无痛手法松解粘连结合可调角度支具在儿童肱骨髁上骨折术后康复中的应用效果

宋光虎

湖北文理学院附属谷城人民医院骨外一科,湖北襄阳 441700

儿童肱骨髁上骨折是小儿骨科常见伤、多发伤,约占所有儿童骨折的16%,占儿童肘关节骨折的2/3,2～7岁为多发年龄,居整个上肢骨折的第3位[1]。儿童肱骨髁上骨折也是一种很容易出现并发症的骨折,同所有邻近关节的骨折一样,儿童肱骨髁上骨折后期常因关节粘连而导致肘关节出现伸屈活动功能不同程度的障碍,甚至形成关节僵硬,这一功能障碍对患儿成年后在生活及工作方面都有一定的影响,给患儿家长带来长期的困扰及心理负担,而骨折术后早期安全、有效的康复治疗是避免关节附近骨折后期活动功能障碍的最有效途径[2],因此,儿童肱骨髁上骨折术后的康复在整个骨折治疗过程中发挥着非常重要的作用。本研究采用全身麻醉(以下简称全麻)下手法松解粘连结合可变角度支具固定的方式,对患儿术后早期进行了积极的康复治疗,效果较为显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3月至2022年3月湖北文理学院附属谷城人民医院骨外一科收治的肱骨髁上骨折患儿72例作为研究对象,根据骨折移位程度的改良Gartland分型[3],包括Ⅲ型骨折42例,Ⅳ型骨折30例,均已行闭合复位或切开复位交叉克氏针固定术。按照随机数字表法将72例患者分为观察组和对照组,每组36例。观察组男25例、女11例,年龄2～12岁、平均(4.68±0.41)岁,Ⅲ型骨折20例、Ⅳ型骨折16例;对照组男27例、女9例,年龄3～11岁、平均(4.59±0.25)岁,Ⅲ型骨折22例、Ⅳ型骨折14例。两组性别、年龄、骨折类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患儿家长均知晓本研究并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法 术后待伤口疼痛缓解,患儿能配合后,由中医骨伤科医师指导患儿进行患肢前臂静态肌力锻炼,即前臂肌肉等长收缩运动,同时进行手指屈伸活动,防止失用性肌肉萎缩。术后3周拆除石膏外固定,两组患儿均由同一名中医骨伤科医师进行系统的肘关节康复治疗,不存在因医师不同造成的差异性。(1)对照组由门诊中医骨伤科医师采用按摩舒筋、屈伸牵引手法对患儿肘关节进行被动功能训练,每周3次,其余时间由家长督导患儿进行主动肘关节屈伸活动锻炼;对于配合度较好的患儿,中医骨伤科医师对其尽早做手法松解粘连,使肘关节活动度尽快恢复,行松解粘连时手法轻柔,采用循序渐进的方式,避免引起医源性骨折。(2)观察组患儿首次康复治疗在门诊手术室进行,具体经过:完善必要的术前检查,麻醉师对患儿进行七氟醚吸入麻醉成功后,由中医骨伤科医师采用按摩舒筋、屈伸牵引手法对患儿肘关节进行被动功能训练,然后进行手法松解粘连,逐渐使患儿肘关节活动度达到伸0°,屈135°～150°,术中松解粘连时手法轻柔,避免引起医源性骨折,松解结束后复查X线片,确定骨折对位对线同术前一致。由于全麻下患儿完全配合治疗,松解粘连所需时间仅为3～5 min。术后用可调节角度支具将肘关节固定在伸直位,麻醉苏醒后观察24 h后离院。患儿在离院之前,中医骨伤科医师指导患儿家长学会调整肘关节支具角度,每天间断性调节肘关节的固定角度在伸0°,屈135°～150°,每个角度每次固定半小时,3次/天,支具固定的间歇期患儿自主活动锻炼。此外,由门诊中医骨伤科医师采用按摩舒筋、屈伸牵引手法对患儿肘关节进行被动功能训练,每周3次。 (3)2组患儿每个月均复查肘关节正侧位片,及时了解骨折对位对线情况及愈合情况,康复治疗3个月时评价治疗效果。所有患儿康复疗程结束时,均未出现克氏针内固定松动、骨折移位、骨折畸形愈合等并发症,复查X线片见骨折端骨痂生长,骨折处于正常愈合过程。

