慢性阻塞性肺疾病病人自我管理的最佳证据总结

李庆玲,冯 霞,张 姬,董 鹤,刘枝健

1.甘肃中医药大学护理学院,甘肃 730000;2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持续气流受限为特点,伴有严重的呼吸道症状,是临床常见、可预防和治疗的呼吸系统疾病[1],对病人的危害不仅局限于呼吸系统,还会影响其生活质量。流行病学研究显示,≥60岁人群COPD患病率为17.5%,且农村高于城市,同时死亡率也高,居全球疾病经济负担第5位、我国居民死亡第三大原因[2]。国际慢性阻塞性肺疾病教育与预防组织指出,防控是COPD病人管理的重要内容,其关键在于病人能否更好地进行自我管理。所谓自我管理即临床医护人员通过增加病人个体知识、技能及成功控制疾病的信心来促进健康行为改变的策略。鼓励病人积极投入自我管理,是改善肺功能和提高生活质量的关键[3]。本研究通过对COPD病人自我管理内容进行归纳总结,以期为临床指导提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确定

参考复旦大学澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST模式,确立本研究的循证护理问题为COPD病人自我管理[4-5]。研究对象(P):COPD病人;干预措施(I):自我管理;证据实施者(P):COPD病人、家属、医护人员;结局指标(O):COPD病人肺功能恢复、生活质量改善;证据的应用场所(S):医院、家庭、社区;证据资源类型(T):指南、专家共识、系统评价、证据总结、随机对照试验。

1.2 文献检索

以“慢性阻塞性肺疾病 OR 慢性气道阻塞 OR 慢性阻塞性肺病 OR 慢阻肺 OR 慢性呼吸系统疾病 OR 肺气肿 OR COPD” AND “自我管理 OR 自我管理能力 OR 自我管理行为” AND “指南 OR 共识 OR 证据总结OR 系统评价 OR 随机对照试验”为中文检索式,以“chronic obstructive pulmonary disease OR chronic obstructive disease of lung OR chronic lung disease OR chronic airflow obstructive” AND “self-management OR manage oneself OR self-government OR self-management ability OR self-management behavior” AND “guideline OR consensus OR evidence to summarize OR systematic review OR RCTs”为英文检索式,采用主题词与自由词相结合的方式,以PubMed为例,检索式为:(pulmonary disease,chronic obstructive[MeSH] OR chronic obstructive pulmonary disease OR chronic obstructive disease of lung OR chronic lung disease OR chronic airflow obstructive) AND (self-management[MeSH] OR manage oneself OR self-government OR self-management ability OR self-management behavior) AND (guideline OR consensus OR evidence to summarize OR systematic review OR Meta-analysis OR primary studies)。系统检索英国国家卫生与临床优化研究所指南网(AHRQ)、UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、国际指南网及中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库、万方数据库、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase数据库及专业协会网站中有关COPD病人自我管理的文献,具体来源包括指南、专家共识、证据总结、系统评价和随机对照试验。检索时限为建库至2022年3月31日。

1.3 文献纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

1)研究对象为COPD病人;2)与自我管理相关内容;3)研究结局为肺功能恢复和生活质量改善;4)研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价及随机对照试验;5)研究语种为中文及英文。

1.3.2 排除标准

1)文献类型为会议报道或计划书;2)重复发表文献;3)原始数据不完整;4)无法获取原文。

1.4 文献质量评价标准

证据总结可结合原始研究类型选择JBI循证卫生保健中心对应的标准进行评价[5]。指南质量评价采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)评价[6];专家共识和系统评价选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的标准进行评价[4];随机对照试验选择Cochrane风险偏倚评价工具进行评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索获得相关文献1 437篇,剔重后获得文献866篇,经过阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛最终纳入符合标准的文献19篇,其中指南4篇,专家共识2篇,系统评价4篇,随机对照试验3篇,证据总结6篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

