穿透性Schlemm管成形术治疗ARB合并慢性闭角型青光眼1例

周小群 何宇 姚曼 荆琳 曾流芝

作者单位：1成都中医药大学眼科学院，中医药眼病防治与视功能保护四川省重点实验室，成都610072；2成都市第一人民医院眼科，成都 610041

患者，男，27岁，因“右眼视力渐降10余年，加重3个月，左眼胀痛1 d”于2021年5月11日至成都市第一人民医院眼科门诊就诊，测得右眼裸眼视力（UCVA）光感，左眼UCVA 0.6。非接触式眼压计测得右眼眼压44 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼24 mmHg。门诊房角镜检查示双眼房角关闭，建议患者入院治疗，暂予以布林佐胺噻吗洛尔滴眼液、他氟前列素滴眼液滴双眼及口服醋甲唑胺降眼压。患者于2021 年5月18日以“双眼慢性闭角型青光眼、双眼黄斑病变、双眼屈光不正”住院，入院追问患者既往史发现患者右眼既往有被玩具枪击中史，否认青光眼家族史。眼科查体：右眼UCVA光感，验光+1.25DS/-0.75DC×95°；左眼UCVA 0.6，验光+1.50DS/-0.50DC×20°，双眼视力均矫正无提高。右眼眼压25 mmHg，左眼眼压23 mmHg。右眼前房浅，瞳孔散大直径约5 mm，对光反射迟钝，视乳头色苍白，杯盘比（Cup to disk ratio，C/D）1.0，黄斑区金箔样反光，视网膜动静脉明显变细（见图1A）；左眼前房浅，瞳孔直径约3 mm，对光反射正常，C/D约0.4，上下血管弓附近散在多处萎缩灶（见图1B）。

住院期间行房角镜检查示：双眼房角关闭。眼轴长度：右眼22.21 mm，左眼21.69 mm。视野：右眼广泛视野缺损，左眼上下方弓形暗点（患者配合不佳）。中央角膜厚度右眼544 μm，左眼559 μm。视觉电生理检查时图形视觉诱发电位示右眼P100波潜时延长，振幅降低。图形视网膜电图示双眼振幅降低。超声生物显微镜（UBM）示：右眼前房中央深度（Anterior chamber depth，ACD）2.49 mm，左眼ACD 2.28 mm，双眼房角关闭。光学相干断层扫描（OCT）示：右眼黄斑前膜，外层视网膜结构破坏(见图2A)；左眼光感受器内节/外节（Inner segment/outer segment，IS/OS）层与视网膜色素上皮层（RPE）/ Bruch's膜复合体带之间劈裂，伴高反射物质沉积，内核层层间劈裂伴囊样改变（见图2B）。视神经OCT+视神经光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）：右眼视盘神经纤维层（Retinal nerve fiber layer，RNFL）较左眼明显变薄，视盘周围血管密度较左眼明显降低。考虑诊断：双眼慢性闭角型青光眼（右眼晚期、左眼早期）、双眼Best病；右眼黄斑前膜、双眼屈光不正（弱视）。继续完善眼底荧光素血管造影（FFA）：右眼黄斑区可见条状不规则透见荧光；左眼后极部及上下血管弓附近弧形透见荧光。眼电图：右眼光峰／暗谷比值（Arden值）2.1，左眼1.4。基因检测：BEST1基因 c.764G＞A:p.Arg255 Gln 杂合变异（见图3）。修正诊断：双眼慢性闭角型青光眼（右眼晚期、左眼早期）、双眼常染色体隐性遗传性卵黄样病变（Autosoma recessive bestrophinopathy，ARB）、右眼黄斑前膜、双眼屈光不正。

图3.双眼慢性闭角型青光眼患者的BEST1基因测序结果图位于11号常染色体上的BEST1基因的第255密码子的第2个碱基呈杂合子点突变G→A（红箭头），导致精氨酸变为谷氨酰胺（Arg255GIn）。Figure 3.Gene sequencing results of BEST1 in chronic angle-closure glaucoma in both eyes BEST1 gene c.764G ＞ A: p.Arg255Gln hybrid variant, resulting arginine (Arg)variant to glutamine (Gln) (red arrow) which located in Best 1 Chromosome 11.

