脑卒中病人衰弱评估的研究进展

阳佳家，李凤，刘光维*，李君卓，杨雯

·科研综述·

脑卒中病人衰弱评估的研究进展

阳佳家1，李凤1，刘光维1*，李君卓1，杨雯2

1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400042；2.川北医学院附属医院

从衰弱的定义、危害及评估方法进行综述，并对评估方法给出相应建议，为脑卒中衰弱相关研究的开展、临床早期识别、指导临床正确制定治疗护理决策、实施临床护理实践提供参考依据。

脑卒中；衰弱；评估；影响因素；综述

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，其是全球成年人第二大死亡原因和第三大残疾原因[1]。降低脑卒中发生率，改善脑卒中病人预后一直是全球关注的重要问题。衰弱(frailty)是一种多维度的综合征，以机体多系统生理储备和功能下降为特点，易导致病人对常见或急性应激源反应能力降低[2⁃3]。大量研究指出，衰弱是脑卒中的重要危险因素，脑卒中合并衰弱的患病率为2.2%～54.0%[4]。衰弱对脑卒中的影响贯穿院前、院中、院后全过程，且与住院时间延长、残疾和死亡等一系列不良的脑卒中后结局独立相关[5]。然而，衰弱在临床工作中常常容易被忽视。本研究以“stroke”“ischemic stroke”“hemorrhagic stroke”“frailty”“frailties”“frailness”“frailty syndrome”为关键词在PubMed中进行检索，结果发现有关脑卒中合并衰弱的文献均较少。国内外对脑卒中病人衰弱的相关研究仍然处于起步阶段。目前，我国的老龄化趋势日益明显，衰弱和脑血管病患病率随着年龄的增长逐渐升高，意味着衰弱的负担及其对脑血管病的影响随之增加。因此，如何更好地评估脑卒中的衰弱，减弱其影响，并将衰弱评估纳入治疗决策，是临床护理和研究面临的紧迫问题。现围绕脑卒中衰弱定义、危险及评估进行综述，旨在为广大研究者开展脑卒中衰弱研究、早期识别衰弱、正确做出护理决策和实施精细化护理提供参考依据。

1 衰弱定义

尽管衰弱患病率随着年龄的增长而升高，但衰弱不是衰老的必然结果，仍有部分高龄老年人不会发生衰弱。衰弱不仅限于老年人，也可能存在65岁以下的人群，特别是具有合并症的人[6]。目前，学界对衰弱的概念尚缺乏统一的标准，但自20世纪70年代衰弱概念被提出以来[7]，衰弱是多维的、动态可逆的、是正常衰老过程的极端后果一直是公认的衰弱概念核心内涵[8⁃9]。Fried等[10]通过描述衰弱的核心临床表现提出了衰弱的操作性定义，即不自主的体重下降、自我报告的疲劳、活动水平降低、步行速度缓慢及握力下降，符合3个及以上条件可判定为衰弱，该定义至今被普遍使用。此外，衰弱的另一个常用操作性定义是基于Rockwood等[11]提出的衰弱累积缺陷模型。该模型认为，“个体的健康问题越多，他们衰弱的可能性就越大，并通过0～1的衰弱指数将衰弱量化，其不仅考虑了衰弱的身体成分，还考虑了衰弱的社会心理方面。以上2个经典的衰弱操作性定义至今已被应用到大量与衰弱相关的实践和研究中。

研究者对衰弱的定义不断进行探讨和完善，以便于对衰弱状态的识别和交流。同时，近年来越来越多动物实验的开展也极大地推动了该领域的发展[12⁃15]。2018年1月，PubMed、MedLine正式将“frailty”作为主题词引入，这也在一定程度上反映了衰弱概念逐渐趋于统一化以及人们对其研究兴趣的增加。

2 衰弱对脑卒中的影响

2.1　衰弱增加脑卒中发生风险

衰弱与高血压、糖尿病、大动脉粥样硬化等血管风险因素增加有关，其对疾病和治疗显示出修饰效果[16]。衰弱病人更可能出现多个系统的多种功能障碍，包括脑卒中、短暂性脑缺血发作、血管痴呆、帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症等[17]。一项大型的孟德尔随机化（MR）研究表明，基因预测的衰弱指数与任何脑卒中的风险之间存在关联，分位数归一化衰弱指数中每增加1个标准差可以使任何脑卒中的风险增加36.0%[18]。在心房颤动的病人中，衰弱与心脏栓塞性卒中的发病率增加有关[19⁃20]。此外，研究显示衰弱也是颈动脉血运重建术后病人发生脑卒中的重要影响因素[21⁃22]。由此可见，加强脑卒中院前衰弱的管理可能会是改善脑卒中发生率的重要途径之一。同时，开展衰弱评估对颈动脉狭窄的病人具有一定的指导意义，在一定程度上可预防术后脑卒中等并发症。

