减重术后部分并发症成因和对策的现状分析

石宏斌 戴勇 李晓峰 杨梦凡 高建丽 董晋

摘要：Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜胃袖状切除术相对其他减重术不仅操作简单，且术后并发症较少，逐渐成为目前临床上常用的两种减重术式。减重术后常常引起一系列的并发症，如胆石症、营养不良、胃食管反流病、肾结石以及育龄女性后代出生缺陷等，但国内外对其发病原因和处理对策的研究结论仍存有争议。本文主要对术后并发症如胃食管反流病、胆囊结石、贫血、营养缺乏症及相关病变、育龄女性后代出生缺陷以及肾结石的危险因素和处理对策进行综述。

关键词：减重术；胃食管反流病；胆囊结石；营养缺乏症；肾结石

中图分类号： R619.9  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）05-0833-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15351

Causes and Countermeasures of Complications After Bariatric Surgery

SHI Hongbin1，2，DAI Yong2，LI Xiaofeng2，YANG Mengfan1，GAO Jianli1，DONG Jin2

1Graduate School，Qinghai University，Xining 810000，China

2Department of General Surgery，Qinghai University Affiliated Hospital，Xining 810000，China

Corresponding authors：DONG Jin  Tel：13997075081，E-mail：qhdongjin@163.com；

GAO Jianli  Tel：15081553228，E-mail：gaojianli3228@163.com

ABSTRACT：Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy characterized by simple operation and few postoperative complications have gradually become the two most commonly used surgical methods in clinical practice.A series of complications often occur after bariatric surgery，including gallstone disease，anemia，malnutrition，gastroesophageal reflux disease，kidney stones，and birth defects in offspring of women of childbearing age.There are controversies regarding the causes and countermeasures of these complications.This article mainly reviews the risk factors and countermeasures for the complications after bariatric surgery.

Key words：bariatric surgery；gastroesophageal reflux disease；gallbladder stones；nutritional deficiency；kidney stones

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：833-839

在过去20年中，全球范围内减重代谢外科快速发展，越来越多肥胖患者接受减重术，减重术在纠正肥胖症及其合并症方面有显著的疗效，但术后的并发症也是影响临床效果的重要因素，本文主要对Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）和腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）两种术式术后并发症的数据进行分析，为减重代谢外科临床医师提供参考。

减重术

减重术是通过外科手段，改变消化道的容积和消化道的路径，进而改变患者的食物摄入量和食物吸收方式，改善肥胖症患者的全身症状如：体重超标、高血压、血脂高、糖尿病等，主要的减重术式有RYGB、LSG、腹腔镜可调节胃束带术以及胆胰分流-十二指肠转位术等。

RYGB  手术将患者的胃分成上下两部分，用于容纳食物的只有原来胃部的1/6～1/10，然后在小胃的切口处开一条“岔路”，接上截取的一段小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收，从而达到减重的目的。RYGB对2型糖尿病、高血压、血脂异常和异常低密度脂蛋白治疗方面优于LSG，但是RYGB操作相对LSG较复杂，且并发症较多［1］。

LSG  手术操作难度小，且保留原有消化道，术后并发症少。适用于青年肥胖患者以及多囊卵巢综合征患者，但也有缺点如容易诱发胆囊结石以及胃食管反流病等［2］。

腹腔镜可调节胃束带术  通过腹腔镜手术束縛在胃上部，可以通过注水调节松紧的硅胶制束缚带。但减重效果较慢，术后随访繁琐，且并发症多，逐渐被淘汰［3］。

胆胰分流-十二指肠转位术  手术切除了胃大弯，保留胃小弯，胃底几乎被全部切除，仍用幽门及十二指肠首段作为出口与远端回肠的消化支吻合，保留了贲门、幽门、极短的一段十二指肠以及迷走神经，并且用胃小弯构成的100～150 ml的管腔。胆胰分流-十二指肠转位术比RYGB、LSG或腹腔镜可调节胃束带术具有更好的减重效果，也是治疗糖尿病最有效的方法，但死亡风险更高，也逐渐被淘汰［4］。

