中国社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病的关联研究

夏高艳，刘明，齐雨欣，肖培根，丁小姣，宁容容，叶险峰*

1.450046 河南省郑州市，河南中医药大学针灸推拿学院

2.450008 河南省郑州市，河南中医药大学第三附属医院康复科

慢性病共病是指同一个体同时患有2 种或2 种以上的慢性病［1-2］。随着全球老龄化进程的快速发展，慢性病共病的疾病负担显著上升，在60 岁以上的普通人群中，慢性病共病的患病率可达55%～98%［3］，与单一疾病相比，慢性病共病患者具有更长住院时间及更高的死亡风险［4-5］，睡眠是人类的基本需求，睡眠对于调节身体新陈代谢和生理功能至关重要。随着年龄的增长，老年人睡眠习惯和睡眠结构发生变化［6］。多项研究表明，老年人群中睡眠时长异常和睡眠质量不佳的低睡眠质量状况发生率较高［7］，而睡眠时长异常和睡眠质量差与糖尿病［8］、高血压［9］、心血管疾病［10］等多种慢性病的发生、发展有关，一项来自加拿大老龄化纵向研究的证据表明，自我报告睡眠时长短及对睡眠质量不满意的中老年人与一些慢性病发病风险增加有关［11］；英国的一项纵向研究表明，老年人的睡眠时长与慢性病和随后的慢性病共病发生风险增加有关［12］。夜间睡眠状况（睡眠时长和质量）与老年人慢性病之间的关联在多项研究中已得到充分证实，但尚缺乏夜间睡眠状况与慢性病共病的相关研究。目前中国老年人主要选择以社区为基础的养老模式，了解中国社区老年人的夜间睡眠状况与慢性病共病罹患风险的关联对于降低慢性病的疾病负担和实现健康老龄化具有重要意义，但在国内人群开展的研究主要局限于部分地区或中青年人群［13-14］，中国社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病罹患风险之间的关系尚不明确。因此，本研究拟采用中国老年健康和家庭幸福调查研究（CLHLS-HF）数据［15］，探讨中国社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病患病的关系，以期为减少慢性病共病的发生风险，降低慢性病疾病负担，实现健康老龄化的科学应对提供新思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源

既往研究已对CLHLS-HF 数据进行了系统评估，表明其数据质量较高，具有良好的人群代表性［16］。本研究于2023 年4 月选取CLHLS-HF 中2018 年的横断面调查数据，共收集有效样本15 874 例。纳入标准：（1）≥65 岁的老年人；（2）居住在社区。排除标准：（1）居住在养老机构的老年人；（2）研究对象未报告目前的疾病患病情况及关键变量（居住安排、睡眠时长或睡眠质量）。依据纳入和排除标准，有效样本中有103 名老年人＜65 岁，900 名老年人居住在养老机构或者未报告居住安排，3 698 名老年人未报告夜间睡眠状况和疾病患病情况。最终纳入11 917 名社区老年人。

1.2 研究变量

1.2.1 结局变量：本研究根据数据可用性和慢性病共病的一般评价方法［17］，采用19 种慢性病衡量社区老年人罹患慢性病共病情况，包括高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、呼吸系统疾病（支气管炎、肺气肿、肺炎、哮喘）、结核、白内障、青光眼、癌症、胃或十二指肠溃疡、帕金森病、关节炎、痴呆、癫痫、胆囊炎或胆石症、血液系统相关疾病、风湿病或类风湿病、慢性肾炎、肝炎。患有≥2 种慢性病的老年人被判定为罹患慢性病共病，将罹患慢性病共病的老年人纳入慢性病共病组，其余老年人纳入非慢性病共病组。