1.3观察指标

1.3.1疼痛程度 根据视觉模拟评分法(VAS)评定手法松解肘关节粘连时的疼痛程度[4],给患儿或其家长一个标有0～10的刻度尺,让患儿或其家长根据疼痛程度的主观感受进行打分,10分为不能忍受的疼痛,0分为无痛,分值越高表示疼痛程度越高,同时记录不能接受松解粘连手法治疗的患儿数量。

1.3.2满意度 采用问卷调查的方式了解患儿家长对手法松解肘关节粘连过程的满意度,分为不满意、可接受、满意3个级别,满意率=(可接受人数+满意人数)/总人数×100.00%。

1.3.3肘关节整体功能恢复情况 康复疗程结束后,采用骨科专用关节活动量角仪测量肘关节屈伸活动度,并根据美国特种外科医院肘关节评分系统(HSS)[5]评价治疗效果:无效为肘关节活动度<60°,屈45°～<90°,伸20°～45°,HSS评分70～<80分;有效为肘关节活动度60°～110°,屈90°～120°,伸10°～<20°,HSS评分80～<90分;显效为肘关节活动度>110°,屈>120°,伸<10°,HSS评分90～100分。总有效率=(有效人数+显效人数)/总人数×100.00%。

1.3.4肘关节功能达到显效所需时间 康复治疗过程中,分别记录两组肘关节功能HSS评分达到80分患儿数量及所需时间,时间越短说明康复治疗措施越有效。

1.3.5不良反应 由麻醉师观察并记录全麻过程中及全麻结束后观察组患儿可能出现的不良反应,包括血压下降、心律失常、恶心、呕吐、高热等。

2 结 果

2.1两组患儿疼痛程度比较 观察组患儿均在全麻后、肌肉放松条件下进行手法松解肘关节粘连,故整个过程无疼痛感,未出现无法配合实施松解粘连的患儿,VAS评分为0分;对照组有10例患儿因疼痛抗拒手法治疗,无法配合医师进行松解粘连,仅做按摩舒筋、屈伸牵引手法,循序渐进增加肘关节活动度,患儿VAS评分为(8.39±1.61)分。两组VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患儿家长对手法松解肘关节粘连过程的满意度比较 对照组患儿家长满意度为52.78%,低于观察组的94.44%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿家长对手法松解肘关节粘连过程的满意度比较

2.3两组患儿肘关节整体功能恢复情况比较 对照组患儿肘关节整体功能恢复的总有效率为77.78%,低于观察组的97.22%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿肘关节整体功能恢复情况比较

2.4两组患儿肘关节功能达到显效所需时间比较 康复治疗3个月后观察组有20例(55.56%)患儿肘关节功能评价为显效,所需时间为(30.82±3.65) d;对照组有6例(16.67%)患儿肘关节功能评价为显效,所需时间为(52.82±4.91) d;两组显效患儿比例及显效所需时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5观察组患儿不良反应发生情况 观察组患儿在全麻过程中均未出现血压下降、心律失常等不良反应;全麻结束后,有10例患儿出现短暂心律加快,但在家长安抚后,哭闹停止,心律均逐渐恢复至治疗前的状态。

3 讨 论

3.1儿童肱骨髁上骨折术后肘关节早期康复治疗的必要性及可行性 肘关节活动度下降,甚至关节僵硬是儿童肱骨髁上骨折最常见的后遗症,肘部骨折容易出现骨化性肌炎,这是引起关节粘连、活动度下降的重要原因,目前尚缺乏有效的药物来预防关节粘连。有研究表明大部分患儿在骨折3周时关节周围已存在软组织粘连带,而骨折术后尽早实施康复治疗是减轻儿童肘部骨化性肌炎负面影响的重要措施[6]。不少初入临床的医师和患儿家长都对儿童骨折的治疗存在同一个误区,认为手术结束或石膏拆除后就代表治疗已完成,等骨折愈合后再开始功能锻炼,然而,临床观察发现,大部分儿童3个月后关节已有难以松解的粘连形成,反复的手法松解粘连引起的疼痛让患儿及其家长无法接受,最终形成关节僵硬,所以骨折术后早期康复治疗对患儿的功能恢复很有必要。同时,肱骨髁上骨折患儿术后早期进行康复治疗也体现了中医治未病的思想,从中医骨伤科治疗原则来讲,骨折3周时属于骨折中期,伤肢肿痛逐渐消失,瘀血未散去,新骨始生,骨折部位日趋稳定,此时进行功能锻炼可以加强去瘀生新和营续骨能力,锻炼的形式除继续进行伤肢肌肉的舒缩活动以外,应在中医骨伤科医师指导下逐步活动骨折附近关节。本研究所有患儿术后拆除肘关节外固定后已满3周,复查X线片显示大部分患儿骨折端都有不同程度的骨痂生长,并且交叉克氏针固定较为牢固,由专门的康复医师对患儿进行关节非负重功能训练,对骨折愈合及对位对线无负面影响,同时,根据wolf定律[7],骨折端适度的应力刺激对骨折的愈合有促进作用。

