路径式健康教育在食管癌放疗病人营养管理中的应用

张小芳，邱服斌，王燕丽*

·综合研究·

路径式健康教育在食管癌放疗病人营养管理中的应用

张小芳1，邱服斌2，王燕丽1*

1.山西白求恩医院，山西 030032；2.山西医科大学

对围放疗期的食管癌病人实施营养教育路径，探讨对其营养状况、营养知识⁃态度⁃行为、营养治疗依从性、膳食摄入水平的影响。选取山西省某三级甲等医院肿瘤中心于2021年6月－8月接受放疗的30例病人作为对照组，进行常规营养宣教。2021年10月－12月接受放疗的30例病人作为试验组，采用三大模块构成的营养护理路径进行管理，比较两组病人营养状况、营养知识⁃态度⁃行为、营养治疗依从性和膳食摄入水平。试验组放疗中、放疗后、出院后4周营养评分均优于对照组（<0.05）；放疗后试验组的营养知识⁃态度⁃行为、口服营养补充剂治疗依从性、依从意愿及依从信心得分均优于对照组（<0.05）；在放疗过程中，随着放疗的进行，两组病人简明膳食自评工具（SDSAT）评分均呈进行性下降，在放疗后达最低点，但试验组优于对照组，在出院后4周两组病人的能量摄入均得到不同程度的增加。路径式健康教育应用于食管癌放疗病人营养管理中，可有效提高病人的遵医行为，改善营养状况。

食管癌；放疗；营养管理；健康教育；路径式；护理

我国食管癌病人患病率逐年上升且发病年龄趋于年轻化，预计到2030年我国食管癌病人将上升至48.4万人[1]。放射治疗会导致恶心、呕吐及放射性食管炎的发生，以至整个围放疗期食管癌病人均存在进食问题、营养知识缺乏、生活质量低下等诸多风险，健康教育十分必要[2]。Magon等[3]指出，应将食管癌病人的教育和激励措施纳入病人的康复计划，以提高病人的健康素养和自我效能。目前，国内营养教育方法包括语义图示工具法、集体授课法、回授法、强化指导法、模型教具法等，但大多依据施教者主观经验判断，缺乏科学的研制方法，且内容单一没有经过临床验证。我国现行的健康教育依然存在内容深度不够、选择方法不合理、不能充分考虑到护理人员及病人的个体差异等问题[4]。健康教育路径（health education pathway，HEP）是指在健康教育中借鉴临床路径的思路和方法，针对不同疾病特点及病人不同时期的需求而制定的健康教育实施路线图，旨在提高病人自我护理的技能和依从性，进而提高生活质量等。有研究指出，健康教育路径可使营养支持工作更具计划性、规范性和针对性，使病人从路径化健康教育中获得更好的康复效果[5]。鉴于此，研究团队前期已基于德尔菲法构建了路径式营养教育策略，本研究旨在将此方法应用于临床并验证其应用效果。

1 对象与方法

1.1　研究对象

本研究利用PASS进行两样本均数比较的样本量估算，以知识态度为主要评价指标。按双侧=0.05，1-=0.9，=3.4，=3.6，利用PASS计算得样本量1=2=20，考虑到本研究对象为肿瘤病人，有终止放疗、退出试验、死亡等意外情况的发生，按照15%的脱落率计算，每组至少需要23例，故本研究纳入对照组和试验组各30例。选取山西省某三级甲等医院肿瘤中心接受放射治疗的60例食管癌病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；符合食管癌病理学诊断；符合放射治疗指征，体力状况评分≤2分，卡式（KPS）评分≥70分；意识清楚、无沟通障碍；知情同意，自愿参与本研究；放疗总剂量≥60 Gy。排除标准：合并严重器官损伤病人；需要肠外营养不能经口进食的病人；对肠内、肠外制剂过敏者；对病情不知情者。

本研究采用类实验的方法进行，依据病人的入院顺序分组，将2021年6月—8月接受放疗的病人纳入对照组，2021年10月—12月接受放疗的病人纳入试验组，考虑到放疗病人住院时间长，故为避免相互沾染影响研究结果，两组之间间隔1个月的洗脱期。两组病人的年龄、体质指数（BMI）、性别、来源地、病变部位、临床分期、肿瘤家族史、吸烟史、营养风险筛查量表（NRS 2002）评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1　两组病人一般资料比较