1.2.2 夜间睡眠状况变量：夜间睡眠状况分为睡眠时长和睡眠质量2 个变量，参照既往研究中对睡眠时长的分组［18-19］，本研究根据问卷中“您现在一般每天睡几小时？”的问题，将受访对象自我报告的睡眠时长分为3类，睡眠时长＜6 h 定义为短睡眠时长，＞8 h 定义为长睡眠时长，6～8 h 定义为正常睡眠时长。睡眠质量根据受访老人问卷中的问题“您现在睡眠质量如何？”的自我报告，将睡眠质量分为好、一般和差3 类。

1.2.3 协变量：本研究基于既往研究中慢性病共病的影响因素分析结果和数据可用性［13］，对协变量进行了先验评估，主要包括社会人口学变量、健康状况和生活方式变量等基本特征，其中社会人口学变量包括年龄（65～79 岁、80～94 岁和≥95 岁）、性别（男性和女性）、民族（汉族和少数民族）、婚姻状况（已婚并与配偶同居、丧偶、未婚或分居）、受教育年限（未受教育、1～6 年、≥7 年）、居住地（城镇、农村）、居住安排（独居、与家人同住）、60 岁以前的职业（务农和其他职业）、自评经济状况（富裕、一般和贫困）。健康状况和生活方式变量包括吸烟（从不、过去吸烟和现在吸烟）、饮酒（从不、过去饮酒和现在饮酒）、运动（从不、过去运动和现在运动），以及BMI（＜18.5 kg/m2为体质量不足，18.5～23.9 kg/m2为正常，≥24.0 kg/m2为超重或肥胖）和自评健康状况（好、一般和差）。

1.3 统计学分析

采用R 4.2.2 软件进行数据处理与分析，主要涉及的程序包有“rms”“Comparegroups”“forestplot”“ggplot2”。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料的正态分布检验采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示。采用多因素Logistic 回归分析探讨社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病罹患风险的关联，进一步按年龄、性别、居住地、受教育年限、婚姻状况、自评经济状况、BMI、自评健康状况进行亚组分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险的剂量-反应关系采用基于Logistic 回归分析的限制性立方样条（RCS）方法，根据赤池信息准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC）选取最优节点的RCS 模型。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

研究共纳入11 917 名社区老年人，平均年龄为（84.4±11.4）岁，年龄范围为65.0～117.0 岁；研究对象中女6 477（54.35%）名，男5 440（45.65%）名；共6 492 名（54.48%）老年人居住在城镇，5 425 名（45.52%）老年人居住在农村；民族方面，11 312 名（94.92%）老年人为汉族，605 名（5.08%）老年人为少数民族；6 510 名（54.62%）老年人的婚姻状态为丧偶，5 103 名（42.82%）老年人的婚姻状态为已婚并与配偶同居，304 名（2.56%）老年人处于未婚或分居的状态；在居住安排方面，有2 014 名（16.90%）老年人为独居状态，9 903 名（83.10%）老年人与家人同住；受教育年限方面，5 056 名（42.43%）老年人未受教育，4 758 名（39.93%）老年人为1～6 年，2 103 名（17.64%）老年人为≥7 年；60 岁以前的职业方面，8 718 名（73.16%）老年人为务农，从事其他职业的有3 199 名（26.84%）；自评经济状况方面，2 371 名（19.90%）老年人自评经济状况为富裕，8 298 名（69.63%）老年人自评经济状况为一般，1 248 名（10.47%）老年人自评经济状况为贫穷；BMI方面，2 028 名（17.02%）老年人体质量不足，6 213 名（52.13%）老年人体质量正常，3 676 名（30.85%）老年人超重或肥胖；睡眠时长方面，2 198 名（18.44%）老年人每日睡眠时长＜6 h，6 570 名（55.14%）老年人每日睡眠时长为6～8 h，3 149 名（26.42%）老年人每日睡眠时长＞8 h；睡眠质量方面，6 332 名（53.13%）老年人睡眠质量好，3 796 名（31.85%）老年人睡眠质量一般，1 789 名（15.02%）老年人睡眠质量差；吸烟状况方面，8 177 名（68.62%）老年人从不吸烟，1 830 名（15.36%）老年人过去吸烟，1 910 名（16.02%）老年人现在吸烟；饮酒状况方面，有8 668 名（72.74%）老年人从不饮酒，1 416 名（11.88%）老年人过去饮酒，1 833 名（15.38%）老年人现在饮酒；运动状况方面，8 668 名（72.74%）老年人从不锻炼，976 名（8.11%）老年人过去锻炼，有2 282 名（19.15%）老年人现在锻炼；自评健康状况方面，5 634 名（47.28%）老年人自评健康状况良好，4 629 名（38.84%）老年人自评健康状况一般，1 654 名（13.88%）老年人自评健康状况差。