2.2　衰弱对脑卒中病情和治疗的影响

约1/4的急性脑卒中病人存在衰弱[23]。在急性脑卒中环境中，衰弱与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分显著相关，衰弱的病人更容易出现严重神经功能损伤[24]，NIHSS作为中介变量介导了衰弱的老年脑卒中病人与出院时不良功能结局的关系[25]。来自澳大利亚脑卒中临床登记处（2009—2013年）的数据分析表明，医院衰弱风险评分每增加1分会导致病人更长的住院时间[26]。衰弱还与脑卒中病人住院期间合并感染[27]和突发谵妄[23]独立相关。另一方面，衰弱的病人与非衰弱的病人在对脑卒中治疗反应上也有明显的差异，衰弱状态与接受脑卒中再灌注急性治疗的病人24 h病情改善较差和住院死亡率较高有关[28]。此外，英国一项观察性队列研究显示，脑卒中前衰弱在符合机械血栓切除术（MT）条件的现实世界病人中很普遍，并且是不良结局的重要预测指标[29]。

2.3　衰弱对脑卒中后康复的影响

衰弱对脑卒中病人康复期的影响也不容忽视。衰弱会导致病人90 d再入院率、不良功能结局及死亡率增加[26, 30]，其也是脑卒中病人1年神经功能恢复和生存的重要预测指标[28]。研究发现，衰弱可以预测急性脑卒中后出院接受住院康复治疗的情况，衰弱的脑卒中病人更多的是到下级医院继续治疗而不是到专业康复机构[31]。Martin等[32]认为衰弱可能是脑卒中后认知的调节因素，并独立于其他公认的脑卒中后认知障碍危险因素。同时，挪威一项多中心前瞻性队列研究发现，衰弱的病人发病后3个月和18个月的健康相关生活质量（HRQoL）比非衰弱的病人差，且生活质量相关评分从3个月到18个月下降幅度更大[33]。另外一项随机对照试验发现，衰弱会影响院后对脑卒中病人心理社会干预的有效性，甚至干预措施对其是有害的[34]。衰弱的病人更难从脑卒中事件中恢复。

衰弱对脑卒中的影响贯穿疾病全过程，衰弱是脑卒中风险增加的独立危险因素，同时脑卒中也是导致衰弱或使衰弱程度加重甚至成为衰弱终末期的应激事件，早期利用衰弱评估工具识别衰弱并利用衰弱的动态可逆性进行卒中病人衰弱管理对减少脑卒中事件发生和复发率、提高脑卒中救治率、缩短住院时间及并发症、促进功能恢复、改善脑卒中预后具有重要意义。目前对衰弱的评估多在社区、老年医学、心血管疾病、癌症、外科手术等领域[6]，在脑血管疾病中对其关注度相对有限，衰弱评估体系不健全，标准不统一[5]。因此，就脑卒中衰弱的评估而言，以下主要介绍几种常用的评估方式。

3 脑卒中衰弱的评估工具和方法

3.1　量表

3.1.1Fried衰弱表型(Fried Frailty Phenotype，FFP)

FFP是Fried等[10]对美国心血管健康研究所数据进行回顾研究所提出来的衰弱评估工具，其诊断标准有5个方面，分别是体重下降、疲劳、体力活动、步行速度减慢、握力下降。符合上述5条标准中的任意1条计1分，总分为5分，0分为无衰弱，1分或2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。该量表适用性广，是经典的衰弱评估工具，其信效度已被多次验证，使用该量表时不需要对病人进行初步临床评估，可直接根据不同表型特征对病人进行初​​步风险分层。但值得注意的是，其握力和步数的测量在临床上较为耗时，且需要专门的工具及根据种族、性别、身高等选取相应临界值[35⁃36]。此外，衰弱的5个表型标准允许有不同的测量方式，既往许多研究对其测量进行了改编，研究证实其会导致测量效应有差异，因此建议未来的研究应报告有关如何测量衰弱表型标准的所有细节，以便于结果的解释[37]。Idunn等[33]在出院时或入院第7天使用改良的Fried表型评估轻度脑卒中病人脑卒中后的院内衰弱患病率为10.4%，衰弱前期患病为58.6%，衰弱的病人健康相关生活质量总体较差。在一项纳入18项脑血管疾病与衰弱研究的Meta分析中，15项研究使用了Fried衰弱表型评估衰弱[38]。该评估方法主要适用于有脑卒中风险人群、轻度脑卒中及脑卒中康复期病人衰弱评估，且评估者可灵活、科学地选择具体的测量方式。