注：PG⁃SGA为主观整体评估。

1.2　干预方法

本研究对符合放射治疗指征者采用CT模拟机定位的强调放射治疗，治疗总剂量≥60 Gy，共计30次。对照组给予常规营养宣教，包括放射治疗健康宣教、饮食指导、心理指导、遵医嘱为病人进行肠内及肠外营养、不良反应的处理。试验组病人严格按照路径式营养干预模式进行管理并成立肿瘤营养治疗亚专科组，包括副主任医师1名、主治医师1名、副护士长1名、营养专科护士1名、主管护师2名。宣教内容严格根据路径表单逐一执行并记录，对于应该执行而未准确执行的条目进行总结、分析、改进。运用《临床路径中固定匹配的营养教育执行单》进行宣教，当病人在放疗期间发生不良反应时立即启动《与放疗不良反应相匹配的健康教育执行单》强化宣教，此外，依据病人不同的营养治疗方法启动《与不同营养支持途径相匹配的健康教育执行单》进行针对性宣教。健康教育表单见表2～表4。

放疗前1周F 宏量营养素功能解读F1 葡萄糖：提供人体≥60%的能量；组成人体组织；转变为糖原；保肝解毒抗生酮；能量摄入目标为25～30 kcal/(kg·d) F2 蛋白质：特殊情况下供能；促进生长发育；修补组织；蛋白质摄入目标为1.5～2.0 g/(kg·d) F3 脂肪：提供人体40%～50%所需能量；组成人体器官组织；维持体温；促进维生素吸收；增进食欲 G 营养物质摄入及代谢解读G1 宏量营养素摄入指导 G2 维生素和微量元素摄入指导：每日推荐摄入量适当，无特殊需求不推荐摄入高剂量微量营养素 G3 免疫营养素摄入指导:宣教多食富含精氨酸、谷氨酰胺、ω⁃3多不饱和脂肪酸等免疫营养素的食物 G4 营养物质代谢特点介绍 H 其他解读项目H1 营养治疗“五阶梯”原则解读：1）阶梯选择营养教育；2）阶梯选择口服营养补充；3）阶梯选择完全肠内营养；4）阶梯选择部分胃肠外营养；5）阶梯选择全肠外营养 H2 食管癌放疗营养不良高危因素解读：近1个月体重下降≥5%；BMI<18.5 kg/m2；食管管腔狭窄>1/3；多灶性食管；放疗靶区面积较大；放疗靶区为胃、肝门等腹腔淋巴结区域；合并基础疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进 放疗2～4周I 吞咽功能筛查指导 I1 洼田饮水试验指导 I2 维持正常吞咽功能措施及功能锻炼 J 营养评估指标解读J1 快速反应指标 J2 中速反应指标 J3 慢速反应指标 K 其他评估教育K1 营养风险筛查评估教育 K2 体力状况评估教育 K3 食管水肿评估教育 K4 食管纤维化评估教育 K5 食管管腔狭窄评估教育 放疗结束及出院前L 常规宣教L1 出院指导 L2 社会支持系统评估指导 L3 心理情绪康复指导 M 家庭膳食宣教M1 家庭肠内营养支持指导 M2 家庭自制匀浆膳方法 M3 膳食宝塔解读 M4 饮食烹饪方法指导（以煮、炖、蒸、烩为主） M5 吃动两平衡指导 N 营养工具介绍N1 限盐勺 N2 控油壶 N3 营养餐盘 O 追踪解读O1 体重管理追踪指导 O2 膳食调查方法追踪解读

表3　与放疗不良反应（放射性食管炎）相匹配的健康教育执行单

1.3　评价工具

1.3.1PG⁃SGA

采用PG⁃SGA对放疗前后病人的营养状况进行评分，该工具适用于肿瘤放疗病人营养状况的横断面评价及动态评估[6]，其灵敏度及特异度分别为98%和82%，评价内容由两部分构成：1)病人自评，包括体重、进食情况、症状、活动4个方面；2)医务人员他评，包括疾病与营养需求、体格检查、代谢3个方面[7]，总分0～35分，0分或1分表示营养良好，2分或3分表示可疑营养不良，4～8分表示中度营养不良，≥9分表示重度营养不良[8]。