2.2 社区老年人慢性病共病组与非慢性病共病组基本特征比较

慢性病共病组与非慢性病共病组的年龄、性别、婚姻状况、居住地、民族、受教育年限、60 岁以前的职业、自评经济状况、BMI、睡眠时长、睡眠质量、吸烟状况、饮酒状况、运动状况、自评健康状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；慢性病共病组与非慢性病共病组的居住安排比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 社区老年人慢性病共病组与非慢性病共病组基本特征比较［名（%）］Table 1 Comparison of basic characteristics of multimorbidity and non multimorbidity groups in community-dwelling older adults

2.3 社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险关联性的多因素Logistic 回归分析

以是否罹患慢性病共病为因变量，以睡眠时长为自变量，分析社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险的关联性，在调整协变量（年龄、性别、婚姻状况、居住地、民族、居住安排、受教育年限、60 岁以前的职业、自评经济状况、BMI、吸烟状况、饮酒状况、运动状况、自评健康状况）后，结果显示，与睡眠时长为6～8 h 的老年人相比，睡眠时长＜6 h 的老年人与较高的慢性病共病罹患风险相关（P＜0.05），见表2。

表2 社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险关联性的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the association between sleep duration and the prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

分层分析结果显示，在受教育年限为1～6 年、自评经济状况为贫穷和自评健康状况较差的社区老年人中，睡眠时长＞8 h 与慢性病共病罹患风险增加相关（P＜0.05）；在不同年龄、性别、居住地、受教育年限、自评经济状况、BMI、自评健康状况，以及婚姻状况处于已婚并与配偶同居、丧偶的社区老年人中，睡眠时长＜6 h 与慢性病共病罹患风险增加相关（P＜0.05），见图1。社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险的剂量-反应分析结果显示，睡眠时长与慢性病共病罹患风险呈“U”形非线性关联（Pnonlinear＜0.001），RCS 图显示，社区老年人最佳睡眠时长约为7 h，见图2。

图1 社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险的分层分析Figure 1 Stratified analysis of sleep duration and prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

图2 社区老年人睡眠时长与慢性病共病罹患风险的限制性立方样条模型Figure 2 Restrictive cubic spline model of sleep duration and prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

2.4 社区老年人睡眠质量与慢性病共病罹患风险关联性的多因素Logistic 回归分析

以是否罹患慢性病共病为因变量，以睡眠质量为自变量，采用多因素Logistic 回归分析社区老年人睡眠质量与慢性病共病罹患风险的关联性。调整协变量（年龄、性别、婚姻状况、居住地、民族、居住安排、受教育年限、60 岁以前的职业、自评经济状况、BMI、吸烟状况、饮酒状况、运动状况、自评健康状况）后，结果显示：与睡眠质量较好的老年人相比，睡眠质量一般与睡眠质量较差的老年人与较高的慢性病共病罹患风险有关（P＜0.05），见表3。

表3 社区老年人睡眠质量与慢性病共病罹患风险关联性的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the association between sleep quality and the prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

分层分析结果显示，高龄、居住在农村、受教育年限≥7 年、丧偶、经济状况一般、自评健康状况较差与睡眠质量一般的社区老年人慢性病共病罹患风险相关（P＜0.05）；不同年龄、性别、居住地、受教育年限、自评经济状况、BMI、自评身体健康状况，以及婚姻状况处于已婚并与配偶同居或丧偶与睡眠质量较差的社区老年人慢性病共病罹患风险相关（P＜0.05），见图3。

