针刀松解术联合推拿对肩关节周围炎疼痛改善、肩关节功能的影响

杨时光

肩关节周围炎一般简称为肩周炎，是一类以肩部疼痛且肩关节活动功能受限为主要特征的疾病，其主要是由肩关节囊及周围韧带、肌腱、滑囊等软组织退行性病变及慢性炎症引起的，多发于50 周岁左右人群，且女性发病率高于男性，右肩发病率高于左肩[1-2]。临床上西医关于本病的治疗思路主要分为解除疼痛和恢复肩关节功能，其中解除疼痛的治疗手段包含物理疗法、口服消炎镇痛药、封闭疗法等，而恢复肩关节功能的治疗手段则以外科手术为主，以上治疗方案都存在片面性，且部分治疗方法可能存在一定的局限性，例如口服非甾体抗炎药或皮质类激素可能导致肠道副反应，封闭疗法短期见效快但不能反复使用，理疗疗程久，手术治疗风险高等[3-4]。因此，疗效温和、安全的中医结合疗法近年来被认为是肩周炎的有效治疗途径。肩周炎在中医系统中可归为“肩痹”“痹症”等范畴，又由于本病常见于50 岁左右的中年人群，故也称“五十肩”等，也有中医学家将本病成为“肩凝症”，中医认为本病的病因病机在于年老肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养，或感受风寒湿邪、跌仆损伤，肩部慢性劳损，致筋脉拘急，局部气血运行不畅而发此病，因此治疗思路以疏通经络、调理气血为主。针刀松解术是由朱汉章教授根据基于解剖学和外科学基础所创立的中西医结合治疗方式，可通过针刀松解粘连的肩周组织从而解除疤痕组织对肩关节活动的限制，不仅改善了肩关节的活动功能，也通过切割目标软组织，减轻软组织内部张力，从而达到止痛的作用。推拿是传统中医外治法之一，基于中医经络腧穴理论从而发挥疏通经络气血、调节脏腑肢体功能的疗效。过去研究针对肩周炎的治疗往往以保守治疗或外科手术为主，本着降低手术创伤带来的风险及保守治疗存在的治疗周期长、见效缓慢等问题，本次研究探讨了针刀松解术联合推拿对肩周炎疼痛改善、肩关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取90 例2020 年1 月—2022 年1 月北京中医医院延庆医院收治的肩周炎患者，所有纳入的病例均根据纳入和排除标准进行筛选。诊断标准：符合肩周炎诊断标准[5]，（1）病史：45～65 岁，患者有肩部损伤或局部固定史；（2）临床症状：发病缓慢，表现为持续性疼痛且夜间疼痛更甚，影响睡眠。上举、外展、肩部旋转等肩功能障碍受限，尤其是外旋受限；急性发作时以肌肉痉挛为主，慢性发作期以关节挛缩为主；日常生活动作，包含梳头、穿衣、举臂等，活动受限；（3）体征：肩前方、肩胛骨、三角肌、肩峰等部位压痛；关节僵硬，外旋、内旋、外展、上举等肩部活动受限；部分患者可有三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩；（4）经X 线检查确认肩胛骨轴线和肱骨干轴线夹角小于140°，并可见肱骨大结界骨质疏松及囊变硬化等。纳入标准：（1）符合肩周炎诊断标准的45～65 岁；（2）病程≥6 个月。排除标准：（1）因颈椎病、肩关节结核、肩部肿瘤等其他疾病引起的肩关节活动受限及肩关节疼痛，或有严重骨质疏松；（2）伴有肝肾功能障碍、心血管损伤、脑血管疾病、恶性肿瘤、血液病等严重疾病；（3）有镇静镇痛类药物用药史；（4）妊娠期或哺乳期；（5）精神障碍；（6）同期参与其他研究。将90 例研究对象分为对照组和试验组，每组45 例，分组方法采用随机数字表法。所有患者均签署知情同意书。本次前瞻性研究已通过本院医学伦理委员会审查。