目前临床上LSG和RYGB因其操作相对简单，且术后并发症相对较少，已经成为主流的术式，临床上很少用其余几种术式。

胃食管反流病

肥胖患者更易患胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），但GERD的病理生理学机制尚未完全清楚。研究表明LSG术后47%的肥胖患者出现了GERD症状［5］。LSG手术主要是破坏了胃食管角附近的纤维，导致残胃扩张发生胃潴留，术后食管下括约肌张力减低，残胃移位至胸腔，进一步降低了膈肌、食管下括约肌的抗反流作用［6］。减重术后GERD的治疗和预防主要包括改变生活方式、药物治疗、手术治疗和内镜治疗等：（1）改变生活方式如避免吸烟，进食高油高脂食物以及咖啡、浓茶，患者术后出现GERD的症状可以明显缓解。（2）当改变生活方式无效时，口服质子泵抑制剂类药物和促胃动力药物等，大多数患者的GERD症状可以明显缓解［7］。（3）当改变生活习惯和口服药物无效时，考虑手术治疗，LSG+抗反流手术对GRED有明显的治疗效果，但安全性尚不确定［8］；RYGB术减肥效果明显，又有显著抗反流功能，自然成为治疗肥胖症合并GERD的首选，但RYGB也有一定的缺陷如对胃肠道解剖结构上改变及创伤大、手术操作较复杂、术后并发症较多，患者不易接受等［9］。（4）内镜治疗GERD效果显著，但长期的效果有待进一步证实［10］。

胆囊结石

减重术会增加有症状的胆结石病和胆囊切除术的风险，Alsaif等［11］通过回顾性队列研究发现有症状胆结石患者在6个月和12个月时的体重减轻率分别为（28.94±4.89%）和（38.51±6.84%）（P=0.002），显著高于同期无症状胆结石患者的体重减轻率（24.41±6.6%）和（32.29±10.28%）（P=0.012）。Manatsathit等［12］对接受LSG的患者进行了回顾性队列研究，符合纳入标准并接受了评估的96例患者胆囊结石形成的发生率为47.9%，有症状的胆囊结石发生率为22.9%，术后出现胆结石的患者和没有出现胆结石患者的体重减轻参数没有显著差异，推测可能是样本量太少的原因。Alimogullar等［13］的研究比较各组的人口统计学特征、合并症、术前血脂以及早期和晚期体重减轻率，发现术前血脂异常是胆囊结石的一个危险因素，在随访期间，36.9%（n=41）的患者观察到胆结石形成，13例患者（31.8%）有症状性胆石症，通过腹腔镜胆囊切除术得到解决，多变量分析表明，血脂异常与胆结石形成有显著的独立相关性。减重术后患者肠道菌群会发生明显的改变，肠道菌群失衡会影响胆汁酸和胆固醇代谢，从而导致胆结石［14］。减重术前患有疼痛综合征或无症状胆结石的患者减重术后出现胆结石疼痛症状的风险明显增加［15］。幽门螺杆菌感染也与胆结石病明显相关，Cen等［16］的回顾性队列研究发现胆结石组与无胆结石组的幽门螺杆菌感染事件的风险比（95%可信区间）为1.84（1.19，2.85），将幽门螺杆菌阳性受试者与幽门螺杆菌阴性受试者进行比较的胆结石事件的年龄和性别调整发生幽门螺杆菌感染的风险比为1.74（1.01，2.98），表明幽门螺杆菌感染与胆结石之间存在潜在的双向关联。很多研究表明熊去氧胆酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）对减重术后预防胆囊结石的发生有很好的疗效。Magouliotis等［17］的研究显示LSG术后，治疗组（术后口服6个月UDCA）與非治疗组（术后口服6个月安慰剂）比较，新发胆囊结石的发病风险下降61%～95%；RYGB术后，治疗组与非治疗组比较，新发胆囊结石的发病风险下降56%～85%；垂直胃带状减容术后，治疗组与非治疗组比较，新发胆囊结石发病风险无明显变化；可调节胃绑带术后，治疗组与非治疗组比较，新发胆囊结石发病风险下降62%～83%；研究结果表明除垂直胃带状减容术外，其余手术方式术后口服UDCA可以大幅度降低新发胆囊结石发生率。Machado等［18］研究数据显示RYGB术后，未使用UDCA的患者胆石症发病风险是使用UDCA患者的24.4倍 。Han等［19］研究发现益生菌和消化酶在减重术后预防胆囊疾病效果更佳。此外，他汀类药物也可以降低减重术后胆囊结石的发病率［15］。减重术同时行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是可行的预防措施，Dakour-Aridi等［20］对21 137例患者（2.0%接受了LSG+LC，98%仅接受了LSG）队列分析显示：LSG+LC组相对LSG组，新发胆囊结石发生率大幅度降低，平均手术时间增加了33 min。两组在30 d总死亡率和住院时间方面没有显著差异，可见LSG同时行LC是可行的预防措施，且相对安全。

