儿童和青少年柔韧性平足的诊治，我们认知到了哪里

王恩波 李雄涛 严维

儿童和青少年柔韧性平足 (flexible flatfoot，FFF) 是儿童骨科及足踝外科门诊常见的就诊原因，家长往往比较焦虑，担心足的形态及日后的演变。每一位儿童骨科及足踝外科医师对此问题理解不尽相同，处理方式各异，究其原因主要是很多认识不统一，缺乏循证依据。笔者就儿童 FFF 相关问题的认识做一小结，力争为FFF 的临床诊疗提供参考。

一、儿童和青少年 FFF 的可能病因与发病机制

FFF 是一种畸形还是正常足的一种形态改变，目前意见不统一。其病因存在争议，部分学者报道了相关的危险因素：FFF 与肥胖，肌肉或韧带松弛，肌腱损伤，坐姿和睡姿，穿鞋，下肢其它畸形等相关[1]。关节松弛，其中距下复合体和踝关节的过度活动是独立危险因素，胫后肌腱松弛导致静态站立时足弓减低[2]。Chen 等[3]报道了台湾地区 1593 名 3～6 岁儿童的足部情况，认为平足的发生与年龄呈负相关，与体质量指数(body mass index，BMI) 呈正相关，肥胖男孩的风险最高；关节松弛和习惯 W 坐姿儿童平足的发生率较高。Pourghasem 等[4]认为肥胖会导致平足，身体承受过多的重量，会导致足部韧带和软组织的压力增大，导致足弓损伤和畸形。在完全不穿鞋的人群中，平足的发生率较正常人群低，据此推测穿鞋可能会影响足弓发育[5]。

二、儿童和青少年 FFF 的演进规律

婴幼儿由于有较多的皮下脂肪遮盖足弓，貌似“平足”。随着生长发育，皮下脂肪逐渐减少，足弓逐渐显露，足的稳定性随年龄逐渐增加。Rao 等[6]发现 8 岁以前，侧位 X 线片上 Meary 角 (距骨第一跖骨角) 的下垂趋势逐渐减小，学步期儿童的韧带由松弛逐渐变得紧绷，足弓的形态逐渐恢复。

一般认为 2 岁以内的婴幼儿 100% 是扁平外翻的[7]，在学龄期约 50% 为平足[8]。正常足弓成型并固定下来的时间报道不一，约为 6～8 岁[9-10]。

Harris 等早期报道成年人平足的整体发病率约为 23%，其中 90% 以上为 FFF。最合乎逻辑的推测是这些成人的 FFF 来源于儿童期平足的演进。

三、儿童和青少年 FFF 的临床表现与诊断

有症状的 FFF 主要表现为日常活动或运动后疼痛和 (或) 疲劳感，亦称症状性平足。疼痛通常位于中足的跖内侧，偶有跗骨窦区痛。若表现为舟骨局部疼痛还需考虑副舟骨痛。

FFF 外观表现为当患足负重时，内侧纵弓塌陷，足底接触地面增加。足的内侧柱长于外侧柱，可伴有距下关节半脱位及跟腱挛缩。前足外展表现为从站立位足的后面观察发现“too many toes”，前足明显外展往往提示有疼痛症状和病情加重[11-12]。典型的 FFF 在非负重位时足弓恢复或改善。临床上可采用提踵试验和 Jack toe-raising test 试验与僵硬性平足鉴别。FFF 合并跟腱挛缩发生率约为 25%，足弓降低者的运动能力并未明显减低，但是合并跟腱挛缩者运动能力会减低。判断 FFF 是否合并跟腱挛缩采用 Silfverskiold test 和Walk On The Heels 试验鉴别，无跟腱挛缩的 FFF 与合并跟腱挛缩的 FFF 治疗措施有差异[13]。

目前来讲，儿童和青少年 FFF 既无确切定义，亦无统一的诊断标准。无症状的 FFF 不用影像学检查。常用的影像检查是足站立位正侧位 X 线片。正常足正侧位 Meary 角为 0°，侧位距骨倾斜角平均为 37°，跟骨倾斜角平均为 17°。由于变异较大，目前儿童 FFF 尚无统一的 X 线诊断标准。

四、儿童 FFF 与先天性垂直距骨 (congenital vertical talus，CVT) 和倾斜距骨 (oblique talus，OT) 的关系

CVT 以距舟关节脱位为特点，伴有僵硬性马蹄畸形，典型表现为出生后即发现的摇椅足畸形，即：距舟关节脱位，舟骨骑跨在距骨头背侧，距骨严重跖屈 (距骨长轴垂直向下，与胫骨轴线接近平行)，在足底可触及距骨头形成的凸起，伴有后足马蹄和前足背屈畸形。同时还存在跟腱、腓骨肌和胫前肌挛缩，且不可通过手法复位[14-16]。

