ICU病人医用黏胶相关性皮肤损伤发生情况及危险因素

张桂屏,谢 婷,韦 清,陈 英

贵州省人民医院,贵州 550002

医用黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injuries,MARSI)指在揭除黏胶产品后,皮肤出现持续30 min或者更长时间的红斑和(或)其他皮肤异常等情况[1-3]。MARSI可在不同年龄、任何人群和临床环境中发生。研究显示,MARSI发生率为10.7%～58.3%[4-6],多见于新生儿、老年人、肿瘤、重症等人群[7]。MARSI不仅增加病人痛苦,延长住院时间,影响生存质量[8],还会增加病人的经济负担。国外一项调查显示,平均每处MARSI治疗需花费21.96美元,每年医疗费用高达1 160万美元[9]。重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人病情危重复杂,治疗与监护需频繁使用各种医用黏胶产品。国内研究显示,个别护理人员对黏胶产品所致的皮肤问题尚未引起足够重视,会增加MARSI的发生[10-11],给临床皮肤管理带来一定的挑战。目前,MARSI影响因素相关研究显示,不同国家、不同临床环境及不同人群MARSI发生现状及影响因素存在较大差异[3,6,12],结果尚未明确。因此,本研究旨在调查ICU病人MARSI发生情况并分析其危险因素,为ICU病人MARSI的预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年3月—12月入住贵州省某三级甲等医院呼吸重症监护病房(RICU)、急诊重症监护病房(EICU)、神经内科重症监护病房(NICU)、冠心病重症监护病房(CCU)及综合性重症监护病房(ICU)治疗的病人作为调研对象。纳入标准:1)年龄≥18岁,使用医用黏胶产品的ICU病人;2)预计住院时间≥24 h;3)病人或授权委托人能有效沟通,签署知情同意,自愿参加。排除标准:1)病人有基础皮肤疾病,入院时皮肤已存在感染或损伤;2)拒绝参与本研究的病人/授权委托人。

1.2 样本量计算

1.3 调查工具

通过检索PubMed、Web of Science、Geen Medical、中国知网、万方、维普等数据库并进行专家函询,最终设计形成调查表。内容包括:1)一般资料,包括性别、年龄、科室、床号、住院号等;2)疾病资料,包括主要诊断、既往基础疾病、压力性损伤危险因素评估表(Braden评分)[14]、治疗干预评分系统(TISS-28)评分[15]、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分[16]、体质指数(BMI)、ICU入住时间、营养风险筛查评估[17]及是否使用抗生素、镇静剂和机械通气治疗等情况,实验室检查包括血清清蛋白水平等指标;3)皮肤检查资料,包括皮肤干湿度[18]、弹性、颜色、质地、水肿等情况;4)医用黏胶使用记录资料,包括MARSI发生时间、部位、类型(包括表皮剥脱、皮肤撕裂伤、接触性皮炎、过敏性皮炎、浸渍及毛囊炎[1])及医用黏胶产品的种类。

1.4 调研方法

调研前课题组统一对贵州省某三级甲等医院5个ICU的临床专科护士进行培训,内容包括MARSI理论和皮肤损伤类型的判断,MARSI高危人群预防策略,MARSI发生后处理等。培训完成后进行考核,成绩≥85分即获得调查资格,以确保数据收集者对MARSI相关知识的掌握及不同ICU评估的一致性。建立研究微信群,如遇到意见分歧,将拍摄局部照片保存,由医院伤口治疗中心国际造口治疗师和伤口治疗师进行会诊确定,最后双人确认结果。调研结束后使用EpiData录入数据,以病人转科、出院或死亡终结调查。

1.5 伦理审查和质量控制

本研究已通过医院伦理委员会批准,伦审(科研)2022-21号。除统一培训和考核参研护士外,课题组还成立了调研质量管理群以把控调研质量,确保调研工具和方法的规范使用。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 ICU病人一般资料及MARSI发生情况