3.1.2衰弱指数

衰弱指数评估是2001年Rockwood等[11]基于健康缺陷理论发展而来的经典评估方法。其通过由不同领域(包括躯体、功能、心理及社会等)的若干等权缺陷组成的衰弱指数来量化衰弱，得分越接近1分，表明衰弱越严重。衰弱指数具有多维性、连续性、客观性的优点，几乎适用于所有环境下的衰弱评估。且相比于Fried表型，其还可以提供更多关于衰弱原因的详细信息。研究表明，衰弱指数是衡量脑卒中衰弱的有效指标，近80%的急性脑卒中住院病人处于衰弱前期和衰弱，其与脑卒中前改良Rankin量表 (mRS)中度相关，Kappa系数为0.45，一般定义衰弱指数<0.08为非衰弱,0.08～0.24为衰弱前期，>0.24为衰弱[23]。需要注意的是，衰弱指数缺陷变量的选取尚无统一标准，但需要遵循一定的原则，这对评估者有一定的专业要求，为了保持稳健，缺陷变量不得少于30个，这使得其在临床层面从零开始收集数据评估衰弱非常耗时[5]。例如Ragnhild等[39]选取了一个包含36项健康缺陷的衰弱指数来评估脑卒中病人的衰弱情况，并发现衰弱指数在预测脑卒中后认知障碍时比脑卒中前改良Rankin评分量表（mRS）具有更高的预测效能。鉴于衰弱指数所涉及的评估和检查项目较多，评估时也几乎不受病人神经功能障碍的影响,因此其更适用于住院脑卒中病人衰弱评估。

3.1.3FRAIL量表（FRAIL Scale）

FRAIL量表于2008年由国际营养与衰老学会（the International Academy on Nutrition and Aging,IANA）研制，其为衰弱指数和 Fried 衰弱表型的混合指标测量方法，目前已被越来越多地应用于亚太地区。主要内容有5项，分别是疲劳、阻力感/耐力下降、行走受限、多病共存、体重减轻，其中每个条目为1分，总分0～5分，1分或2分时为衰弱前期，≥3分为衰弱[40]。FRAIL量表的优点为内容简单容易操作，预测效度强，但是它需要根据不同的文化和环境进行使用[41]。中国一项队列研究显示，使用FRAIL量表评估的脑卒中前衰弱状态是急性脑卒中病人28 d和1年严重残疾的独立预测指标，其衰弱评估结合了病人本人及其照顾者提供的详细信息[27]。由于条目涉及的内容不太适合评估住院期间病人的衰弱情况，因此，推荐将FRAIL量表作为脑卒中高风险人群及脑卒中康复期病人的衰弱快速筛查工具，如果想快速了解住院病人脑卒中前衰弱情况也可以使用此量表评估。

3.1.4临床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale， CFS）

CFS由Rockwood等[42]于2005年提出，并于2007年从1个7分制量表扩展为9分制量表[43]，是国际衰弱和肌肉减少症研究协会特别工作组（ICFSR）推荐的衰弱筛查工具之一[44]。CFS根据病人的生活自理和功能状况，通过文字描述和图示将衰弱从非常健康到衰弱终末期共分为9个等级,每个等级计1分，得分 ≤3分为无衰弱，4分为衰弱前期，≥5分为衰弱，通常级别越高，说明病人的衰弱程度越严重[43]。该量表的优点是使用简便，能反映病人的健康状况与衰弱程度，实用性强，可供医疗保健专业人员使用，已广泛应用于临床[45]。缺点是其内容具有较强的灵活性，评估者间的侧重点可能因此而不同，从而使得出的结果不尽相同。但有研究证明这并不影响CFS的信度[46]。对于老年急性缺血性脑卒中病人，CFS每增加1分与溶栓后 NIHSS改善降低1分独立相关[47],由CFS测量的衰弱可以预测其28 d死亡率[48]。由于量表本身适用于痴呆老人，又是重症病人最常用的衰弱评估工具[49⁃50]，不需要病人高度的配合，因此，其可以用于神经重症监护室内脑卒中病人的卒中前衰弱评估。同时，CFS对有脑卒中风险、脑卒中康复期人群衰弱筛查是有效和可靠的。但无论在脑卒中哪个时期使用CFS都需要注意由评估者的主观性及病人或家属回忆偏倚造成的测量误差。

