脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表的构建

华小倩，黎巧玲，党兆，胡宏美，李春莉，皮晨曦

（1.杭州市第一人民医院 护理部，浙江 杭州 310000；2.西安交通大学第一附属医院a.护理部；b.神经内科，陕西 西安 710061；3.延安大学医学院，陕西 延安 716000）

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因[1]，同时卒中发病率整体呈上升趋势， 复发性卒中患者病死风险是首发患者的9.4 倍[2]，并且卒中发病急，最佳救治时间短， 对急性卒中管理而言， 时间就是生命。 如果没有正确的、快速的初步家庭急救措施，将严重影响患者预后[3]。 因此有效提高大众家庭应急能力，是亟待解决的问题。 而测评照顾者应急能力，可以最大程度提升复发的家庭救治能力从而促进患者及早救治、提高卒中的抢救成功率。国外学者已开发的量表侧重于脑卒中识别与应对的普适性量表，例如脑卒中识别问卷(Stroke Warning Signs, SWS)[4]、脑卒中知识测试问卷(Stroke Knowledge Test, SKT)和脑卒中急救行为问卷(Stroke Action Test, STAT)[5]，均未能全面客观反映受试者的应急能力， 并且调查对象为公众，而非特定的脑卒中照顾者。我国现有测评脑卒中照顾者应急能力工具多为研究者自行设计，例如脑卒中急救知识调查表[6]与脑卒中院前紧急处置能力调查表[7]，未提及量表的编制过程及理论依据，故影响其测评的准确性。应急准备能力模型近年来被应用于家庭对紧急事件应急能力的评估[8-9]，但在脑卒中照顾者应急能力领域鲜有报道。鉴于此，本研究以该模型为理论基础， 构建脑卒中照顾者对卒中复发应急能力评估量表，并进行信度、效度检验，以期为测评脑卒中照顾者应急能力提供规范、 有效的工具。

1 研究方法

1.1 量表条目池的形成 2020 年11 月开始大量文献回顾，参考国内外相关文献[6-8]和指南[10-13]，采用Enders[14]提出的应急准备能力模型为基础。 模型涵盖应急知识、风险意识、应对态度、自我效能和应急行为5 个部分，各部分环环相扣，紧密相连，任何一部分都会影响整体应急能力。 为检验该模型用于脑卒中照顾者对卒中复发应急能力的适用性， 本研究选择符合纳入和排除标准的19 名脑卒中照顾者进行半结构式访谈，样本量遵循“信息饱和原则”，访谈后进行转录，编码与分析，提炼出的主题涉及疾病知识、风险感知、应急反应能力等[15]，支持本课题的理论假设，因此本研究基于“应急准备能力模型”及结合我国文化背景形成5 个维度（卒中知识、 风险意识、应对态度、自我效能和应急行为），45 个条目的脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表。

1.2 初始评价量表的形成

1.2.1 设计专家函询表 制定专家函询表包括以下4 部分内容：（1）致专家信，包括研究背景、目的和填表要求等；（2）条目内容及重要性评价，采用Likert 5级评分方式，并设置修改、增加、删减的意见栏；（3）专家基本信息；（4）专家判断依据调查表和专家熟悉程度调查表。

1.2.2 函询专家遴选 函询专家的纳入标准：（1）从事脑血管疾病、 急救医学科和量表研制等相关领域的专家；（2）临床护理专家本科及以上学历，其他专家硕士及以上学历；（3） 临床医疗专家工作年限≥5年，其他函询专家工作年限≥10 年；（4）选择发表相关论文较多的专家，遵循自愿参加的原则。 基于此，遴选出陕西省、广东省、湖北省、湖南省、山东省、宁夏回族自治区、黑龙江省、北京市等地区的专家，包含全国范围内12 所三级甲等医院和3 所医学院高校。 专家年龄34～62 岁； 工作年限：5～10 年2 名（8%），10～19 年8 名（31%），20～30 年11 名（42%），＞30 年5 名（19%）；学历：本科7 名（27%），硕士11名（42%），博士8 名（31%）；职称：正高级职称7 名（27%），副高级职称14 名（54%），中级职称5 名（19%）。

1.2.3 进行专家函询 共进行2 轮专家函询， 通过电子邮件或微信的方式各发出26 份问卷，分别回收26 份、24 份，回收率为100%、92%，权威程度用权威系数（Cr）表示，由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2[16]。 本研究中第1、第2 轮专家函询的Ca 分别为0.942 和0.946，Cs 分别为0.915 和0.917，Cr 分别为0.929 和0.932；Kendall W 协调系数分别为0.196 和0.209（P<0.001）。