本次调查最初纳入263例调研对象,调查期间流失2人,流失率为0.76%,1例病人死亡,1例病人签字出院,最终261例参与调研。发生MARSI 39例(54处),发生率为14.9%。其中男23例,女16例;年龄21～87(61.48±15.89)岁;住院时间10(8,13)d;疾病类型:神经系统疾病18例,心血管系统疾病11例,呼吸系统疾病10例;MARSI的主要类型包括表皮剥脱15例(18处)、接触性皮炎11例(17处)、皮肤撕裂伤7例(7处)、过敏性皮炎5例(11处)、皮肤浸渍为1例(1处);发生部位由多到少依次为中心静脉置管部位(锁骨及颈内静脉置管)、胸腹部电极片粘贴部位、机械通气气管导管固定处、外周静脉留置针处及鼻胃管粘贴处。

2.2 ICU病人发生MARSI的单因素分析结果(见表1)

表1 ICU病人发生MARSI的单因素分析

2.3 ICU病人发生MARSI的多因素分析

以是否发生MARSI为因变量(否=0,是=1),以单因素分析中有统计学意义的自变量进行Logistic回归分析,自变量赋值:年龄(≤60岁=1,>60岁=0)、使用镇静剂(无=0,有=1)、机械通气(无=0,有=1)、APACHE Ⅱ评分(<9分=1,10～19分=2,≥20分=3)、过敏史(无=0,有=1)、发热(无=0,有=1)、低蛋白血症(无=0,有=1)、皮肤水肿(正常=0,水肿=1)。Omnibus检验χ2=59.594,P<0.01,说明模型稳定有效。模型拟合度检测(Hosmer-Lemeshow)χ2=4.621,P=0.797,拟合度良好。Logistic回归分析结果见表2。

表2 ICU病人发生MARSI的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 ICU病人MARSI发生情况

本研究结果显示,ICU病人MARSI发生率为14.9%,低于国外相关文献[19-20]报道,与国内李海英[13]的结果(18.9%)也有一定差异。分析原因可能与样本量大小、本次纳入了不同ICU的病人有关。本研究发现,MARSI发生的疾病类型为神经系统、心血管系统及呼吸系统疾病,损伤类型分别为表皮剥脱、接触性皮炎、皮肤撕裂伤、过敏性皮炎和皮肤浸渍,与国内外多个研究结果[8,13,20]相似,但与2019年由英国伤口护士主导形成的循证指南有细微差异,提示护理人员MARSI的预防及处理不仅应遵循循证指南,更要关注具体实际情况、疾病的流行病学特征及证据实施的环境。本次研究纳入对象均为ICU成人病人,发生MARSI的病人为(61.48±15.89)岁。ICU老年病人皮肤逐渐萎缩,表皮变薄,真皮和表皮之间的结合力降低,皮肤供血减少,胶原蛋白、弹性和拉伸强度降低,皮肤脆弱性的增加使其更易受到摩擦、剪切和创伤等机械力的影响,增加了ICU老年病人MARSI的发生率。提示临床护理人员工作中应加强对ICU老年病人皮肤风险的评估与观察,必要时采用标识或在管理信息栏上应用电子警报系统进行监控[21]。

3.2 ICU病人发生MARSI影响因素

3.2.1 机械通气是ICU病人发生MARSI的危险因素

Logistic 回归分析结果显示,机械通气是ICU病人发生MARSI的危险因素(OR=4.033)。本研究中,105例(40.23%)病人行机械通气治疗,27例(69.23%,27/39)机械通气病人出现了MARSI,这与Zhang等[22]的研究结果一致。机械通气是ICU病人重要的生命支持手段,通过增加氧的输送,改善低氧血症、纠正紊乱的内环境而达到保护脏器的作用。有研究指出,长时间机械通气将使病人面临呼吸机相关性肺炎(VAP)、血流动力学不稳、误吸、压力性损伤及MARSI等并发症的风险[23]。另外,该研究发现,发生皮肤损伤病人的氧合指数比未发生皮肤损伤的病人低,呼吸机参数设置与MARSI的损伤部位及类型差异无统计学意义。本研究暂无相关证据。提示对于机械通气的病人,当原发病解除或病情好转后应尽早考虑脱机拔管,以减少并发症的发生。此外,对机械通气病人MARSI影响因素的研究、呼吸机模式及各参数设置的情况也应进一步探讨。