贫  血

贫血常见于RYGB术后，且发病率远高于其他术式。RYGB术后2～3年内患者存在多种微量营养素缺乏症，尤其是铁和维生素B12的缺乏［21］。减重术后为避免铁缺乏的发生，需定期监测患者的血清铁离子、铁蛋白、总铁结合力等生化指标。Sandvik等［22-23］研究表明RYGB术后5年左右患者会出现铁储备不足或耗尽，术后铁储备耗尽的患者须常规进行静脉补铁治疗，才能保持血红蛋白水平。患者发生缺铁性贫血时可口服硫酸亚铁、富马酸亚铁或葡萄糖酸铁，同时补充维生素C以促进铁的吸收，对于无法耐受口服补铁或严重铁吸收不良的患者可选择静脉补铁［24］。目前缺乏减重术后铁、维生素B12、叶酸或铜缺乏与贫血关系的高质量数据，为了让临床医师进一步了解到接受减重术患者的术后和未来营养需求，还需要进一步探究［25］。总之，减重术后缺铁和贫血是常见的，个体化的铁补充剂治疗和静脉注射铁治疗可以降低贫血的发生率，但不能预防缺铁，患者需要终身接受个体化铁补充剂治疗。

营养缺乏症及相关病变

减重术后营养缺乏常见的是维生素B12、叶酸、维生素E、维生素A、铜和硫胺素等缺乏。在一项研究中发现减重术后患者微量营养素缺乏所占百分比分别为维生素D 7.52％、维生素Ｂ128.5％、铁 42.6％、叶酸 28.5％［26］。术后营养缺乏症的神经学表现包括脑病、视神经病、脊髓病、多发性神经根神经病和多发性神经病。减重术后肥胖患者微量元素缺乏的原因主要是患者的饮食依从性不佳，存在蛋白质、维生素、微量元素摄入不足，脂肪、碳水化合物摄入过量的问题［27］。

维生素B12缺乏  常见的神经系统症状包括感觉异常、虚弱、反射减退、痉挛、共济失调、位置和振动感丧失、失禁、视神经病变导致的视力丧失、痴呆、精神病和情绪改变［28］。RYGB术后维生素B12缺乏率比其他术式高，有研究表明RYGB术后高达35%患者发生维生素B12缺乏，LSG术后仅8.0%患者会出现维生素B12缺乏［29-30］。质子泵抑制剂可降低胃酸度和维生素B12吸收，也是减重术后患者维生素B12缺乏症发生的一个原因［31］。Stein等［32］建议减重术后补充维生素B12，可采用肌肉或皮下高剂量注射，每年至少注射2次，可以避免维生素B12吸收不良。

叶酸缺乏  减重术后叶酸（维生素B9）的缺乏会引起一系列的神经病变如周围神经病变、视神经病变、疲劳、贫血和认知障碍［33-34］。减重术后患者叶酸水平降低，维生素B12缺乏可能会导致叶酸缺乏，RYGB术后的解剖变化，叶酸的吸收受到影响，会导致叶酸缺乏，富含叶酸食物摄入不足和不依从服用多种维生素也会导致叶酸缺乏［33-36］。减重术后高达65%患者出现叶酸的缺乏，建议对所有患者进行筛查，育龄女性患者必查［36］。

维生素E缺乏  减重术后维生素E水平会受到影响，尤其是在伴有胆胰分流-十二指肠转位术中，这会影响脂溶性维生素的吸收，导致维生素E的缺乏［37-38］。维生素E可保护神经细胞免受氧化损伤，减重术后维生素E缺乏可能会引起一系列的神经病变，表现为反射不足、共济失调、眼肌麻痹、上睑下垂、构音障碍、脊髓病和本体感觉下降［37-38］。维生素E缺乏在临床上比较少见，建议对有症状的患者进行检查［36］。

维生素A缺乏  维生素A是一种脂溶性维生素，维生素A缺乏的主要表现是夜盲症，还可能伴有皮肤特征：瘙痒、皮肤干燥和头发干燥等［37］。减重术后，尤其是RYGB术后会引起维生素A的缺乏，Eckert等［39］研究显示，64例RYBG患者中有7例发现维生素A水平低，18例患者出现眼部干燥症，45例报告了夜视力改变。减重术后4年内维生素A的缺乏率约70%，建议在术后第1年内进行复查，特别是接受胃十二指肠转流术的患者和那些有蛋白质热量营养不良的患者复查是必要的［36］。