1.2 方法

对照组患者采用针刀松解术进行治疗，具体方法如下：取患者坐位，根据术前检查和触诊确定病变部位和解剖结构位置后寻找压痛点和敏感点并决定4～6 个进针点，做好记号。常规消毒后，在每个进针点注射2～3 mL 的醋酸曲安奈德（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33020762，规格：5 mL∶50 mg）、利多卡因（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20055048，规格：10 mL∶0.2 g）与维生素B12（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H37021987，规格：1 mL∶0.1 mg）混合液，注射后行针刀治疗。采用0.5 mm×50 mm 针刀与皮肤呈90°角在各进针点进刀0.5～1.5 cm 深度，对各针点进行纵行疏通法，每个进针点重复2、3 次，有结节和条索则采用纵行切开法或切开瘢痕法，手术结束后采用纱布覆盖进针点并按压止血。术后配合主动运动，包含肩关节的外展、上举、后伸、内收等基础动作，每日3～5 次，活动量可根据自身恢复情况适当增加，连续治疗4 周。试验组在针刀松解术的基础上行推拿治疗，具体方法如下：取患者坐位，肩部自然放松下垂，推拿医师一手托住患者上臂使其外展，另一手对肩臂部位作用3 min 、揉手法及被动外旋、内旋等动作。对肩井、肩内陵、肩贞、肩髃、天宗等穴位施以点压、弹拨法，手法以患者感到穴位微微酸胀为宜，对痛点和粘连部位施以弹拨法，持续5 min。最后推拿医师分别对肩臂施以被动内收、外展、后伸、内旋等动作，重复5 次，再慢慢提起上臂，使其上举，重复牵拉提抖20 次。每2 天治疗1 次，每次持续10～20 min，共连续治疗4 周。

1.3 观察指标及判定标准

（1）临床疗效。治疗4 周后，根据文献[6]《常见疾病的诊断与疗效判定（标准）》肩关节周围炎疗效标准判定疗效。①治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常；②好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常；③有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善；④无效：肩部疼痛和肩关节活动受限情况无改善。治疗有效率=（治愈例数+好转例数+有效例数）/总例数×100%。（2）疼痛情况。采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组肩关节主观疼痛水平，VAS 评分为0～10 分，评分越高则疼痛水平越高；采用Constant-Murley 肩关节评分标准评估两组肩关节功能水平，Constant-Murley肩关节评分包含疼痛、日常生活活动、关节活动度、三角肌肌力4 个部分，Constant-Murley 肩关节评分越高则肩关节功能越好[7]。（3）关节活动。采用量角器测量并对比两组肩关节活动度（ROM），包含肩关节前屈、外展和后伸活动度。

1.4 统计学处理

将以上统计数据采用SPSS 23.0 软件进行整理和分析，以（±s）形式表示计量资料，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；以率（%）形式表示计数资料并采用χ2检验。P＜0.05 则为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

对照组男19 例，女26 例；年龄47～64 岁，平均（55.78±8.93）岁。试验组男17 例，女28 例；年龄46～65 岁，平均（55.53±9.48）岁。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效对比

试验组治疗有效率（97.78%）显著高于对照组（77.78%），差异有统计学意义（χ2=7.415，P=0.006），见表1。

表1 两组临床疗效对比

2.3 两组VAS、Constant-Murley 肩关节评分对比

治疗前，两组VAS、Constant-Murley 肩关节评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，试验组VAS 评分显著低于对照组，试验组Constant-Murley 肩关节评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS、Constant-Murley肩关节评分对比[分，（±s）]

表2 两组VAS、Constant-Murley肩关节评分对比[分，（±s）]

组别 VAS 评分Constant-Murley 肩关节评分治疗前 治疗4 周后 治疗前 治疗4 周后对照组（n=45） 5.12±1.33 2.56±0.42 55.46±7.69 80.28±9.53试验组（n=45） 5.04±1.39 1.38±0.35 54.29±7.84 88.41±9.60 t 值 0.279 14.479 0.715 4.032 P 值 0.781 0.000 0.477 0.000