3.2.2 镇静剂的使用是ICU病人MARSI发生的危险因素

本研究发现,使用镇静剂是MARSI发生的危险因素(OR=4.907)。目前,镇静已成为ICU病人常用的治疗手段,主要用于消除病人疼痛、减轻躁动、诱导睡眠,减少机体氧耗。但在临床实践过程中发现,病人在使用镇静剂后,机体极易出现耐受,常导致药物用量逐渐增加[24],加之镇静的病人往往不易被唤醒,不能主动告知不适等情况。因此,对于使用镇静剂的病人,临床护士应高度重视,参照最新标准并结合临床实际制订预防MARSI的制度及流程,与此同时,加强该类人群皮肤的监测与保护。但镇静剂与MARSI的关系在其他相关研究中鲜有报道,后期针对镇静药物对皮肤影响的作用机制将是探讨的新方向。

3.2.3 APACHEⅡ评分是ICU病人MARSI发生的危险因素

APACHEⅡ是临床评估ICU病人预后的常用工具,包括急性生理、年龄及慢性健康状况3部分,分值范围0～71分,分值越高,病人病情预后越差[25]。本研究结果提示,APACHEⅡ分值是MARSI发生的危险因素(OR=3.262),与李海英[13]研究结果一致。分析原因:APACHEⅡ评分高的病人往往因免疫系统功能损伤而影响皮肤的正常生理功能,皮肤屏障作用降低,再加上血管活性及免疫等药物的使用刺激皮肤,增加了MARSI的发生。因此,鉴于APACHEⅡ评分与重症病人的病情、病死率及皮肤问题等关系密切,临床护理人员应高度关注ICU病人病情变化,重点加强该部分人群皮肤的风险管理。

3.2.4 过敏史、发热是ICU病人MARSI发生的危险因素

本研究结果显示,过敏史、发热是MARSI发生的危险因素(OR值分别为3.702,5.589)。变态反应是1个复杂的过程,主要包括致敏、激发及效应3个阶段。当ICU病人因诊疗原因频繁使用黏胶产品时,引起皮肤过敏的风险将增加,这与赖永明星[26]的研究结果相符。分析原因与黏胶产品作为半抗原跟表皮细胞膜蛋白结合,经朗格汉斯细胞摄取提呈并激活效应T细胞,再次接触,将激发局部皮肤发生变态反应。另外,发热病人受到汗液分泌影响,皮肤通透性增加,皮肤抵抗力下降,容易触发生化反应,伴随皮肤pH值升高,皮肤局部症状加重。因此,对于有过敏、发热的ICU病人,建议护士动态评估并详细记录病人皮肤情况,做到有效预防、及时干预。

3.2.5 低蛋白血症是ICU病人MARSI发生的危险因素

本研究结果显示,低蛋白血症是MARSI发生的危险因素(OR=4.048)。分析原因可能与机体血清清蛋白水平降低,组织细胞内液外渗致使局部皮肤水肿及皮肤修复能力变弱有关[27-28]。另外,水肿作为临床常见营养缺乏表现之一,进入MARSI回归模型,是MARSI发生的独立危险因素(OR=3.012),分析原因可能是皮肤水肿导致组织细胞间隙增大,表皮张力变强,削弱了细胞之间的连接力,当皮肤与黏合剂之间的黏附力高于皮肤细胞之间的黏附力时便形成了MARSI。另外,与皮肤组织血氧含量、组织弹性与耐受性降低有关,故应积极关注病人的营养指标,及时纠正低蛋白血症和皮肤水肿情况,积极改善病人营养状况,提高血浆胶体渗透压,减轻局部组织水肿,提高皮肤氧含量和耐受性,从而预防MARSI的发生。

4 小结

ICU病人是MARSI发生的高危人群,病人年龄、使用机械通气、使用镇静剂、APACHEⅡ评分、过敏史、发热、低蛋白血症及皮肤水肿是ICU病人发生MARSI的危险因素,临床护士应早期动态评估相关因素,降低MARSI的发生,本研究的不足之处在于样本量仅来自1所三级甲等医院,后期将扩大样本量进一步探讨。