完善术前检查后，患者于2021年5月21日行右眼穿透性Schlemm管成形术（Penetrating canaloplasty，PCP），手术顺利，术后予以妥布霉素-地塞米松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液抗炎，左眼用药同前。术后4 d，右眼眼压15 mmHg，前房浅Ⅱa，结膜切口无渗漏，眼底未发现脉络膜脱离，考虑左眼睫状体脱离。予以复方托吡卡胺滴眼液滴右眼、静脉滴注甘露醇及地塞米松。术后14 d内右眼眼压在15～25 mmHg波动。

患者于2021年5月26日行左眼穿透性Schlemm管成形术，手术顺利，术后用药同右眼术后。术后3 d，左眼UCVA 0.15，左眼眼压13 mmHg，前房消失，加压包扎左眼，静脉滴注甘露醇。术后4 d，左眼UCVA：数指/10cm，左眼眼压14 mmHg，滤过泡弥散隆起，溪流征（+），角膜中央基质层混浊水肿，前房消失。处理：急诊行左眼前房成形+滤过泡修复术，术中严密缝合巩膜瓣。术后予静脉滴注甘露醇、地塞米松，加压包扎术眼。术后前房形成可。术后5～10 d左眼眼压维持在14 mmHg。

术后门诊随诊9个月，2022年3月1日患者最后1次复诊测得右眼UCVA光感，左眼UCVA 0.8；术后右眼眼压波动在14～19 mmHg之间，左眼眼压波动在21 mmHg左右。术后9个月复查双眼黄斑区OCT示：右眼黄斑前膜部分消失，外层视网膜结构破坏稍好转；左眼视网膜下积液未完全吸收，出现了黄斑前膜及视网膜间裂孔（见图2C、D）。复查双眼视盘RNFL与C/D以及黄斑区视网膜神经节细胞复合体（Retinal ganglion cell complex，RGCC）：与左眼相比，右眼RNFL层、黄斑区RGCC更薄，C/D更大；与术前相比，右眼的RNFL、C/D较术前无明显变化，左眼RNFL较术前变厚、C/D较术前变小。左眼视野检查提示上下方弓形暗点（患者配合欠佳）。

讨论

ARB是由BEST1 基因（位于人类第11 号常染色体上）纯合或复合杂合突变引起的，ARB由Burgess等[1]于2008年首次报道，发病年龄在6～49岁，中青年发病，多双眼发病，其临床特征包括中心视力丧失、视网膜病变（多灶性视网膜下黄白色物质沉积、视网膜萎缩等）[2]。本例患者27岁，右眼已丧失中心视力，左眼UCVA 0.6，右眼眼底彩照示视盘苍白、杯盘比增大、黄斑区视网膜下黄白色物质沉积，左眼眼底彩照表现为上下血管弓附近散在多处视网膜萎缩灶，双眼病情进展不同步。已有研究报道ARB通常伴有难治性闭角型青光眼[3]，本例患者闭角型青光眼已诊断明确。ARB患者的OCT常表现为多灶性视网膜下高反射沉积物[4-7]；最常见表现为视网膜下积液，此外还有黄斑水肿、视网膜劈裂[3]。本例患者初诊及术后9个月复诊的OCT均表现为双眼视网膜下高反射物质沉积，黄斑水肿以及视网膜劈裂（左眼明显）。已有研究报道FFA表现为视网膜下沉积物可为遮蔽荧光表现或染色，部分患者可出现后极部透见荧光或点状强荧光，晚期可有荧光素渗漏[5]，可能与RPE损害有关。黄斑水肿晚期可见囊样荧光素积存[1]，合并新生血管时黄斑区明显荧光素渗漏[2]。本例患者FFA表现为双眼透见荧光。电生理表现为眼电图的Arden值明显下降[1,8]，且随着年龄的增加，电生理异常会逐渐加重[8]。本例患者的双眼电生理异常、眼电图Arden值均下降。