2.4 两组ROM 水平变化情况对比

治疗前，两组前屈、外展、后伸角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，试验组前屈、外展、后伸角度均显著大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组ROM水平变化情况对比[°，（±s）]

表3 两组ROM水平变化情况对比[°，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 前屈外展后伸治疗前 治疗4 周后 治疗前 治疗4 周后 治疗前 治疗4 周后对照组（n=45） 105.94±12.33 140.23±14.16* 80.56±12.51 109.40±14.05* 19.16±4.88 40.25±7.46*试验组（n=45） 106.48±12.87 153.29±16.64* 80.17±12.93 123.56±15.28* 20.24±4.51 49.37±8.20*t 值 0.203 4.010 0.154 4.576 1.090 5.188 P 值 0.839 0.000 0.885 0.000 0.279 0.000

3 讨论

肩周炎是常见肩关节疾病之一，患者表现为肩部疼痛、活动受限，而肩关节是人体功能活动范围最大的关节复合体，负责上肢屈伸、外展、内收、外旋、内旋等多项肢体功能活动，肩周炎则对患者日常生活和工作造成巨大影响和障碍，不利于患者生活质量。现代医学对肩周炎发病的病因学说主要认为是退行性改变和慢性劳损，此外解剖因素、内分泌疾病也可能导致肩周炎的发生。退行性改变学说认为随着患者年龄的增大，机体组织不可避免地发生退行性改变，加之人的体力也会随着年龄增大而降低，导致肩袖肌群和关节囊萎缩退化，肌腱韧带呈挛缩拘急状态，另一方面由于机体衰老，组织细胞中氧自由基及蛋白多糖活性成分改变均可导致组织变性，增加炎症反应的风险；慢性劳损对肩周炎发病的影响主要是由于长期劳损或外伤可导致肩周组织损伤并发生炎症反应和局部炎性浸润及微循环障碍，肩周组织水肿及炎性物质、致痛因子的释放导致肩周关节疼痛，形成紧张挛缩的状态[8-10]。

西医治疗肩周炎主要通过药物疗法、物理疗法、手术疗法等，其中口服药物以阿司匹林、美洛昔康等非甾体抗炎药为主，通过作用于中枢神经系统使痉挛的骨骼肌松弛从而缓解疼痛，外用药物则包含局部擦洗剂和关节腔内注射等；物理疗法治疗肩周炎包含康复运动、红外线治疗、低频脉冲治疗等；针对严重肩周炎，保守治疗无法有效缓解疼痛的患者可考虑外科手术疗法，包含肱二头肌长头腱固定移位术、喙肱韧带切断术等[11-12]。由此可见，以药物和理疗为主的保守疗法对于肩周炎的改善疗效具有局限性，而手术疗法存在一定的创伤，因此寻找疗效确切、温和的治疗方式对于提高肩周炎患者临床疗效具有重要意义。

肩周炎在中医中根据症状和体征可归属“肩痹”范畴，《黄帝内经·灵枢》中曾记载“肩背痛”“肩前孺痛”，本病的基本病因病机在于年老肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养，或感受风寒湿邪、跌仆损伤，肩部慢性劳损，致筋脉拘急，局部气血运行不畅而发此病。本病多发于50 岁左右的中老年人，在内患者年纪渐长，脏腑功能开始由盛转衰，肝血亏虚，肾精衰竭，诱发筋痿、筋软，表现为肩不举；在外则由于与风寒湿气的侵袭，例如久居湿地、夜卧露风等，风寒湿夹杂侵袭机体后客于肩部经络，使气血郁闭，不能通行，不通则痛[13-14]。

