亲水性丙烯酸酯人工晶状体植入术后远期混浊1例

毛丽 潘曈 古学军

作者单位：1南昌大学眼视光学院，南昌 330006；2南昌大学附属眼科医院，南昌 330006

患者，女，74岁。“右眼视力下降2年”于2022年5月25 日来南昌大学附属眼科医院就诊。患者5 年前突发右眼胀痛伴视物模糊，诊断：原发性急性闭角型青光眼、年龄相关性白内障。在外院行右眼“超声乳化白内障吸除+人工晶状体（IOL）植入+房角分离术”，当时植入Isotechnics亲水性丙烯酸酯IOL（型号HP25B，美国EyeKon Medical公司）。术后1个月矫正视力0.5，近2年右眼视力逐渐模糊，无眼红眼痛，眼压13～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往有2型糖尿病20 年，胰岛素治疗，血糖控制欠佳。眼部检查：右眼视力为HM/5 cm，验光测不出屈光度，左眼为0.25，-1.25/1.00×85=0.4；右眼眼压（Non contact tonometer，NCT）为15.0 mmHg，左眼为16.0 mmHg；右眼结膜无充血，角膜清亮，KP（-），前房深度可，Tyn（-），虹膜2点以及7—9点方位与前囊膜粘连，瞳孔呈不规则竖椭圆样，对光反射存在，晶状体前囊膜白色混浊并钙化斑，前囊口皱缩呈椭圆形并鼻侧偏心，人工晶状体（IOL）位于囊袋内，光学面呈白色云雾状混浊（见图1），玻璃体及眼底窥视不清；左眼晶状体混浊C2N2P2，余专科情况无特殊。眼部B超示：双眼未见明显异常。诊断：右眼IOL混浊、左眼年龄相关性白内障、2 型糖尿病。5 月26日行右眼IOL置换术，术中切除部分前囊膜松解前囊口缩窄，完整取出混浊IOL，植入硬式IOL。术后1周裸眼视力0.3，矫正视力0.5，眼压11.0 mmHg，瞳孔尚圆，散瞳后见IOL位正。裂隙灯显微镜下见取出的IOL光学区直径4 mm中央区呈雾状混浊，主要位于后表面，光学区周边部呈宽1 mm环形不均匀致密颗粒样物质沉积，累及IOL襻（见图2）；共聚焦显微镜扫描IOL光学原件，内部可见大量沉积物附着，如器皿中的细菌聚集成簇、交织蔓延（见图3）。

图1.人工晶状体置换术前右眼裂隙灯显微镜图像IOL雾样混浊，虹膜部分粘连，前囊膜混浊并囊口缩窄Figure 1.Slit-lamp microscopic image of the right eye before intraocular lens replacement

图2.人工晶状体置换术后取出的IOL裂隙灯显微镜图像IOL光学区直径4 mm，中央区呈雾状混浊，主要见于后表面，光学区周边部呈宽1 mm环形不均匀致密颗粒样物质沉积，累及IOL襻Figure 2.Slit-lamp microscopic image of an IOL removed after intraocular lens replacement

图3.人工晶状体置换术后取出的IOL共聚焦显微镜扫描图像（×800）IOL光学原件内部可见大量沉积物附着，如器皿中的细菌聚集成簇、交织蔓延Figure 3.Confocal microscopy image of an IOL removed after intraocular lens replacement (×800)

讨论

近年来，随着小切口超声乳化白内障吸除术的开展，折叠式IOL植入变得十分流行，而术后IOL远期混浊的病例也不断增多，尤其见于亲水性丙烯酸酯材料[1]。亲水性丙烯酸酯IOL混浊后患者会出现视力下降、单眼复视、眩光、对比敏感度下降等症状[2]，严重影响日常生活。因此，探究该类型IOL混浊的发生特点和机制具有重要临床意义，以期更好地制定预防其混浊的措施。

亲水性丙烯酸酯IOL混浊主要是其前表面下方或后表面前方出现钙化沉积物[3]。IOL聚合物表面的羟基或羧基官能团可能使磷酸钙微晶成核和生长[2]，制作、包装过程中残留的有机硅及洗涤剂产生的磷酸盐可以促进IOL混浊[2,4]。为降低紫外线对视网膜的光损伤，亲水性丙烯酸酯IOL大多具有紫外线吸收功能，吸收的紫外线能量致IOL中的紫外线吸收剂分子分解，产生活性自由基，进而导致IOL材料发生继发反应而混浊[4-5]。另外，水合程度越高IOL聚合物的电离程度就越大，电离的聚合物与钙离子形成的表面复合物则成为矿物钙盐生长的活性位点[2,6]。

手术操作可能导致IOL混浊[5]，包括灌注液的种类、黏弹剂的残留、晶状体皮质清除不足以及前囊染色剂的使用等。外源性气体、重组组织纤溶酶原激活剂、硅油等物质直接接触于IOL表面会导致聚丙烯酸酯的水解增加，形成游离羧酸基团，这些基团积聚在IOL表面而引发钙化[7]；其次，外源性物质可能导致前房代谢变化，并随着手术本身引起的血-房水屏障破环而加剧炎症反应，影响钙化进程[8]。此外，有研究发现IOL可因术后前囊膜发生纤维化致包膜液出现过饱和而发生钙化[6]。

患者全身或眼部疾病如高血压、糖尿病、青光眼、葡萄膜炎等与IOL混浊有一定关系[2]。在糖尿病中，房水和血清里的磷水平显著增加；同样，眼内炎症可破坏水性钙稳态，刺激磷酸钙在IOL上的沉淀。IOL混浊可能也与雌激素水平相关[4]，老年女性雌激素分泌减退，致骨钙吸收障碍，血液及房水中钙浓度升高，成为IOL钙化沉积的有利条件。该病例5年前有青光眼发作病史，行“房角分离术”后，近2年无眼红眼痛，眼压13～16 mmHg，但该患者为老年女性，既往2型糖尿病20年，日常空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，入院糖化血红蛋白A1c为8.6%，因此其雌激素、血糖水平可能是致IOL混浊的主要因素。

临床上常将钙化所致的IOL混浊误诊为后囊膜混浊，Nd：YAG激光治疗或机械刮擦通常是无效的[8]，而IOL置换术是目前针对IOL混浊的有效治疗方式[9]。该病例IOL植入术后5年行IOL置换，术中见前囊膜与IOL及虹膜的粘连严重，操作需轻柔细致，分离瞳孔缘虹膜粘连后撕除机化前囊膜，在未破坏后囊膜的情况下完整旋出混浊IOL，让更换的IOL置于囊袋内，从而极大降低并发症发生的风险，并获得视力的提升。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明毛丽：收集、整理资料，撰写论文，根据编辑部意见进行核修。潘曈：技术支持，论文指导。古学军：酝酿和设计实验，论文指导，经费支持