3.1.5医院衰弱风险评分（the Hospital Frailty Risk Score，HFRS）

HFRS是由Gilbert等[51]在2018年开发的一种经过验证的通用风险评分，用于利用医院管理数据[即疾病和相关健康问题国际统计分类第10版（ICD⁃10）代码]识别急性护理环境中的衰弱老年人。HFRS是根据109个ICD⁃10代码(未指定条件的数量)计算的，并对每个代码赋予特定的权重。其评估结果分为4类：无风险 (0分) 、低风险 (1～5分)、中等风险 (6～15分) 和高风险 (>15分)。该评估工具的特点是将病人的衰弱风险进行分层，相比其他衰弱筛查工具，其对衰弱划分更细，较为客观。其可以克服手工评估衰弱的许多缺点，如时间和人工成本、依赖专业技能、在老年人中有效性差。然而，该量表需要使用代码来实现，专业要求高，因此尚未普及。在一项大型使用脑卒中临床登记处的数据研究中，研究者使用HFRS对15 468例成年病人进行衰弱分层，结果仅9%的病人无衰弱风险，且与Charlson和Elixhauser合并症指数比较发现HFRS在预测脑卒中结局方面表现出几乎相同的精度[26]。由于HFRS评估衰弱依赖医院数据，不容易受人为主观判断的影响，与临床其他预后评分诊断相似，因此，建议有条件的医院选择该工具评估院内脑卒中病人衰弱情况，并进行风险分层。

3.1.6改良衰弱指数（Modified Frailty Index,mFI）

mFI主要有11项改良衰弱指数（mFI⁃11）和5项改良衰弱指数（5mFI）。mFI⁃11由Velanovich等[52]提出，其是从70项加拿大健康和衰老指数研究中抽取11个条目，并将这11个条目与美国外科学院国家外科质量改进计划中收集的相应变量进行匹配，具体项目有：术前功能状态受损（部分或完全依赖），糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病或肺炎病史，充血性心力衰竭(CHF)病史，心肌梗死(MI)病史，经皮冠状动脉介入治疗、心脏手术或心绞痛病史，高血压病史（HT），感觉障碍，脑血管意外(CVA)病史或短暂性脑缺血发作史，有神经功能缺损的CVA病史和外周血管疾病史。每个项目被加权为1分，mFI通常计算为所有阳性项目的总分除以11，为了计算方便也可以用0～11的总分进行分析。随后，Subramaniam等[53]基于合并症和功能状态提出并验证了包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、高血压、糖尿病和功能状态病史5个项目的5mFI。相比于原始衰弱指数，mFI较为简洁、方便。其主要针对于外科手术病人衰弱评估，在脑血管疾病中主要运用于院内进行血管内治疗和其他行手术治疗的病人，其中5mFI比mFI⁃11更常用。大量研究证实，通过mFI评估的衰弱可以预测脑血管疾病病人术后住院时间延长、短期和长期功能不良及死亡等结局[54⁃56]。因此，对于院内行手术治疗的脑卒中病人使用简便、预测效能效好的改良衰弱指数评估衰弱状态不失为一个好的选择。

3.2　生化实验室指标

目前，已有相关生化实验室指标能协助识别衰弱。其常用的主要包括血红蛋白、白蛋白、C⁃反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、白介素⁃6(IL⁃6)、肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）、丙二醛（MDA）、25⁃羟基维生素D（25OHD）、游离睾酮、糖化血红蛋白（HbA1c）等涉及营养、炎症、氧化应激、内分泌和代谢方面，其中炎症指标是目前研究最广泛的衰弱生物标志物[57⁃60]。Mu等[61]研究发现，血清 CRP、TNF⁃α、基质金属蛋白酶⁃3（MMP⁃3）和 MDA 水平升高与脑小血管疾病病人衰弱和认知虚弱的风险增加显著相关。实验室生化指标可以为有脑卒中风险人群及脑卒中病人的衰弱评估提供客观的参考依据，但其诊断可能是非特异性的。研究发现，随着异常生物标志物数量的增加，衰弱的发生风险也随之上升[62]，建议将多个生物标志物组合、将生物标志物与病史及临床数据结合起来评估脑卒中病人衰弱情况。