针刀松解术是在中医理论指导下结合现代医学理论所创造的新的医学治疗方式，由朱汉章教授根据基于解剖学和外科学基础所创立，在软组织疾病的治疗中可通过针刀松解粘连的肩周组织从而接触疤痕组织对肩关节活动的限制，从而缓解疼痛并恢复肩关节活动功能。针刀分为“针”“刀”，“针”在中医中有通经活络、行气活血、祛瘀散结的作用，使“痛则不通，通则不痛”；“刀”在西医中可切开皮肤组织到达病灶，针刀在病变组织上的切割不仅对病灶部位的结节和瘢痕进行切割铲剥，使粘连的组织分离，解除了病变组织对感觉神经末梢的压迫，其产生的机械刺激也能促使局部小血管扩张，加快针刀松解部位的血流，促进局部血液循环和局部血液循环，消除病灶局部软组织的高张力和高应力，从而缓解疼痛，消除病灶局部软组织的高张力和高应力，从而缓解疼痛。同时针刀松解术可刺激局部末梢神经，产生体液免疫和细胞免疫，促进局部炎性物质的吸收。因此针刀疗法是兼具中西医特色的治疗方法。基于现代医学对肩周炎的发病机制认识，针刀疗法对于肱二头肌长头肌腱、三角肌等解剖位置进行松解，解除血管和神经受到的压迫，消除局部炎症，同时恢复肩关节的力平衡，从而达到镇痛和恢复肩关节功能的作用[15-17]。

推拿是经典中医外治法之一，所谓“筋出槽，骨错缝”，中医手法推拿治疗有理筋正骨、疏通经络、行气活血之效。推拿主要分为揉法、 法、弹拨、推法、擦法等按摩手法，其特点在于定位准确、治疗便捷，可疏通经络、行气活血，通过刺激特定穴位以改善局部血液循环，提高疼痛阈值，松解紧张肌肉，促进水肿吸收，从而达到镇痛和恢复关节功能的疗效。本次研究选择了肩井、肩内陵、肩贞、肩髃、天宗等穴位，其中肩井属足少阳胆经交会穴，有祛风活络、通血气行之效；肩内陵为经外奇穴，可祛风活络，降压舒筋活络；肩髃和肩髎则分别奏通经活络、疏散风热及缓解肩胁疼痛之功；肩贞可蒸散上行的天部之气以舒经活络；天宗则可理气消肿、舒筋通络，脐下分布有丰富的旋肩动静脉分支，通过推拿可达到促进局部血液循环的功效[18-19]。本次研究首先由推拿医师对肩臂部位作用 、揉手法以及被动外旋、内旋等动作，以放松肌肉、缓解肌肉痉挛，从而减轻疼痛和促进炎症吸收，再对肩井、肩内陵、肩贞、肩髃、天宗等穴位施以点压、弹拨法，并对痛点和粘连部位施以弹拨法，目的是为了刺激局部痛点部位以缓解疼痛反应，该手法对于慢性软组织损伤及痛症均有较好的疗效，最后由推拿医师分别对肩臂施以被动内收、外展、后伸、内旋等动作，是为了使肩臂肌肉进一步松弛，从而恢复正常肩关节活动功能。

本次研究结果表明，试验组治疗有效率（97.78%）显著高于对照组（77.78%），说明针刀松解术联合推拿对肩周炎患者疗效较好。治疗4 周后，试验组VAS 评分显著低于对照组，而Constant-Murley 肩关节评分高于对照组，说明针刀松解术联合推拿有助于缓解疼痛，提高肩关节功能，原因在于针刀松解术联合推拿既发挥了“针”“刀”的联合治疗优势，通过手腕的力传达针刀，以横向剥离、纵向切割等手法，对病变的深层软组织进行切割与疏通剥离，达到松解关节粘连，改善关节活动度的目的，同时通过针刀切割所产生的机械刺激促使局部小血管扩张，加快松解部位的血流，促进淋巴循环；又发挥了推基于穴位推拿手法的治疗优势，使疏通经络、行气活血，进一步改善了局部血液循环并松解紧张肌肉，从而提高疗效。治疗4 周后，试验组前屈、外展、后伸角度均显著高于对照组，说明针刀松解术联合推拿可促进提高肩关节活动度，其原因可能在于改善了局部微循环状态，松解了肌肉韧带的粘连挛缩状态，并恢复了肩关节的运动生物力学平衡[20]。

综上所述，针刀松解术联合推拿对肩周炎患者疼痛改善效果较好，有助于提高肩关节功能和活动度。