本研究共纳入文献19篇[7-25],其中英文文献5篇,中文文献14篇。指南4篇,专家共识2篇,系统评价4篇,证据总结6篇,随机对照试验3篇。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价结果

2.3.1 指南质量评价

本研究纳入4篇指南,由2名硕士研究生进行质量评价[9],结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3.2 专家共识质量评价

本研究纳入2篇专家共识[11-12],6个条目的评价结果均为“是”,整体质量较高,准予纳入。

2.3.3 系统评价质量评价

本研究纳入4篇系统评价[13-16],郝海琴等[13]和朱亚珍等[15]的研究除在条目“是否有减少资料提取误差措施”中评价为“不清楚”外,其余条目结果均为“是”;赵丹等[14]的研究除条目“是否有减少资料提取误差措施”评价为“否”外,其余条目结果均为“是”;Smalley等[16]的研究除条目“合并研究的方法是否恰当”评价为“不清楚”外,其余结果均为“是”。

2.3.4 随机对照试验质量评价

本研究纳入3篇随机对照试验[17-19],参照Cochrane风险偏倚评价工具进行评价[4-6],赖丽英[17]的研究除条目“结果分析员是否应用盲法”和“实施和分析过程是否存在偏离标准RCT”为“不清楚”外,其余条目评价结果均为“偏倚风险低”;吴英等[18]的研究除条目“实施和分析过程是否存在偏离标准RCT”结果为“不清楚”外,其余条目的评价结果均为“偏倚风险低”;李蕾[19]的研究除条目“随访是否完整,是否采用干预措施”结果为“不清楚”外,其余条目评价结果均为“偏倚风险低”。

2.4 最佳证据描述与总结

本研究纳入6篇证据总结[20-25],均源于中国知网且为近3年文献,通过对COPD病人自我管理的相关证据进行汇总,排除指南中与诊断相关的内容,主要从病人基础知识、日常管理、出院随访3个方面进行证据总结,共归纳为8个维度、33条最佳证据,具体内容见表3。

表3 COPD病人自我管理的最佳证据总结

3 讨论

COPD病人常见症状为咳、痰、喘、呼吸困难[19],病程长,患病率逐年上升,严重影响病人的生活质量。由于病情迁延,高额的医疗费用给病人和家庭带来了严重的负担[13,26]。慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)指出[27],目前还没有治疗COPD的有效手段。但关于COPD病人自我管理的研究较多,研究内容为病人与护士和其他专业人员共同合作,对保健决策承担更大的责任[28]。科学进行自我管理有助于延缓病情进展、改善病人肺功能和生活质量。国内目前虽已开展了相关研究,但病人自我管理仍处于中等偏低水平,尚未形成系统的评价指标,应重点探索。本研究主要从以下8个方面对相关内容进行证据总结。

3.1 学习疾病基础知识是实施自我管理计划的基础

第1条证据描述了病人学习疾病基础知识的重要性,证据源于国内专家共识[12-13,15],证据质量不高。研究表明,基础知识主要包括病理生理、诱因、症状、体征与护理等,病人掌握程度与规避危险因素的能力呈正相关,也体现出学习疾病基础知识对病人实施自我管理计划的促进作用[13,15]。因此,护理人员应加强对病人的宣教与指导,借助微信小程序或公众号及时向病人提供疾病症状与管理等方面的信息,时刻关注病人知识掌握情况,为避免病情进展提供指导。

