胃癌患者报告结局评估工具的研究进展

张馥丽，王丹妮，叶红，蔡姣芝

（广东省中医院a.肿瘤科；b.护理部，广东 广州 510120）

患者自我报告的结局被认为是描述主观症状的金标准[1]。 患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）的定义为：任何来自患者直接报告且不被他人修改或解读的、 对自身疾病和相应治疗感受的评估结局[2]。患者报告结局是临床结局的形式之一，能更直观、准确地反映患者的感受及对治疗的反应。研究显示：对于抗肿瘤治疗期间毒性反应相关症状的发生率， 医生报告的结果远低于患者的自我报告[3]。将患者报告结局纳入癌症治疗效果评价、不良反应监测等方面，对早期发现潜在的严重不良事件、生存预测等具有重大意义。目前， 患者报告结局以及患者报告结局测量工具都是护理领域的研究热点[4-5]，本研究对国内外胃癌患者患者报告结局评估工具进行综述，以供参考。

1 胃癌特异性患者报告结局评估工具

1.1 生活质量量表—胃癌22 欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表—胃癌模块（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Gastric Cancer Module，EORTC QLQ-STO22），由欧洲癌症研究与治疗组织研制[6]，包括5 个多条目维度和4 个单项条目， 共22 个条目， 作为同样是该组织研制的生活质量核心量表（Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30）的补充，主要聚焦胃癌特定相关症状，例如吞咽困难、胃部疼痛、呃逆、饮食限制、反流、口干、味觉问题等。使用时需与QLQ-C30 联合， 可对胃癌患者生理、心理和社会方面进行完整的评估。 Blazeby 等[7]对其进行验证，各维度Cronbach α 系数为0.72～0.80，大多数维度重测信度系数高于0.70， 但在吞咽苦难和反流维度分别为0.60 和0.63。刘伟琳等[8]在2016 年再次对中文版QLQ-STO 22 进行验证，研究结果显示：该量表在我国胃癌患者中显示出较高的信度、 效度和反应性；该研究纳入128 例胃癌患者，研究显示数据缺失的维度主要是治疗类型相关的问题， 分析原因可能是患者对个人治疗情况缺乏了解或者不愿向医护人员真实表达， 建议填表时由医护人员向患者进一步解释。 最近1 项研究使用QLQ-STO22 与QLQ-C30 调查393 例胃切除术患者在术前、术后早期、中期和晚期的生活质量，结果显示，术后早期生活质量明显下降，大部分功能和症状性损伤可在6 个月内恢复[9]。 笔者认为由于QLQ-STO22 需与QLQ-C30联合使用，问卷条目超过50 项，考虑到问卷长度和填写频率之间的平衡，以及可能出现低应答率和较为复杂的计分规则，该量表不适合作为每日日记使用。

1.2 癌症治疗功能评估表—胃癌（Functional Assessment of Cancer Therapy-Gastric Cancer，FACT-Ga）该量表包含2 部分，一般量表和胃癌特异性模块。其中一般量表是由Cella 在1993 年研制，用于测量癌症患者生命质量的共性模块，包含生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4 个维度，共27 个条目，其有效性已得到广泛验证。 胃癌特异性模块包括19 个条目，主要反映胃癌和与胃癌治疗相关的症状和不良反应，例如吞咽困难、进食困难、反流等[10]。FACT-Ga 共46 个条目，调查患者过去7 d 的健康问题，各条目采用Likert 5 级评分法，各维度得分及量表总分越高，代表生活质量越好。该量表已在多个国家和地区进行验证，例如西班牙、日本等[11-12]，并应用于胃癌患者的治疗评估中[13-14]。Zhou[15]将该量表用于新加坡华人胃癌群体，结果显示有治疗目的的患者生活质量评分高于姑息治疗的患者， 早期患者的评分高于晚期患者，认为FACT-Ga 能够按预期的方向区分具有不同临床特征的患者组， 可作为鉴别中国胃癌患者生活质量的工具。研究认为，中文版FACT-G在社会/家庭状况和情感状况维度的反应度不佳[16]，且存在性生活相关条目应答率过低的局限性。 而与QLQ-C30 及QLQ-STO22 相比，FACT-Ga 更强调社会和情感问题，但目前尚未检索到对FACT-Ga 汉化的相关报道，建议后续可进行量表汉化等相关研究。

