不同剂量黄芪的补中益气汤联合改良大C环术对中气下陷型直肠黏膜内脱垂术后肛门坠胀的影响

李 阳，汪昭楚，赵晨孜，陈文衡，石 荣*

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学第一临床医学院，福建 福州 350004；3.陈民藩国医大师传承工作室，福建 福州 350004）

直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapse，IRP）是肛肠科常见病，以肛门坠胀、里急后重、便秘为主要表现［1］。外科治疗旨在切除冗余的直肠黏膜以恢复肠腔顺应性，纠正影响患者生活质量的排便障碍、肛门感觉异常，并预防新的肠功能障碍产生［2-4］。我科在传统吻合手术的基础上，开创了大C 环术联合直肠黏膜点状缝扎固定术（改良大C 环术）治疗IRP，临床远期疗效满意［5］，但仍无法避免吻合手术切口张力大、患者早期肛门坠胀的棘手问题。因此，需要进一步优化临床治疗方案，尤其在术后的并发症的防治方面，采用中西医结合治疗，可以提高患者术后舒适满意度。

IRP 多以脾胃虚损、升举无力为主要病机，与肺、脾、肾三脏失调均有关。肺气虚则大肠失守，脾虚则升提无力，肾虚则关元不固，应以益气、升提、固脱为治疗大纲。李东垣循《黄帝内经》“劳者温之，损者益之”之法创立了补中益气汤，是临床治疗中气下陷型IRP 的代表方。因此，本研究在改良大C 环术治疗IRP 的基础上，以“益气提升法”为研究导向，探讨不同剂量黄芪下IPR 患者术后的临床缓解差异，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 IRP 诊断标准参照2012 年中华中医药学会肛肠分会制定的《中医肛肠科常见病诊疗指南》［6］。

1.2 中医辨证标准 参照2012 年中华中医药学会肛肠分会制定《中医肛肠科常见病诊疗指南》［6］关于中气下陷型直肠黏膜内脱垂的辨证标准。主症：肛门坠胀。次症：① 乏力；② 食欲不振；③ 头昏耳鸣；④ 腰膝酸软。舌脉：① 舌淡红，苔薄白；② 脉弱。主症必备，次症1～2 项，参看舌脉即可辨证，中医辨证由2 名副主任及以上中医师确定。

1.3 纳入标准 ① 未见明显手术禁忌证；② 年龄18～70 岁；③ 术前1 周未服用胃肠药及中药；④ 同意参与本项目并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 处于妊娠、哺乳状态；② 合并严重脏器、精神疾病；③ 存在慢传输型便秘等盆底疾病，如子宫脱垂、压力性尿失禁的患者；④ 既往有肛周或腹部行手术史。

1.5 一般资料 选取2021 年10 月—2022 年10 月于福建省人民医院肛肠一科就诊的中气下陷型IRP患者60 例，运用STATA 15.0 软件产生随机数，随机分为大剂量组和常规剂量组各30 例。2 组性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审查（审批号：2021-053-03）。

表1 2 组一般资料比较（±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）

组别常规剂量组大剂量组例数30 30性别男11 9女19 21年龄/岁50.23±8.73 51.33±7.44病程/月9.87±6.15 11.43±6.42

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规剂量组 采用改良大C 环术治疗。主要仪器包括一次性使用开环式微创肛肠吻合器，含大C 环肛门套镜（天臣国际医疗科技股份有限公司，型号：TST33-T80）。手术操作如下：大C 环肛门套镜挡板置于截石位12 点，将吻合器头端置入肛门，激发手柄，完成直肠黏膜切割及吻合。在吻合口上端取3 个间隔2 cm 的平面，每个平面取均匀4 个点，予可吸收线在各点位黏膜至肌层行折叠缝扎，缝扎点交错呈齿形分布，完成直肠黏膜点状缝扎固定。术后治疗：① 予静滴抗生素2 d；② 从术后第1 d 开始，每日早晚常规换药1 次；③ 术后第2 d 予补中益气汤治疗，药物组成：黄芪20 g，当归12 g，人参15 g，陈皮9 g，升麻12 g，柴胡9 g，白术12 g，甘草3 g。上述中药饮片由福建中医药大学附属人民医院中药房代煎，每日早、晚餐后半小时温服1 袋。规格为100 mL/袋，疗程为14 d。

2.1.2 大剂量组 在常规剂量组治疗的基础上，将补中益气汤中黄芪的用量增为50 g。

2.2 疗效观察

2.2.1 中医证候疗效标准 治疗后14 d 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］的证候疗效判定标准进行评估：① 临床痊愈，患者肛门坠胀消失，随访无复发，疗效指数≥95%；② 显效，肛门坠胀明显缓解，不影响正常生活，70%≤疗效指数＜95%；③ 有效，肛门坠胀好转，偶可影响正常生活，30%≤疗效指数＜70%；④ 无效，相较于治疗前，肛门坠胀感没有任何改善甚至加重，疗效指数＜30%。根据症状的无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分（主症）和0、1、3、5 分（次症），各症状所得积分之和为中医证候积分。

疗效指数＝（治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%。

2.2.2 肛门坠胀时间评分 参照《中医病证诊断疗效标准》［8］拟定2 组治疗后肛门坠胀时间评分，① 正常（0 分）：不存在肛门坠胀感；② 轻度（2 分）：24 h内肛门坠胀总计时长≤1 h；③ 中度（4分）：1 h＜24 h内肛门坠胀总计时长＜3 h；④ 重度（6 分）：24 h 内肛门坠胀总计时长＞3 h。