3.2 确保日常行为管理的规范化和药物治疗的原则性

第2条～第8条证据涉及病人日常行为和药物摄入管理的相关内容。病人日常行为管理贯穿疾病治疗的整个过程,证据源于多篇高质量文献[8,17-24],具有指导意义。病人日常行为包括用药、饮食、运动、戒烟酒等内容,药物作为首选治疗方式,应坚持按时、长期、规律用药,常见的有糖皮质激素、支气管扩张剂和抗生素[11,18,29],其中糖皮质激素最有效,使用过程中若糖皮质激素评分≥10分,mMRC≥2级时应考虑支气管扩张剂治疗,支气管扩张剂以氨茶碱和β受体激动剂为主,与糖皮质激素联合使用,有助于改善病人肺功能,减缓术后并发症,同时参考痰液量、病人耐受程度及细菌培养类型选择抗生素[11]。研究表明,COPD病情反复导致病人营养不良的发生率高,饮食干预1个月后病人的体质指数(BMI)、血清清蛋白水平、肺功能指标均明显升高[30]。由多学科团队联合制定的个性化的营养方案加上健康的生活习惯对防止病人病情恶化很有帮助,故要协助制定计划,鼓励病人戒烟戒酒[17,24]。除此之外,运动的有效性虽已被证实但有关依从性与安全性仍有待重视。因此,建议由护患双方协同确定护理目标和诊疗计划,监督并培养病人养成健康的生活习惯,规避风险行为因素,以改善病人生活质量为目标。

3.3 康复技能指导有助于改善稳定期病人的肺功能

第9条～第15条证据涉及技能训练相关内容。COPD多发生于冬季,上呼吸道感染是导致病情加重的主要诱因,严重时可引起并发症。吴英等[18,28]研究表明,病情控制后处于稳定期的病人也可能出现呼吸困难。运动锻炼作为康复训练的核心,对缓解呼吸困难、改善病人肺功能有效。证据提及的耐力训练方式主要有散步、慢跑、打太极拳、游泳等,其中散步简单、有效,可通过增强肺泡弹性和通气量改善病人缺氧症状。慢跑作为一种协调运动,可增强病人肺活量和耐力[18]。适当的游泳和打太极拳对减轻病人心脏负荷、提高上肢肌肉运动和耐力极为有效[28]。阻力训练方式包括仰卧起坐和俯卧撑。呼吸肌训练主要以缩唇呼吸、腹式呼吸和体操训练为主,借助缩唇呼吸鼓励病人闭口经鼻吸气,缩唇缓慢呼气,吸呼时间比为1∶2,可帮助病人减慢呼气流速,保持呼吸通畅。利用腹式呼吸改善病人肺部顺应性,降低呼气阻力。多项研究表明,定期开展技能训练对改善病人呼吸功能,提升生活质量有益[8-9,13,16-24]。以上运动形式对病人而言均安全可靠,临床实用性强。因此,护理人员在强化康复技能训练重要性的同时还要根据病人自身情况制定个体化训练方案,尤其注意体质虚弱、认知障碍老年人运动时需有人陪同,确保安全。

3.4 心理情绪调节是提升病人自我管理依从性、有效控制疾病的关键

第16条～第18条证据强调心理情绪调节在病人自我管理行为中的必要性。目前,国内针对这一问题的研究较少,但也有相关证据可供参考。研究指出,由于COPD的难治愈性、多复发性、经济负担、家庭照护、社会支持水平低均易使病人对疾病治疗缺乏信心,以消极情绪应对疾病[1,27]。同样国外研究已证实,严重心理问题不仅会影响疾病的有效控制,也不利于病人自我管理的依从性与持续性,会进一步降低病人的生活质量[30]。尹春艳等[31]研究通过组建院内聚焦解决模式小组了解病人的心理状态,为病人提供心理咨询与心理疏导,减轻病人心理痛苦。护理人员应关注病人的负性情绪,定期组织座谈会分享经验,建议病人借助音乐、日记、倾诉等方式减轻压力,鼓励家属理解、关心病人[31-32],使病人从心理上主动接受并提升自我管理的依从性。