OT 被认为是处于 CVT 与严重 FFF 之间的一种先天性足畸形，与 CVT 前足和后足的畸形类似，但距舟关节尚未完全脱位并可通过跖屈前足复位。有学者认为此种畸形也需要早期外科干预，但其自然史、诊断标准及预后尚不清楚且相关报道较少[17-18]。OT 往往在幼年就有明显的扁平外翻表现，发展到青少年时更为严重，根据定义其在负重、非负重侧位 X 线片均表现为距舟关节半脱位，FFF 则距舟关节关系正常或轻度向跖侧成角。

CVT 可能与严重的 FFF 混淆，需注意：CVT 前足旋前，FFF 前足旋后；CVT 距舟关节脱位，FFF 站立位时距舟关节下沉或轻度凹陷，但无脱位；CVT 均伴有严重的跟腱挛缩、后足马蹄畸形；FFF 较少伴有跟腱挛缩 (约 20%)，无后足僵硬性马蹄畸形。

五、儿童和青少年 FFF 与副舟骨及胫后肌的关系

副舟骨是足部最常见的副骨，在正常人群的患病率约为 14%～26%。单纯副舟骨被认为是一种正常解剖变异，但可能出现症状。副舟骨分为 3 型，Ⅰ 型为胫后肌腱内小骨；Ⅱ 型为从舟骨向内、向足底延伸的 8～12 mm 小骨，且与舟骨为软骨连接；Ⅲ 型为小骨与舟骨融合后的角状舟骨[19]。Ⅱ 型副舟骨伴随着胫后肌腱炎、凸出部位压力性炎，韧带松弛，软骨结合处的创伤微骨折，中足生物力学改变等因素可导致疼痛[20]。儿童和青少年 FFF 并发副舟骨的概率约为 12%[21]。

胫后肌腱 (posterior tibial tendon，PTT) 是踝关节内侧最强也最靠前的软组织结构，也是维持足内侧纵弓的主要稳定装置。副舟骨改变了 PTT 的附着和走行，局部微骨折及无菌性炎症使其抬高足弓和内转距下关节的功能减弱，破坏了足弓的生物力学，导致 FFF[22]。而 FFF 也会引起或加重副舟骨的疼痛症状。但单纯治疗副舟骨不能纠正平足[20,23-24]。

六、物理治疗在儿童和青少年 FFF 中的应用

FFF 的物理治疗是一项往往不被骨科医师重视且存在一定争议的保守治疗方式。多数骨科医师认为物理治疗治愈平足的能力有限，也不愿意采用，而物理治疗师们及相关从业人员正好相反。近年来一些应用物理治疗手段来治疗 FFF 的报道提示跖侧足内肌主动、被动功能锻炼，足部神经肌肉电刺激，对改变足站立位姿态及提升足弓有效[25-26]。这些证据级别较高的临床试验的积极结果增强了康复医师的信心，但长期疗效尚未知晓。物理治疗在初级层面上，是避免疼痛等不适，但在高级层面上，应着眼于好的足踝功能。要把孩子变成运动活跃也没有疼痛的孩子，成年以后仍然是强健的足，降低因为运动水平低带来的低质量的生活以及代谢性疾病发生的概率，而不是穿着支具减少活动没有症状的平足。国内物理治疗师多集中在大型三甲医院，与骨科医师合作、交流尚待充分。骨科医师和物理康复师需要共同参与、互相配合来诊治这部分不需要外科手术的患儿。

七、足弓垫与支具在儿童和青少年 FFF 的应用

对于无症状的儿童和青少年 FFF 是否需要使用足弓垫与支具一直存在争议，因为对大多数 6 岁以内儿童来说，这可能是其足内侧纵弓发育的正常生理现象。Kanatli 等[27]研究发现使用矫形鞋并不能改善患儿足弓形态；Choi 等[28]发现使用足弓垫同样也不能纠正患儿后足力线。也就是说，目前尚无有力证据证明单纯应用足弓垫及足踝支具对平足足弓恢复的有效性。另外，长期应用足弓垫与支具治疗，对儿童可能会产生负面心理影响[29]。所以，对于没有症状的儿童和青少年 FFF，可以不使用足弓垫与支具进行治疗。同时，也应该注意到，矫形鞋垫与支具可以为足弓提供有效的支撑，纠正距舟关节塌陷，改善足部结构、功能和稳定性[30]。临床上对于有症状的儿童和青少年 FFF 可以应用足弓垫与支具治疗，缓解症状、改善足部功能、提高生活质量[30-31]。但既往报道该应用只对部分平足患儿有效，是否还需要配合物理治疗提高疗效、远期疗效如何及最终是否需要手术治疗目前尚未知晓。