1.3 安德森症状量表—胃肠道肿瘤 安德森症状量表—胃肠道肿瘤（M.D Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI）是由Wang 等[17]于2004 年在安德森症状量表（MDASI）的基础上研发出针对胃肠道肿瘤的特异性模块，两者结合而成。 包含24 个条目，分别为MDASI 的19 个条目（肿瘤患者常见13 个核心症状条目以及这些症状对6 种日常生活活动的干扰程度）和胃肠道模块的5 个条目（腹泻、腹胀、便秘、吞咽困难、味觉改变）。 MDASI 已于2004 年由Wang[18]翻译成中文，2019 年Chen 等[19]在此基础上将胃肠道模块汉化，形成中文版MDASI-GI 并进行验证， 症状总条目和干扰总条目的Cronbach α 系数分别为0.84 和0.85，具有良好的信度。量表条目使用0～10 级评分，0 分表示“无症状/无干扰”，10 分表示“最严重/完全干扰”，得分越高代表症状/干扰程度越严重。胡月等[20]应用该量表调查113 例胃癌术后首次化疗患者的症状分布及症状群组成， 胃癌术后化疗患者经历多种症状困扰，症状之间相互协同形成病感症状群、情绪症状群、消化道症状群和胃癌特异性症状群，严重影响了患者的生活质量。 MDASI-GI 并非专门针对胃癌的患者报告结局量表，在胰腺癌[21]和结直肠癌[22]中也可见应用报道。 相比上文提到的其他几种特异性胃癌患者报告结局评估工具，MDASI-GI 条目数更少，完成问卷所需时间更短， 更适用于在侧重症状负荷的临床研究或临床实践中作为每日日记来使用， 评估患者常见症状及其对日常生活活动干扰程度的变化； 然而该量表在内容上也缺乏对情感、社会功能的评估。

1.4 胃切除术后综合征评估量表 胃切除术后综合征评估量表（Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45，PGSAS-45） 由日本胃切除术后综合征工作组（Japanese Postgastrectomy Syndrome Working Party，JPSWP）于2015 年开发，用于综合评估和监测胃癌患者实施胃切除术后的生活质量[23-24]。 该量表共包含45个条目， 其中8 个来自8 项简短健康调查表（8-Item Short-Form Health Survey，SF-8）、22 个由工作组医学专家提议， 另外15 个来自胃肠道症状评定量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale），分为症状、生活状况和生命质量3 个维度。 Kinami 等[25]在1 项回顾性研究中应用该量表测量不同分期胃癌术后综合征的严重程度及生活质量， 并以测量结果作为治疗方案合适性的评价。 相比EORTC QLQ-STO22 和FACT-Ga，PGSAS-45 包含了针对胃切除术后的症状， 例如倾倒综合征， 适用于在研究对象为胃切除术后患者的研究中。 然而，PGSAS-45 只适用于评估接受胃切除术后的胃癌患者，且在量表内容上，缺乏心理、社会相关条目[26]。 目前尚未检索到该量表汉化的相关报道。

1.5 胃癌患者报告结局测量工具 胃癌患者报告结局测量工具（patient-reported outcomes measure for patients with gastric cancer，GC-PROM），由Hu[27]等于2019 年研发，该团队以美国食品药品监督管理局的患者报告结局构建指南草案形成概念框架和项目池，根据专家和中国胃癌患者的反馈，对部分项目进行修改，形成量表草稿；在山西省8 家不同的医院进行了预调查和正式调查， 最终形成胃癌患者报告结局测量工具。 该工具包括生理、心理、社会和治疗4个维度，每个维度又分成不同的子维度，共13 个子维度，38 个条目，条目采用Likert 5 级评分，例如0分代表“从不”，4 分代表“几乎一直”。 在364 例胃癌患者和112 名健康受试者中的调查数据显示， 各维度和子维度的Cronbach α 系数为0.700～0.917，结构效度良好，问卷完成时间在30 min 内，具有良好可行性。 GC-PROM 是基于中国胃癌患者研发的患者报告结局评估工具，具有良好的可行性和信效度，但目前尚未检索到其进一步应用的相关报道。