1.2.4 小样本预调查 采用方便抽样法于西安市某三级甲等医院选取30 名脑卒中照顾者进行小样本预调查，在照顾者完成填写后，评估每份量表的作答时间，并对其进行短暂访谈，结果表明照顾者对量表内容的理解程度较好， 有3 个条目存在语言表达不明确，据此课题小组对量表进行调整与修改，并仍保留37 个条目。

1.3 量表的正式调查

1.3.1 调查对象 采用方便抽样方法，2021 年9—12 月在西安市3 所三级甲等医院的神经内科、神经外科选取符合纳入排除标准的脑卒中照顾者作为调查对象。本研究于2021 年9 月3 日获西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会批准 （KYLLSL-2021-345）。纳入标准：（1）符合脑卒中诊断标准[17]的患者直系照顾者；（2）照顾者年龄≥18 岁；（3）知晓患者病情，具备良好的沟通理解能力，且自愿参与本次研究。 排除标准：曾经参加过此类调查研究者。

第1 阶段的资料主要用于量表的项目分析，信度检验， 内容效度和探索性因子分析。 根据文献查阅，条目数与测试样本量的比例为（1∶5）～（1∶10）[18]，样本量选取条目数的5 倍为185 份，且考虑到5%的样本丢失率则需194 份，研究小组于2021 年9—10月在西安市3 所三级甲等医院共实际发放239 份，回收239 份，有效问卷230 份。第2 阶段的资料主要用于量表的验证性因子分析， 根据结构方程模型的要求[19]，验证性因子分析至少需要200 份问卷，按照样本量计算公式：n=[Uα/22P(1-P)]/δ2，结合相关研究数据[20]，本研究的允许误差定为5%，设定检验水准α=0.05，并考虑10%的无效问卷则需311 份，研究小组于2021 年11—12 月在西安市3 所三级甲等医院共实际发放351 份，回收344 份，有效问卷326 份。

1.3.2 调查工具

1.3.2.1 一般资料调查表 研究者根据相关文献自行编制，包括照顾者的一般资料,与患者的关系、年龄、学历，职业、居住地、月收入，有无慢性病。

1.3.2.2 脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表 包括卒中知识（14 个条目）、风险意识（4 个条目）、应对态度（4 个条目）、自我效能（4 个条目）和应急行为（9 个条目）， 共5 个维度35 个条目。 采用Likert 5 级评分法，卒中知识/风险意识、应对态度/自我效能/应急行为维度，从“完全不知晓”／“完全不同意”／“完全没把握”/“一定不会”至“完全知晓”／“完全同意”／“完全有把握”/“一定会”分别赋1～5 分，其中条目17、18、27、28、29、31 和32 为反向条目，量表总分为35～175，分数越高提示脑卒中照顾者对卒中复发应急能力越高。

1.3.3 资料收集方法 在患者就诊期间， 采用面对面方式发放调查表，以照顾者自行填写为主。量表当场发放，当场回收并进行检查。过程中采用统一指导语， 对照顾者的问题给予客观解释， 避免诱导性语言，发现漏填条目立即请照顾者进行补充，同时对照顾者资料保密。

1.4 统计学分析 采用Epidata3.1 建立数据库，双人录入数据， 导入SPSS 23.0 和Amos 23.0 进行数据分析。采用项目分析法对量表条目进行筛选和评价，量表的内容效度采用专家对各条目的评分进行评价， 量表的结构效度采用探索性因子分析和验证性因子分析进行评价， 量表信度采用内部一致性Cronbach α 系数、 条目奇偶折半信度以及评定者之间的信度进行评价，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入556 名脑卒中照顾者，年龄（51.45±11.67）岁。 其中男性201 名（36.2%），女性355名（63.8%）；与患者是配偶关系314 名（56.5%），父母关系7 名（1.3%），子女关系219 名（39.4%），其他照顾者16 名（2.8%）；学历：小学及以下104 名（18.7%），初中129 名（23.2%），高中或中专142 名（25.6%），大专98 名（17.6%），本科及以上83 名（14.9%）；居住地：农村181 名（32.6%），乡镇95 名（17.1%），市区280 名（50.3%）；职业：农民124 名（22.4%），工人133名（23.9%），教师32 名（5.6%），行政管理、公司职员121 名（21.8%），医护人员28 名（5.1%），商业36 名（6.5%），其他82 名（14.7%）；家庭平均月收入：＜1 000 元71 名（12.6%），1 000～3 000 元190 名（34.2%），3 001～5 000 元169 名（30.5%），＞5 000 元126 名（22.7%）。2.2 量表的修订