3.5 AECOPD的识别与预防是避免病情恶化的有效措施

第19条～第22条证据总结了AECOPD的识别与预防相关内容,主要包括诱因、发作期症状及并发症的监测与预防,证据推荐级别较高,具有指导意义。AECOPD病人呼吸道症状急剧恶化,常见的症状有呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多且呈脓性。有研究显示:AECOPD是COPD病人住院、死亡及疾病进展的主要诱因,严重影响病人预后,造成巨大的经济负担,也是预测后续病情加重的重要指标[12,25]。澳大利亚和新西兰COPD管理指南2020版建议,有呼吸困难加重和痰量增多的病人可根据局部耐药和自身特点选择抗生素治疗,一线抗生素选择多西环素等,目前有关证据虽缺乏,但仍建议将广谱抗生素,如喹诺酮类用于有特定适应证的病人[8,12-15]。护理人员应向病人强调预防是关键所在,尤其在病人出院后需要加强预防、监测等全方位的自我管理支持,提高病人对AECOPD的紧急处置能力,促使其更好地进行自我管理,减少急性加重次数,维持病情稳定[24]。

3.6 健康教育是病人获取疾病自我管理知识的主要途径

第23条～第29条证据总结了疾病的健康教育内容。伴随疾病的不确定性,病人的自我管理能力是疾病预后与再入院率的影响因素,文化程度是进行自我管理的首要条件[13,17-19]。长期以来,传统健康教育模式以护理人员口头宣教为主,形式单一枯燥,病人被动接受且缺乏实践,新型的理论结合体验教育模式是一种以病人为中心的指导式教育,由护患双方协同制订行为改变护理计划,实施个体化教育和实践指导,在提升病人积极性的同时丰富自我管理技能[24,33]。因此,出院前选择互动模式为病人实施自我管理的健康宣教尤为重要。研究显示:在接受健康教育时,病人更倾向于模拟动画、小组讨论、案例分析等多种形式教育[15,18,24,27,33]。董博等[34]运用“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理模式对COPD病人实施健康教育指导,结果发现,与干预前相比,病人在自我管理能力、生活质量与再入院率方面均有显著改善,同样翻转课堂健康教育项目对提高病人的知识水平、改善自我管理能力效果显著[14]。综上所述,临床可将传统与新型教育模式完美融合,为病人提供信息支持,进而促进病人病情稳定与康复。

3.7 出院随访对落实COPD病人出院后的健康教育至关重要

第30条～第33条证据总结了出院随访内容,包括症状、戒烟、用药、肺功能等自我管理指标,推荐级别整体较高[11-15,19,25]。Sarah等[3]提出医院向家庭过渡是COPD病人的脆弱期,疾病管理呈长期、持续且复杂的过程,随访作为一种有效方式,可提高病人的遵医行为,应由多学科团队人员共同对现存问题给予处理,遵循病人意愿和实际情况选择最优随访方式。目前,主要采用电话、微信、在线远程、门诊/家庭访视等,其中电话随访简单有效,更受病人喜爱。微信作为一种新媒体,其使用率也不断上升,同时也是在线远程医疗的好帮手[11-12,15,25]。研究显示:随访时加强计划干预能减少COPD病人30 d再入院次数[3,13]。国外有专门针对COPD病人的护理计划包,包括病人的症状日志,放在家中以便追踪病人每日症状和氧饱和度,在后期随访复查时,由随访人员评估测试记录结果并结合病人情况给予处置[27]。因此,总结的最佳证据建议随访人员采用mMRC问卷、COPD自我评估测试问卷进行评估,根据病人情况制定多学科康复计划,通过长期随访模式对病人进行持续监测与支持护理,加强疾病预防,降低再入院率,提升病人生活质量。

4 小结

本研究主要从学习疾病基础知识、日常行为管理、药物摄入管理、康复技能指导、心理情绪调节、急性加重期管理、健康教育、出院随访8个方面总结了COPD病人自我管理的最佳证据,为提升COPD病人的自我管理能力及依从性提供循证依据。但是本研究存在检索数据库不全、漏检其他高质量文献的可能。因此,本研究的证据使用与推广还需考虑实际情况、病人需求及临床意义,未来还需更多大样本、高质量文献补充科学数据以完善最佳证据。