2.2.3 肛门坠胀程度评分 依据参考文献［9］的疗效判定方法，以视觉模拟量表0～10 分代表不同程度的肛门坠胀，患者依据个体感受取最相近的数字以象征自身肛门坠胀程度，即坠胀分数。其中0 分表示无明显坠胀，10 分表示坠胀最剧烈，分值越高表示坠胀程度越重。分别于治疗前后记录。

2.2.4 术后平均每日排便次数 记录2 组治疗期间每日排便次数的平均值。

2.2.5 静息状态肛直角和Valsalva 肛直角 治疗后3 个月，患者手术瘢痕软化，术后症状、体征处于临床稳定阶段，予行肛管彩超检查，测量静息状态肛直角和Valsalva 肛直角的变化情况。

2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据处理，计量资料符合分布正态者用（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验；不符合正态分布者用［M（P25，P75）］表示，采用秩和检验。计数资料以［例/率（%）］表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组中医证候疗效比较 见表2-3。

表2 2 组中医证候疗效比较

表3 2 组中医证候积分比较［M（P25，P75）］分

3.2 2组肛门坠胀时间、肛门坠胀程度评分比较 见表4-5。

表4 2 组治疗后肛门坠胀时间评分比较（±s） 分

表4 2 组治疗后肛门坠胀时间评分比较（±s） 分

注：与常规剂量组比较，1） P＜0.05。

肛门坠胀持续时间评分3.60±1.69 2.73±1.341）组别常规剂量组大剂量组例数30 30

表5 2 组肛门坠胀程度评分比较（±s） 分

表5 2 组肛门坠胀程度评分比较（±s） 分

注：与常规剂量组比较，1） P＜0.05。

组别常规剂量组肛门坠胀程度评分3.83±1.58 3.17±1.70 3.97±1.87 2.33±1.301）例数30大剂量组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后

3.3 2组平均每日排便次数比较 2 组治疗期间每日平均排便次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 2 组平均每日排便次数比较［M（P25，P75）］次

3.4 2组静息状态肛直角和Valsalva 肛直角比较2 组治疗后3 个月行肛管彩超静息状态肛直角、Valsalva 肛直角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 2 组静息状态肛直角、Valsalva 肛直角比较（±s） °

表7 2 组静息状态肛直角、Valsalva 肛直角比较（±s） °

组别例数常规剂量组30大剂量组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后静息状态肛直角119.60±4.10 118.30±4.90 119.90±6.10 118.60±4.40 Valsalva肛直角122.90±5.10 121.40±4.80 120.40±5.50 120.80±5.00

4 讨 论

IRP 多可由便秘、年老、多次分娩等引起。松弛的直肠黏膜在腹腔压力作用下滑陷于直肠壶腹，在肛管上缘形成肠套叠，持续压迫或堵塞肛管，从而有肛门坠胀或里急后重感［10-12］。研究者通过改良大C 环吻合术切除松弛的直肠黏膜，使其保留部分正常直肠黏膜桥的同时，在吻合口上方分层交错点状缝扎，既保证了其切除的直肠黏膜量，又不形成环形瘢痕，正常肛门直肠的形态及功能可得到最大限度的维系。但由于吻合口张力的原因，部分患者术后仍存在肛门坠胀感，除了针对手术切口的常规换药处理，需进一步结合中药改善临床症状。

中医学将IRP 归属“脱肛”范畴，“魄门之病，有由中气下陷。”脾为后天之本，脾胃为气机升降之枢纽，气机升降失常，中气不足，不能维系脏腑，故肛门重坠，加之术后肛门因受金刃所伤，局部气血瘀滞，素体气虚则气血更瘀，不通则痛，亦是导致肛门坠胀的原因。因此治疗上应从脾胃论治，使得气机畅达，诸症自除。

补中益气汤是补气升阳的代表方，其中重用黄芪为君，因其性甘而微温，能入肺、脾之经，有升阳固表，补中益气之能。中医认为黄芪乃“补气之圣药”，故张锡纯云：“黄芪既能补气，又能提气”，尤其重视黄芪健脾益气、升阳举陷的功效。我科国医大师陈民藩教授认为，在益气升阳的方药配伍中，应重黄芪而轻升麻、柴胡，一方之中以黄芪分量最重。既往研究表明，在相同方药中，不同的黄芪剂量对于升提固脱之力亦不相同［13］。2020 版《中华人民共和国药典》中记载，黄芪一般用量在9～30 g 之间［14］，但黄芪的大量应用可见于清代王清任《医林改错》的黄芪防风汤中，其用量达120 g［15］。

本研究主要比较不同剂量黄芪的补中益气汤治疗IRP 术后患者的临床疗效。结果表明，2 组中医证候疗效满意，治愈率均达到93.33%，治疗后肛门坠胀、乏力症状较治疗前明显改善。2 组治疗期间排便次数差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3 个月静息状态肛直角和Valsalva 肛直角差异无统计学意义（P＞0.05），表明改良大C 环术联合补中益气汤的治疗方案未引起肛门解剖结构、生理功能的明显变化，提示治疗方案的有效性、可靠性。主要结局指标结果表明，大剂量组患者肛门坠胀时间明显短于常规剂量组，肛门坠胀感亦明显改善，说明在该诊疗过程中适当增加黄芪剂量是有益的方法，具有一定的临床意义。

综上所述，采用改良大C 环术联合补中益气汤治疗IRP 患者，可改善术后2 周的肛门坠胀与乏力症状，适当增加黄芪剂量有助于减轻术后2 周的肛门坠胀感，提升患者恢复质量，值得临床推广应用。