3.2患儿在全麻下进行手法松解肘关节粘连的安全性及优越性 观察组患儿的肘关节粘连松解手法均在七氟醚吸入后全麻状态下操作,该麻醉方式不影响小儿血压和心率,对肝肾功能也无损害,能安全、有效地应用于小儿麻醉[8],观察组患儿在全麻过程中生命体征平稳,出现血压下降、心律失常等不良反应,部分患儿全麻结束后因哭闹而出现短暂心律加快,但在家长安抚后,心律均逐渐恢复至治疗前的状态,证明了七氟醚用于患儿无痛手法松解粘连的安全性。此外,术后3周关节周围以血肿机化为主,尚无有力的纤维瘢痕粘连带形成[9],并且由于全麻药的肌松作用,对抗肘关节伸直的力量比较小,实施手法治疗的医师也无须担心因患儿哭闹和(或)对抗造成医源性损伤。至于如何避免在松解粘连时发生医源性骨折,笔者的经验是,患儿取仰卧位,将患儿上臂平放于桌面上,医师右手拇食指分别固定肱骨内、外上髁部,并向垂直于桌面的方向用力按住肱骨远端,左手缓慢屈伸肘关节数次,逐渐用力伸直肘关节,直至达到满意角度为止,术中忌用猛力快速伸直肘关节。本研究中观察组患儿的松解粘连过程是在无痛下操作,VAS评分为0分,整个过程中患儿处于安静状态,未出现无法配合实施松解粘连的情况;对照组患儿的肘关节粘连松解均靠医师徒手操作,松解粘连过程疼痛明显,VAS评分为(8.39±1.61)分,部分患儿因疼痛哭闹、不配合,需多次松解才能达到较好效果,实施手法治疗的医师心理负担重,存在畏惧心理,家长接受度低,对照组患儿家长满意度为52.78%,远低于观察组的94.44%。肘关节整体功能恢复情况方面,由于观察组患儿肘关节粘连松解彻底,加上可调角度支具的辅助固定维持作用,观察组患儿的总有效率为97.22%,明显高于对照组的77.78%;在肘关节功能达到显效所需时间上,由于观察组患儿均一次松解粘连,恢复较快,而对照组患儿均需循序渐进松解,故显效所需时间更长。所以全麻下进行手法松解的优越性也非常明显,患儿家长对此种疗法更为满意。

3.3可调角度支具在肱骨髁上骨折术后早期康复治疗中的作用 可调角度支具材料轻便、舒适,通过卡扣调整角度,穿戴方便,易于患儿家长掌握使用要领[10]。本研究在观察组中使用可调角度支具的意义主要在于,松解粘连后,患儿肘部仍有疼痛症状,在家长督促患儿功能锻炼时,患儿很难自觉将肘关节屈伸到正常角度,间断性地将肘关节固定在正常屈伸角度,有利于患儿家长知晓活动锻炼的目标,也能防止形成新的粘连,另一方面,在改变支具固定角度的过程中,能够发挥被动活动肘关节的作用,对促进肘关节恢复正常活动度有重要作用。相比之下,对照组患儿自主锻炼时无法确保肘关节达到正常活动度,导致康复周期延长,康复锻炼效果差。

综上所述,对于肱骨髁上骨折的儿童,术后早期采用无痛中医正骨手法松解粘连结合可变角度支具固定,有利于肘关节功能的恢复,避免了肘关节僵硬,体现了中医治未病的思想,临床效果确切,且全麻安全性高,患儿痛苦小,家长更容易接受。