铜缺乏  铜的缺乏会导致血液系统疾病如贫血、中性粒细胞减少症等，也会导致骨骼和结缔组织疾病、多发性神经病、视神经病和脊髓神经病等。RYGB术后无症状的铜缺乏很常见，有症状的铜缺乏很少见［40］。铜的主要吸收部位减少或由于锌摄入过多干扰铜吸收，RYGB术后易发生铜缺乏。为尽量减少缺铜的风险，建议术后用葡萄糖酸铜或硫酸铜进行补充，术后铜的补充剂量取决于手术类型［36］。Pineles等［41］报道在RYGB术后，1例女患者发生了铜缺乏的视神经病变和脊髓病变合并病例。Naismith等［42］报道了22年前1名女性在接受胃绕道手术后，发生铜缺乏相关的视神经病变，导致急性和双侧失明的病例。无症状的铜缺乏症很难诊断和治疗延误也会导致永久性神经功能障碍［43-44］。减重术后的最初几年内，患者通过服用多种维生素和矿物质补充剂就可以保持正常的铜浓度［45］。研究表明大约10%的患者在RYGB后会缺乏铜，但症状很少见，临床表现出的铜缺乏症也可以通过补充葡萄糖酸铜或硫酸铜进行完全纠正，因此RYGB术后不需要常规监测铜水平［46］。

硫胺素缺乏  減重术后硫胺素缺乏会导致韦尼克脑病，LSG术后患者硫胺素缺乏症的发病率最高［47］。硫胺素缺乏症常见的非特异性症状有恶心、呕吐和食欲减退等［48］。营养不良、饮酒、心力衰竭或速尿药物，以及对维生素补充剂的依从性差等都是导致硫胺素缺乏的风险因素，常规筛查和补充硫胺素是非常必要的［36］。无论是肠胃外给硫胺素，还是口服硫胺素都可以完全预防韦尼克脑病［49］。

育龄女性后代出生缺陷

减重术后怀孕的妇女后代出生缺陷的风险会增加，Savel等［50］研究显示在空肠回肠旁路手术后受孕妇女生产出的57名婴儿，4名婴儿有严重的出生缺陷。Haddow等［51］研究发现3名RYGB术后怀孕的妇女，出生婴儿都患有神经管缺陷。由于术后补充营养减少，任何手术方式都可能增加出生缺陷的风险，有研究发现出生缺陷可能与特定微量营养素缺乏和体重独立效应的影响有关［52-53］。建议接受减重术的女性在术后 12～18 个月内应尽量避免受孕，术后患者及时补充维生素和矿物质；减重术的女性怀孕前和怀孕期间必须检查是否存在营养缺乏，加强营养补充［54-55］。然而，有关出生缺陷的研究也存在局限性，减重术和先天缺陷之间关系的明确结论还需要进一步的证据。

肾结石

肾结石的发病率在世界范围内呈上升趋势，在女性人群中发病率更高。肾结石的形成与饮食因素、遗传背景、合并症、体内微生物环境、尿液调节因子等都存在重要关联。研究表明接受RYGB术的患者和接受LSG术的患者中，术后症状性肾结石的发生率分别为8.1%和3.7% ［56］。减重术后尿草酸盐的增加会引起肾结石，Valezi等［57］在一项对151例接受RYGB手术患者的研究中，发现尿草酸盐从RYGB前的24 mg/d增加到RYGB后12个月的41 mg/d。减重术后肠道产草酸杆菌定植的减少，也可能导致减重术后草尿酸增加，从而增加肾结石形成风险［58］。RYGB术后尿中的柠檬酸盐与肾结石的形成相关［59］，RYGB术后患者出现的低尿量也会增加肾结石的形成风险，建议减重术后患者每日增加液体摄入量以预防低尿量相关肾结石的形成［60］。

总结与展望

综上，鉴于肥胖症的日益流行和减重术适应证的范围扩大，减重术后并发症的患者人数也正在增加。如何避免减重术后并发症的发生是减重代谢外科医师关注的问题。外科医师只有对各种术式的优缺点、适应证以及禁忌证等严格把控，同时在手术过程中规范操作，才能降低并发症的发生率。此外，医师和营养师不能笼统地按照指南要求来制订术后的营养补充方案，而应该全方位评价患者术前术后营养状况，为每个患者制订个体化的营养方案，这样才能保证患者维持良好营养水平，有效降低并发症的发生。减重术后有些并发症比较少见，其发病原因以及处理对策还需要进一步的研究探讨，完全了解这些术后并发症的机制以及处理对策可能是外科医师最需要攻克的难题。

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（收稿日期：2022-10-21）