2.2.1 条目修订 本研究遴选我国东部、 中部、南部、西北部、东北部从事脑血管疾病、急救医学科的临床医疗、临床护理等专家进行函询。第1 轮专家函询结果：根据重要性赋值≥4.0 分且（或）其变异系数<0.25 的条目筛选标准[21]，删除条目18 和31，并结合专家意见，共修改9 个条目，拆分2 个条目，调整1 个条目，增加2 个条目，删除5 个条目，如增加“当患者意识清醒且无呕吐时，取平卧位，抬高头部15～30°”，删除“当患者出现脑卒中症状时，我会让他先暂停饮水进食”等。 第2 轮专家咨询中，修改2 个条目，合并1 个条目，其中第10 个条目变异系数＞0.25，但经课题组集体评议，考虑到实际情况予以保留，除此之外，各条目变异系数均较小，说明专家对条目的意见趋于一致，所设计的条目得到了函询专家的一致认可，共形成5 个维度37 个条目。

2.2.2 项目分析 本研究对数据进行项目分析，将量表总分进行高低排序， 采用两独立样本t 检验比较总分前27%（高分组）和后27%（低分组）的得分差异，其中第35 个条目的P＞0.05 且CR＜3，条目的鉴别度较差，予以删除；对量表条目逐一进行Cronbach α 系数法，显示无条目符合删除标准，最终共36 个条目纳入信效度检验。

2.3 量表效度检验

2.3.1 内容效度 根据专家对条目池的评审结果，总量表内容效度指数为0.935，各条目内容效度指数为0.780～1.000。

2.3.2 结构效度 本研究对230 名脑卒中照顾者进行探索性因子分析对原问卷框架进行修正， 得到问卷理论模型。结果显示KMO 值为0.830，且Bartle 球形检验达显著水平（χ2=3 054.212，P＜0.001），说明适宜进行因子分析。 使用主成分分析配合Varimax 旋转法， 按照特征根>1 的标准提取10 个公因子，据因子负荷矩阵分析， 共有2 个条目在因子上载荷值＜0.4，理论上应予以删除，但经专家讨论后将条目10 予以保留，删除条目11。 第2 次探索性因子分析提取的10 个公因子与理论框架构建的条目归属相符，累积方差贡献率为63.792%，其余条目的因子载荷值均＞0.4 且无双向负荷。最终形成35 个条目的量表，结合因子概念[22]及专业分析，咨询专家意见，因子2、3、4 所对应的条目均为卒中复发因素、 卒中症状，卒中就诊时机等评估内容，因此合并为1 个维度“卒中知识”；因子7、10 所对应的条目均为照顾者对脑卒中复发风险的感知和复发严重性的感知等评估内容，故合并为1 个维度“风险意识”；因子1 对应“应对态度”维度；因子6 对应“自我效能”维度；因子5、8、9 所对应的条目均为照顾者对卒中症状处理、伴随症状处理、转运及途中处理等评估内容，因此合并为1 个维度“应急行为”，最终形成5 个维度，第2次探索性因子分析结果具体见表1。

本研究对326 名脑卒中照顾者进行验证性因子分析，采用最大似然法进行参数估计。本研究中各项拟合指标均符合可接受的统计学标准， 提示结构模型拟合良好，量表因素结构稳定，证明量表有较好的结构效度，验证性因子分析结果具体见表2。

表2 验证性因子分析模型拟合指数（n=326）

2.4 信度检验 内部一致性检验：总量表Cronbach α系数为0.882，5 个维度的Cronbach α 系数在0.721～0.854，总量表的折半信度系数为0.851。 评定者间信度：由1 名本科生和1 名研究生对10 名脑卒中照顾者在同1 名分别进行评估， 使用组内相关系数（intra-class correlation coefficients,ICC）分析评定者间的信度，量表的ICC 为0.848，95%CI 为0.735～0.929。