八、儿童和青少年 FFF 的手术治疗

儿童和青少年 FFF 的治疗难点在于把握手术治疗的适应证及时机。大多数儿童和青少年 FFF 不需要手术治疗，只有少部分有症状的 FFF 且保守治疗无效的患儿需要进行手术治疗。然而，由于缺乏可靠的预测指征，所以对于畸形明显但是目前又没有症状的 FFF 是否需要进行手术治疗，目前存在较大争议[32-34]。目前国内对儿童和青少年 FFF 有手术指征放宽的趋势，并没有明确的科学依据。

1.跟骨外侧截骨延长术：Evans 基于外侧柱相对于内侧柱短缩，提出跟骨外侧截骨延长手术，后来 Mosca对 Evans 截骨术进行了原理阐述及改良[35]。如果医师选择使用跟骨外侧截骨延长手术进行治疗，通常是可矫正的柔软性平足，这样才能通过改善“足臼”位置，恢复距舟关节覆盖。跟骨外侧延长截骨和 3C 截骨都可以获得良好的临床与 X 线影像学结果，而且跟骨外侧延长截骨可以更好地改善距骨和舟骨解剖结构，但是跟骨外侧延长截骨更容易导致跟骰关节半脱位、腓肠神经损伤等并发症的发生[36-37]。

2.3C 截骨术：3C 截骨指的是跟骨-骰骨-内侧楔骨截骨术 (calcaneo-cuboid-cuneiform osteotomy)，包含跟骨内移截骨、骰骨撑开截骨、内侧楔骨闭合楔形截骨术[38]。3C 截骨术矫形效果满意，可以获得良好的临床和影像学结果，并且可以保留关节，术后并发症较少，可以避免进行三关节融合而产生的相关问题[39]。

3.骨外距跗关节稳定术 (extra osseous talotarsal stabilization，EOTTS)：EOTTS 是通过限制距下关节过度外转 (eversion)、调整距骨相对于跟骨的位置，使关节得到重塑，改善 FFF 患儿的步态和症状[32-34]。该术式操作简便、安全、微创，术后可以保留距下关节的活动度，也可以避免截骨手术并发症[31-32,40]。儿童距下关节制动术的适宜手术年龄为 8～12 岁。对于年龄较小和距舟关节失覆盖较小的患儿，距下关节制动术的治疗效果比较好[40]。对于严重畸形，可能需要联合进行其它骨及软组织手术。

EOTTS 的术后并发症并不少见，并发症包括：疼痛、螺钉滑动脱落、矫正不足、过度矫正等，其中跗骨窦区疼痛是最常见的并发症[32,41]。约 5%～10% 的患儿需再次手术取出螺钉。手术看似简单，失败的原因很多，例如机械性刺激，螺钉大小、深度不合适，前足旋后畸形等[34,42-43]，除手术本身局限性外主要由于术者对平足理论及操作要点理解不深。

4.软组织手术：除骨性手术外，还可同期一并补充实施的软组织手术包括：腓肠肌腱膜或跟腱延长，腓骨短肌移植腓骨长肌，距舟关节囊跖内侧紧缩及胫后肌紧缩前置等，术者根据具体情况选用，一般在骨性手术完成后施行。

九、总结

综上所述，骨科医师目前对儿童和青少年 FFF 的认识还不够深入，在现阶段临床诊治中的很多方面还未形成统一的观点和规范。足弓垫与足踝支具的滥用、物理康复治疗的不充分及手术治疗指征的逐渐放宽，都是目前临床存在的问题。儿童骨科及足踝外科医师应深入学习 FFF 的基本理论，注重临床相关问题的研究与实践，并与物理康复医师及矫形技师充分交流与合作，使得对儿童和青少年 FFF 诊治更加科学、规范。

致谢：特此感谢中国医科大学附属盛京医院的刘天婧、深圳市儿童医院的吴德超、北京积水潭医院的鲁明、上海新华医院的杨璇、广州华新骨科医院的燕华医师对本文顺利完成的帮助与支持。