2 普适性患者报告结局评估工具

2.1 患者报告结局不良事件通用标准术语 患者报告结局不良事件通用标准术语（Patient-Reported Outcomes Version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events，PRO-CTCAE） 是近年美国国家癌症研究所 （NCI） 基于CTCAE 开发的条目库[28]。CTCAE 是NCI 研发的不良事件条目库， 用于临床医生监测并上报癌症患者接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗过程中的症状性不良反应。 PRO-CTCAE的开发是为了整合患者角度，直接从患者身上获得症状性不良事件的发生情况， 提高不良事件监测的准确性和可靠性。 PRO-CTCAE 共124 个条目，涵盖78 个症状，评估患者“过去7 d”的健康问题；根据不同条目分别从发生频率、严重程度、影响度、是否发生等方面进行评估。 目前已有多种语言版本，如韩语[29]、日语[30]、德语[31]，2021 年，Yang 等[32]从中文版条目库中选择了涵盖22 个症状的38 个条目进行检验，各条目群的Cronbach α 系数均>0.90， 重测信度中位数为0.85（0.71～0.91），并且具有良好的反应性。 PRO-CTCAE评估内容全面，可根据不同需求个体化制定评估表，建议后续研究者可探索其在中国胃癌患者人群中的应用，但需注意目前只有部分条目经过信效度检验，个体化制定的评估表在使用前尚需进一步验证。

2.2 埃德蒙顿症状评估系统 埃德蒙顿症状评估系统（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS）用于记录晚期或姑息治疗癌症患者的症状负担，最初的版本采用0-100 mm 的视觉模拟尺度（visual analog scales，VAS）评估8 个核心症状和一个可选症状。在多年的使用中，量表被反复验证并修订，数字等级评分法（numeric rating scales，NRS）替代了原来的VAS，0 分代表“没有症状”，10 分代表“最严重”，分数越高，代表症状负担越重。2009 年，Watanabe 等[33]提出了修订版ESAS（ESAS-r），包括9 个核心症状（疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲、幸福感、呼吸短促）和一个可选的第10 个症状；ESAS-r 将症状评估的时间框架由“过去24 h”设为“现在”，同时调整了症状的顺序，对一些症状名词加以简短的解释和修改，并建议将便秘作为第10 个症状。 到目前为止，存在很多种症状排列方式，MD 安德森癌症中心的支持性护理团队使用的版本有10 个条目，用“睡眠”代替“其他症状”，顺序如下：疼痛、疲乏、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、气短、食欲、感觉幸福/良好、睡眠，评估的时间框架为过去24 h[34]。 ESAS 目前已被翻译成20 多种语言并可免费获得，中文版ESAS 于2015 年由Dong 等[35]引进，经过验证具有良好的信效度和可行性。 Merchant 等[36]应用该量表评估接受姑息化疗的胃癌和食管癌患者的症状演变。 Bubis 等[37]使用ESAS 量表评估转移性胃癌患者在生命最后6 个月内的患者报告症状， 并将≥4分作为中重度症状的界值。 ESAS 量表简单易懂，文化水平较低的人群也同样适用，并且不会造成填表负担，可作为每日日记连续使用，记录患者症状的动态变化。但其评估较单一，不能全面反映患者心理、社会、情感等状况，且在不同人群中使用仍需进行信度检验。

3 展望

用量表的方式作为评价患者报告临床结局指标的工具， 已被美国食品与药品监督管理局写入临床药物研制和疗效评价的指南草案中；在我国，患者报告结局被引入新药研制和疗效评价体系， 正式成为评价疗效和药物安全性的重要组成部分[2]。 本研究中列举的胃癌患者报告结局评估工具大多为国外引进的量表，虽然这些量表已被广泛验证和应用，但仍可能存在跨文化问题，例如文化背景、语言思维、价值观、地域等中西方差异。

国内已有不少研制成功的患者报告结局评估工具，例如胃癌[38]和肺癌[39]特异性患者报告结局量表，这些量表仍存在问题：样本量比较局限，且没有多中心验证；在时间反应度考评上有所欠缺；缺乏量表后续再考评研究；缺乏与国外相关量表的对比；推广应用不充分；多展示于学术论文中，缺少标准化的发布和使用路径等。 未来的研究可对已研制成功的本土量表进行再考评、验证和推广应用。

目前患者报告结局测量在很大程度上仍然是一项研究，鲜有患者报告结局测评的临床实践报道，如何将患者报告结局融入临床实践是另一个重要研究方向。随着智慧护理向深层次智能化发展，未来研究可聚焦于如何利用智慧医疗系统， 实现实时患者报告结局与护理的整合， 推进患者报告结局在临床实践中的常态化应用，以进一步提高护理质量。