1.3.2 营养知识⁃态度⁃行为问卷

该问卷包括3个维度及30个条目，知识维度共17个条目，回答正确计1分，错误不计分，共17分；态度及行为维度分别为5个条目及8个条目，采用Likert 5级评分法，非常不同意计0分，非常同意计4分，态度维度满分20分，行为维度满分32分。该问卷的Cronbach's α系数及重测信度分别是0.822，0.790。

1.3.3口服营养补充剂依从性调查表

采用修订版Morisky服药依从性问卷评价病人口服营养补充治疗的依从性，该问卷Cronbach's α系数为0.88，组内相关系数为0.80～1.00[9]，共6个条目，采用Likert 5级评分法，其中条目1～条目4为正向评分，条目5、条目6为反向评分，满分30分，得分越高代表依从性越好。另采用数学评分法评价病人的依从意愿和依从信心。

1.3.4简明膳食自评工具（SDSAT）

合理膳食对肿瘤病人至关重要，肿瘤病人营养摄入存在隐匿性不足。SDSAT与标准膳食调查一致性为90%，Jin等[10]验证了SDSAT与24 h膳食回顾法结果一致性为0.66。SDSAT有北方版、江南版及西北版，评分为0～5分，SDSAT评分1分、2分、3分、4分、5分分别预示病人能量摄入<300 kcal/d、300～600 kcal/d、>600～900 kcal/d、>900～1 200 kcal/d、>1 200～1 500 kcal/d[11]，本研究采用SDSAT北方版将病人的进食内容量化来评价病人放疗期间营养素摄入量。

1.4　资料收集方法

由病区责任护士于病人入院24 h内完成病人一般资料的收集并建立病人档案；由研究者本人负责收集营养知识⁃态度⁃行为、依从性资料，收集时间为勾勒放疗靶区后及放疗剂量达60 Gy后共2次；于放疗前（入院时）、放疗中（放疗第15次后）、放疗后（放疗30次后）、放疗结束（出院）后4周收集病人PG⁃SGA评分和SDSAT评分。

1.5　质量控制

严格遵循知情同意原则，提高问卷真实有效性；所有问卷均要求当场收回按照编号放入档案袋；确保病人放疗前于清晨、空腹、排大小便后穿着轻薄病号服测量体重，精确到0.5 kg。

1.6　统计学方法

采用Excel 2016进行数据录入，使用SPSS 26.0软件进行数据分析。定性资料以例数、百分比(%)表示，组间比较采用2检验；定量资料符合正态分布时，使用均数±标准差（±）表示，组间比较采用独立样本检验。用重复测量方差分析比较重复测量与组别的交互效应。定量资料不符合正态分布时，以中位数和四分位数[(1,3)]表示，组间比较采用非参数秩和检验,用Scheirer⁃Ray⁃Hare检验方法比较重复测量与组别的交互效应。等级资料组间比较采用秩和检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组PG⁃SGA评分比较

两组病人入院时PG⁃SGA评分比较差异无统计学意义（>0.05），在放疗中、放疗后以及放疗结束后4周评分比较差异均有统计学意义（<0.05），见表5。

表5　两组病人 PG⁃SGA评分比较（x±s） 单位：分

注：放疗次数=125.708,<0.001;组别=9.242,=0.004；交互=5.294,=0.002。

2.2 两组病人营养知识⁃态度⁃行为比较（见表6）

表6　两组病人营养知识⁃态度⁃行为得分比较[M(Q1,Q3)]单位：分

注：与对照组同时间比较，①<0.05；与同组放疗前比较，②<0.05。

2.3　两组病人口服营养补充剂依从性比较

两组病人放疗前后口服营养治补充剂依从性、依从意愿、依从信心比较差异均有统计学意义（<0.05），见表7。

表7　两组病人在放疗前后口服营养补充剂治疗依从性比较（x±s）单位：分

2.4　两组病人SDSAT评分比较

在放疗过程中，随着放疗的进行，两组病人SDSAT评分均呈进行性下降，在放疗第30次达最低点，且试验组优于对照组（<0.05）；在放疗结束后4周，两组病人能量摄入均得到不同程度的增加，但试验组优于对照组（<0.05）。详见表8。