ARB的诊断基于以下标准：后部视网膜下多灶性卵黄样病变，眼电图光峰值降低，BEST1双等位基因突变[1]；FFA和OCT可辅助诊断及鉴别诊断[2]。有关研究证实了BEST1基因纯合或复合杂合突均可导致ARB，本病例患者BEST1基因测序显示该基因复合杂合突变，符合ARB的基因突变方式[1]。既往研究报道，人类BEST1 基因在眼内唯一表达在RPE层[9]。BEST1突变与BEST卵黄样黄斑营养不良、BEST1 成人发病卵黄样黄斑营养不良、ARB、视网膜色素变性、视锥-视杆细胞营养不良等一系列眼底疾病的发生相关[9]。有研究认为，这些伴发状态和闭角型青光眼易感表型为BEST1 突变相关疾病谱的共同表型，可能与RPE和Bestrophin-1在眼部发育过程中的作用有关[8]。因此ARB需要与上述疾病鉴别。Bestrophin-1与其他转录因子相互作用可能影响小梁网等眼前节的发育[8]，Luo等[10]在对21 例ARB患者和25 例临床健康家庭成员进行的基因测序分析，发现了与本病例相同的突变位点 c.764G＞A。既往文献认为被诊断为ARB的患者都应该进行前房角镜和青光眼的相关检查[11]，这应当引起临床眼科医师重视。本病例患者初次就诊时已行相关青光眼的检查及房角镜检查，明确了患者青光眼类型，十分重视既往文献报道的临床诊疗注意事项。

对于ARB合并闭角型青光眼的临床研究，Shi等[11]用摘除透明晶状体来治疗1 例ARB合并闭角型青光眼，疗效不尽人意。既往未见采用PCP治疗ARB合并慢性闭角型青光眼的研究报道，本研究首次采用PCP治疗ARB合并闭角型青光眼，术后9 个月患者双眼眼压控制可。PCP的主要降眼压原理为完成Schlemm管成形术后，将角巩缘床进行开窗，从而使房水由前房经开窗口直接流入Schlemm管断端，再经过缝线扩张的Schlemm管，由集合管、 房水静脉流出[12]；该术式适合于年轻的透明晶状体或白内障程度轻的患者。有文献报道PCP治疗青光眼，其术后6个月、1年及2年，手术的完全成功率分别为86.2%、92.7%和100%[13]。本病例与上述研究的不同之处在于既未行术后依赖于滤过泡的小梁切除术也未行透明晶状体的超声乳化术，而选择即保留了透明晶状体，后期也无需依赖于滤过泡的PCP手术。对于术后双眼先后出现浅前房的原因，考虑为右眼睫状体脱离所致，左眼因滤过过强伴滤过泡渗漏所致。此外该类患者还应该考虑由于脉络膜扩张导致后段压力增高，通过玻璃体的传导，导致虹膜晶状体隔的前移，以及由于术后滤过过强，导致虹膜晶状体隔前移。针对ARB的治疗，目前的前沿治疗方式有基因治疗、人诱导多能干细胞来源的RPE移植、生物治疗等。

结合既往文献报道慢性闭角型青光眼合并不明原因视网膜病变患者，建议临床眼科医生应进一步明确诊断以排除遗传性眼病。本病例运用PCP治疗ARB合并慢性闭角型青光眼（透明晶状体）患者术后9 个月的疗效尚可，但更远期的疗效需要大样本、多中心临床试验研究才能确定。

利益冲突申明无任何利益冲突

作者贡献声明周小群：参与选题、设计及资料的分析、收集数据，撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。姚曼、荆琳：参与选题、设计及资料的分析和解释及指导与支持性贡献。何宇、曾流芝：参与选题、设计，修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修