3.3　其他

生物电阻抗分析（BIA）是一种人体成分评估方法，其通过测量及分析生物组织的电阻特性，包括阻抗特性及容抗特性来评估容量状态及机体组成，可以直接或间接测量相角（PA）、身体水分、骨骼肌质量(SMM)等人体成分[63]，其具有客观、简单、无创等优点，但需要注意病人是否满足仪器使用条件。Tanaka等[64]在日本进行的一项大型前瞻性研究发现，低相位角是接受健康检查者衰弱的重要危险因素，相位角被认为是一个有用的衰弱指标。同时，该研究团队还指出BIA测得的细胞外水（ECW）与全身水分（TBW）增加比肌肉减少症更能反映衰弱情况[65]。此外，还有研究证实了PA、内脏脂肪面积、肌肉质量、细胞外水等BIA相关指标与类风湿关节炎病人[66]、社区老年人[67]、血液透析病人[68]、肺癌病人[69]衰弱密切相关。在脑卒中病人中，BIA测得的相关指标可以有效识别肌肉减少症及营养不良[70⁃71]。因此，生物电阻抗分析也可用于脑卒中病人衰弱状态的识别，且其可供不同工作人员对处于脑卒中不同状态的个体进行测量。当然，还需要进一步研究BIA在脑卒中的衰弱评估中的应用，以验证其有效性，并考虑使用较昂贵的BIA设备给病人带来的经济负担。

总之，衰弱在脑卒中风险人群、住院脑卒中病人及院后康复期病人中很常见，衰弱和脑卒中两者相互影响并导致不良后果。因此，在脑卒中的三级预防中识别衰弱并对衰弱进行管理可能减少脑卒中及不良后果的发生，提高生存质量。本研究总结了脑卒中几种常用的衰弱评估方式，包括其组成、优缺点及其在脑卒中中的应用情况并给出了相应建议，以期为临床提供参考，见表1。除此之外，还有埃德蒙顿衰弱评估量表(EFS)[72]、电子衰弱指数（eFI）[5]、衰弱筛查指数[25]、Faurot衰弱指数[31]等也用于脑卒中病人的衰弱评估，但研究相对较少。仍需要进一步的研究，以探寻和开发更好的评估工具，以识别和改善衰弱脑卒中病人的预后。

4 展望

开发针对脑卒中病人的专业衰弱评估工具是一个仍需要更多研究的领域。目前衰弱的评估工具多达几十种，FFP、FI、CFS是脑卒中人群的用得较多的普适性评估工具。由于脑卒中疾病的特殊性，病人存在不同程度及类型的神经功能缺损，这为使用现存的评估工具评估其衰弱并解释结果带来了一定的难度，尤其是院内脑卒中病人的评估。因此，有必要通过大样本、多中心、多区域的研究，开发专门针对脑卒中病人的衰弱评估工具，并对具有高效性、敏感性和特异性的脑卒中特异性衰弱评估工具进行验证。此外，对于脑卒中风险人群、住院脑卒中病人、出院康复期脑卒中病人，不仅要科学选择工具识别其衰弱情况，还应该对其衰弱进行管理和预防。相关研究及指南指出，营养支持、运动训练、心理干预和减少多重用药等可能会延缓和逆转衰弱，特别是针对轻度衰弱的个体[44, 73]。

表1　常用脑卒中衰弱评估工具和方法

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Research progress on evaluation of frailty in patients with stroke

YANGJiajia, LIFeng, LIUGuangwei, LIJunzhuo, YANGWen

The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400042 China

stroke； frailty； assessment； influencing factors； review

LIU Guangwei, E⁃mail：18523438683@163.com

重庆市科卫联合医学科研项目，编号：2021MSXM045

阳佳家，硕士研究生在读

刘光维，E⁃mai：18523438683@163.com

阳佳家,李凤,刘光维,等.脑卒中病人衰弱评估的研究进展[J].护理研究,2023,37(21):3878⁃3885.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.015

（2022-11-24；

2023-08-01）

（本文编辑 崔晓芳）