3 讨论

3.1 脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表具有良好信度 本研究采用Cronbach α 系数、分半信度和组内相关系数 （ICC） 对量表的信度进行评价。 总 量 表Cronbach α 系 数＞0.8 时， 各 维 度 的Cronbach α 系数＞0.7 时，证明量表较为可靠[23]。脑卒中照顾者对卒中复发应急能力评估量表及各维度的Cronbach α 系数分别为0.882，0.721～0.854，说明量表具有良好的内部一致性。 一般认为量表的折半信度>0.8，表明量表的稳定性较好[23]，本研究中量表的折半信度系数为0.851。一般量表的组内相关系数（ICC）＞0.75，表示评定者间信度良好[24]。 本研究量表的ICC 为0.848，95%CI 为0.735～0.929，说明研究者和课题组成员的评估结果具有较高的相关性，据此可认为该量表被不同测定者使用时稳定性较好。因此脑卒中患者照顾者对卒中复发应急能力评估量表具有良好的信度，测量结果可靠。

3.2 脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表效度较好 本研究采用内容效度和结构效度对量表的效度进行评价。 理论上要求各条目的内容效度指数≥0.78，量表总的内容效度指数≥0.90[25]，即可认为测评工具有良好的内容效度。 经专家小组评定后，本研究各条目内容效度指数（I-CVI）为0.780～1.000，总量表内容效度指数（S-CVI）为0.935，说明该量表内容效度较好， 可以反应脑卒中照顾者对卒中复发应急能力的整体情况。本研究经探索性因子分析，共提取10 个特征值>1 的公因子，分属于5 个维度，解释了63.792%的变异率，达到40%以上[26]。 本研究因子载荷值和共同度≥0.40 时， 可认为条目在该因子中，除条目10，其余条目的因子载荷值为0.422～0.887，提取的公因子与理论框架构建的条目归属相符，提示该量表因素结构稳定，设计合理。并进一步通过验证性因子分析各项拟合指标均达到可接受的标准，证明因子结构与预先假设的理论模型拟合良好，因此本量表具有较好的结构效度。 上述结果表明脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表在理论基础、结构及内容方面均具有一定的科学性。

3.3 脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表的适用性分析 家庭急救是院前急救的重要组成部分， 在突发性脑卒中患者最佳医疗救治环节中具有决定性作用[27]。 数据显示：超过80%在家中出现卒中先兆症状的患者可能会失去就医能力， 其照顾者成为决定就医的主要角色[28]，因此照顾者采取正确的应急措施对于抢救脑卒中患者的生命至关重要。 然而研究数据显示[29]脑血管病患者及照顾者识别与应对卒中的能力并未随卒中复发风险而提高，且有53.2%照顾者实施了一项或几项不当的急救措施， 导致了患者的病情加重， 因此提高照顾者应急能力成为亟需解决的问题， 而准确测评是有效实施健康教育的前提和关键步骤。本研究可为此提供测评工具，基于“应急准备能力模型”的脑卒中照顾者对卒中复发的评估量表不但能综合评估脑卒中照顾者应急能力水平，而且从卒中知识、风险意识、应对态度、自我效能和应急行为5 个不同维度评估照顾者应对卒中发作紧急处理存在的问题， 为后期构建更深层次的卒中复发救治体系、 提升卒中复发的家庭救治能力提供理论依据， 并弥补了我国本土化脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测量工具的不足。

3.4 脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表的可靠性分析 本研究严格按照量表研制原则，遵循量表构建步骤和程序。 通过大量文献回顾国内外相关研究进展， 形成初始条目， 并结合半结构式访谈、深入探讨脑卒中照顾者对卒中发作的应对过程，契合“应急准备能力模型”的理论模式，形成量表维度和条目池。 采用专家函询对量表的维度和条目池进行了修订，保证专家意见的代表性和全面性，其中副高及以上职称占81%，硕士学历及以上占73%，权威系数分别为0.929 和0.932， 因此具有较高的权威性。Kendall 协调系数分别为0.196 和0.209（P<0.001），说明专家意见趋于一致。 通过预调查对条目进行修改与完善，并经过2 次正式调查，进行了量表的项目分析、信效度检验，量表研制过程科学严谨。另外，量表的维度划分清晰，紧贴临床，内容量适中，作答时间适宜，保证了量表的可靠性和可理解性，有利于照顾者耐心有效完成量表。

4 结论

本研究构建的脑卒中照顾者对卒中复发应急能力测评量表包含5 个维度35 个条目，具有良好的信效度， 可用于测评脑卒中照顾者对卒中复发应急能力水平。但本研究的局限性在于：样本量的选取仅来自西安市的3 所三级甲等医院， 未来需扩大调查样本范围，进一步纳入不同地域的一级医院、二级医院和三级医院对量表进行验证与考评。

[致谢] 感谢西安交通大学护理学系罗艳博士对本研究数据统计与分析指导。