图3 社区老年人睡眠质量与慢性病共病罹患风险的关联的分层分析Figure 3 Stratified analysis of sleep quality and the prevalence of multimorbidity in community-dwelling older adults

3 讨论

本研究探讨了中国社区老年人夜间睡眠状况与罹患慢性病共病风险的关联。研究结果表明，睡眠时长＜6 h的社区老年人与较高的慢性病共病罹患风险有关，德国的一项横断面研究显示了相似的结论，即女性睡眠时长较短与慢性病共病罹患风险增加有关［20］；卢森堡的一项纵向研究也表明，睡眠时长较短与慢性病患病数量呈现线性关联［21］。睡眠时长与慢性病共病发病风险的剂量-反应关系分析表明，社区老年人最佳的睡眠时长约为7 h。此外，本研究结果显示，睡眠质量为一般或差的社区老年人与慢性病共病罹患风险增加有关，在塞浦路斯开展的一项横断面调查显示，睡眠质量较差与较高的多种慢性病罹患风险有关［22］，本研究与之一致；来自我国社区人群的横断面研究也显示了相似的结论，在罹患失眠症的患者中观察到了心血管疾病（心律失常、高血压、脑出血、偏头痛和高脂血症）更高的患病率［23］。

多项研究显示炎症反应可能在睡眠影响慢性病共病的发展中发挥重要作用。一项纳入72 项研究的Meta 分析表明，睡眠障碍和睡眠时长异常与C 反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）等相关炎症因子的增加有关［24］；来自美国健康与退休研究的证据表明，CRP 和糖化血红蛋白与老年人慢性病共病发病风险显著相关［25］；而来自美国中年发展调查的纵向研究证据进一步显示，IL-6、CRP 和纤维蛋白原介导了中老年人慢性病共病的发生［26］；一项为期9 年的纵向研究表明，基线IL-6水平高的老年人和IL-6 累计水平进展迅速的老年人具有较高的慢性病共病发病风险［27］；此外，睡眠时长较短可能与一些行为风险因素（吸烟、饮酒和缺乏运动等）并存［21，28］，这些行为风险因素均可能会增加慢性病共病的发生风险。

我国老年人睡眠障碍患病率较高［29］，随着年龄增加，老年人生理功能下降，易出现睡眠时长缩短和失眠等睡眠障碍问题，老年人睡眠问题应得到重视，社区卫生服务机构应综合采取心理和运动干预及相应的健康指导，改善老年人的睡眠质量。在社区公共卫生服务和临床病史采集过程中可纳入睡眠模式相关的信息以便于识别共病的高风险个体，降低慢性病共病的发生风险。

本研究存在一定的局限性，首先，受限于数据可用性，本研究仅基于横断面调查数据分析了社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病罹患风险的关联，无法论证社区老年人夜间睡眠状况与慢性病共病罹患风险的因果关系，研究结果仍需要多中心、前瞻性研究进一步明确；此外，睡眠时长和睡眠质量均来自研究对象自我报告的数据，夜间睡眠状况的评估可能存在一定的偏差。综上所述，睡眠时长＜6 h、睡眠质量为一般或差的社区老年人与慢性病共病罹患风险增加有关，社区老年人最佳的睡眠时长约为7 h，正常的睡眠时长和良好的睡眠质量对于预防慢性病共病发生具有重要意义。

作者贡献：夏高艳负责数据整理、结果的解释与分析、论文撰写与修订；刘明负责研究的实施与可行性分析、对文章整体负责与监督管理；齐雨欣、肖培根负责数据质量控制；丁小姣、宁容容对论文整体进行修订；叶险峰负责研究的选题和设计、最终版本的修订，对论文负责。

本文无利益冲突。