则泻其子的效果，可以用于治疗胃经实。

3.5 足少阳胆经虚实的经筋辨证 胆经虚则补其生己之经膀胱经，膀胱经五行属水，胆经五行属木，水生木，水为木之母，木虚则补水，以用于治疗胆经虚的方法。因此，通过手法点按足太阳膀胱经（臀以下穴位），力度宜轻柔，以达到补生己之经的效果，可以用于治疗胆经虚。胆经实则泻其所生之经小肠经，胆经五行属木，小肠经五行属火，木生火，木实则泻火，以用于治疗胆经实的方法。因此，通过手法点按手太阳小肠经（肩关节以下穴位），力度宜重，以达到实则泻其子的效果，可以用于治疗胆经实。

3.6 足太阳膀胱经虚实的经筋辨证 膀胱经虚则补其生己之经大肠经，大肠经五行属金，膀胱经五行属水，金生水，金为水之母，水虚则补金，以用于治疗膀胱经虚的方法。因此，通过手法点按手阳明大肠经（肩关节以下穴位），力度宜轻柔，以达到补生己之经的效果，可以用于治疗膀胱经虚。膀胱经实则泻其所生之经胆经，膀胱经五行属水，胆经五行属木，水生木，水实则泻木，以用于治疗膀胱经实的方法。因此，通过手法点按足少阳胆经（臀以下穴位），力度宜重，以达到实则泻其子的效果，可以用于治疗膀胱经实。

4 病案举例

患者，男，60岁，2022年1月15日初诊。以膝关节活动受限伴疼痛1周，反复发作5年余为主诉。患者曾在外院确诊为KOA，局部进行常规经筋手法推拿治疗，但每隔半个月会再次发作，劳累时病情加重，治疗过程持续不长，患者自觉效果不满意遂来就诊。1周前患者因劳累后感右膝疼痛加重，晨起出现右膝关节僵硬，活动后改善，就诊时症见右膝关节胫骨内上髁的后下方和膝关节内侧有隐痛，上下楼梯及劳累后疼痛加重，舌红，少苔，脉细弱，大小便正常。查体：循按右膝关节内上髁后缘足厥阴肝经循行处和右膝关节内侧股薄肌滑车足少阴肾经循行处隐痛感明显，且患者喜按。中医诊断：膝痹（肝肾亏虚证），经筋辨证为足厥阴肝经筋与足少阴肾经筋病变。治则：依据“五行生克”理论，应手法补益肝肾两经，疏通足厥阴肝经与足少阴肾经气血，同时，虚则补其母，兼顾补肺经滋养肾经。治法：①患者仰卧位，医师沿膝周内侧做点按法，点按足厥阴肝经（臀以下穴位）血海穴、髎髎穴、髎间穴、膝关穴、中封穴附近阿是穴，手法宜轻柔。②补生己之经肾经，点按足少阴肾经（臀以下的穴位）太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孙穴附近阿是穴，手法宜轻柔。补生肾之经肺经，点按手太阴肺经（肩关节至腕关节处穴位）尺泽穴、泽前穴、太渊穴、鱼际穴附近阿是穴，手法宜轻柔。每次治疗15 min。连着经筋每个穴位点按9次，每条经筋来回点按3次，隔日1次，5次为1个疗程。间隔3 d后开始第2个疗程。

2022年1月28日二诊，患者右膝关节胫骨内上髁的后下方和膝关节内侧隐痛有所缓解，膝关节晨僵现象有所改善，但循按足少阴肾经时，隐痛明显。在前面治疗基础上，对于肺肾二经，重点轻柔按，减轻了对肺经尺泽次、泽前穴、鱼际穴，以及肾经的太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孙穴点按力度，其余治疗同前。在此之后，又进行了5次常规治疗，患者症状逐渐好转。半年以后复诊，患者疼痛次数减少，病情较治疗前明显减轻。

按语：本案是以“五行生克”理论为指导，对KOA经筋辨证的整体治疗，以及多经协同的辨证治疗，符合中医学辨证论治的思想核心。患者右膝关节胫骨内上髁的后下方和膝内侧的后缘处有隐痛，查体时发现患者喜按此处，此处为足厥阴肝经与足少阴肾经在膝关节附近的循行；足厥阴肝经与足少阴肾经隐痛明显，患者年老体衰，气血不足，肝肾二经气血失养，导致不荣则痛。《黄帝内经》言：“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”这二经的症状表现正符合“五行生克”理论，故以此辨证治疗，同时配合手法点按手太阴肺经（肩关节以下的穴位），达到“虚则补其母”的效果。余经若遇到相同情况亦可参考上述辨证治疗，以此类推。

5 小 结

本文从“五行生克”理论出发，探讨经筋辨证在KOA新的整体观临证思路，通过“五行生克”理论指导并完善经筋辨证模式，对于提高骨伤手法临证治疗KOA具有重要意义。“五行生克”理论是从整体的角度指导KOA经筋辨证，相对于某一筋的对症治疗具有一定的创新性，且符合中医辨证论治思想。目前，关于经筋研究已经相对广泛，但关于经筋辨证探讨KOA治疗的相关文献较少，经筋辨证理论体系仍在探索的道路中。且经筋辨证在“五行生克”理论指导下可以更好地发挥中医手法辨证论治KOA的优势，但是仍然缺乏深入的研究，比如大量临床病例的观察，动物实验详细客观的数据分析，以及与态靶医学［16］研究相结合，从而使“五行生克”理论与辨证论治KOA的方法提升到新水平。

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收稿日期：2023-04-12；修回日期：2023-05-26