表8　两组病人放疗前后及出院后4周SDSAT评分比较[M(Q1,Q3)]单位：分

注：放疗次数=216.17,<0.001;组别=36.849,<0.001;交互=8.227,<0.001。

3 讨论

3.1　营养教育路径能有效维持食管癌病人的营养状态

Zhang等[12]认为，营养指导可改善饮食摄入及营养状态，提高病人对放疗的耐受性。还有研究证实，包括营养教育在内的个体化营养支持降低了肿瘤病人30 d死亡率（OR=0.57，=0.027）和功能衰退风险（OR=0.59，= 0.021）[13]。个性化的膳食营养教育能够有效预防肿瘤治疗引起的体重减轻情况，改善病人的营养状况[14]。本研究依据PG⁃SGA定性评价与定量评价，研究显示，两组病人放疗前营养状况整体上处于可疑营养不良状态（PG⁃SGA评分约2分），随着放疗的进行对照组及试验组PG⁃SGA评分逐渐升高，放疗第30次时均呈中度营养不良状态（PG⁃SGA评分4分左右），但试验组营养不良评分低于对照组；在放疗结束后4周，对照组及试验组营养不良评分整体上均降低，但试验组营养不良评分低于对照组。

3.2 营养教育路径能有效提高病人的营养素养

知识、态度、行为三者关系层层递进，掌握知识一定程度上能促进行为的转变，本研究中放疗后不论在营养知识维度、营养态度维度还是在行为维度评分，试验组均高于对照组（<0.05)，可见就提高病人营养素养而言，路径式健康教育可以作为一种有效的健康教育手段。

3.3　营养教育路径能有效提高病人的营养治疗依从性

本研究经过一系列的营养教育，试验组口服营养治疗依从性、依从意愿、依从信心均高于对照组（<0.05）。有研究将路径式健康教育应用于消化道肿瘤病人提高了病人营养治疗的依从性[15]。可见路径式营养教育策略兼具针对性、连贯性、系统性，对病人治疗效果更明显，这与匡亚萍等[14]的研究结论相符。

3.4　营养教育路径能有效提高病人的能量摄入水平

放疗期间病人能量需求呈下降-增加-正常的曲线变化。国外一项研究指出，消化道肿瘤放疗病人进行营养教育能够丰富病人的营养知识储备、养成科学平衡的膳食习惯、增加病人进餐次数以及进食总量，从而提高病人营养素的摄入，满足病人的能量需求[16]。本研究中，两组病人在放疗开始时全天能量摄入均为>600～900 kcal（SDSAT评分约为3分），随着放疗的进行，两组病人能量摄入均有不同程度的减少，并且在放疗结束时达最低点，之后两组病人的能量摄入均有所增加，但截至放疗结束后4周，试验组的平均能量摄入为每日>900～1 200 kcal，对照组平均能量摄入为每日>600～900 kcal，勉强持平于放疗前水平。

4 小结

本研究利用三大营养教育模块全面地将病人整个放疗期的营养相关问题纳入路径管理，并且将不同的模块匹配不同的病人，实现了个性与普适性的结合，能指导临床工作者优质、高效地解决营养教育问题，使病人受益。但本研究对象来自同一家医院的肿瘤中心，且样本量较少，对出院后病人的随访仅追踪了1个月，存在一定局限性，今后会进一步开展大样本、多中心的随机对照研究，以验证干预措施的有效性。

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Application of health education pathway in nutritional management of patients with esophageal cancer undergoing radiotherapy

ZHANGXiaofang, QIUFubin, WANGYanli

Shanxi Bethune Hospital, Shanxi 030032 China

esophageal cancer； radiotherapy； nutrition management； health education； pathway； nursing

WANG Yanli, E⁃mail: 770383783@qq.com

张小芳，主管护师，硕士

王燕丽，E⁃mail：770383783@qq.com

张小芳,邱服斌,王燕丽.路径式健康教育在食管癌放疗病人营养管理中的应用[J].护理研究,2023,37(21):3967⁃3974.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.032

（2023-01-21；

2023-09-15）

（本文编辑 崔晓芳）