3例静脉穿刺困难病人CT增强扫描时碘对比剂重度皮下外渗的护理

毛元红,郭 丽,陆菊花,周 曙,袁爱红,张鸿飞,杨 红

南通市第一人民医院,江苏 226000

增强CT扫描是临床常用的影像辅助检查技术,全球每年约3 800万例病人接受该项检查,且检查人数呈逐年递增趋势[1]。增强CT常用的碘对比剂具有高渗透压、高黏滞、高浓度的特征,进入人体后利用正常组织与病变组织对药物的吸收差别形成的影像,对病变的性质与范围进行定性与鉴别诊断,指导临床医师确定最终的治疗方案。增强CT扫描时通常需建立外周静脉通路,运用高压注射器瞬时、高压、快速地将碘对比剂注入人体,通常注射速率为2～6 mL/s。高压注射碘对比剂后可能会产生各种不良反应,如一过性的恶心、呕吐、荨麻疹、喉头水肿、静脉外渗、空气栓塞、碘对比剂外渗等[2]。碘对比剂外渗是一种较严重的不良反应[3],指在增强扫描时碘对比剂未进入预期的血管内,而是漏出至血管外组织,如皮下、神经、肌肉组织等,组织间隙因渗透压梯度改变,使细胞内水分转移至组织间隙而引起的一系列病理、生理改变。据报道,碘对比剂外渗发生率为0.04%～0.45%[4-5]。按照外渗碘对比剂的量分成轻度外渗(<20 mL)、中度外渗(20～50 mL)和重度外渗(>50 mL)[6]。研究显示,碘对比剂外渗后会造成穿刺侧肢体软组织肿胀,压迫相应的血管造成肢体缺血、坏死,严重者出现骨筋膜室综合征,造成截肢、残疾,增加家庭和社会的负担,给病人造成极大的痛苦;同时可能引发护患纠纷,经济赔偿,对医护人员的身心造成极大伤害,同时导致病人住院时间延长、医疗费用支出增加等,甚至还会影响病人疾病的诊断、治疗、抢救等,最终影响病人的生存质量和生命安全[7]。2019—2022年我院发生了3例穿刺困难静脉病人CT增强扫描时碘对比剂重度皮下外渗,经有效的治疗病人完全康复,未发生皮肤损伤、坏死,无肢体功能障碍、骨筋膜炎等并发症。现将病人的治疗、护理报道如下。

1 临床资料

[例1] 女,50岁,因“外院体检发现肾盂积水”到我院门诊就诊,医嘱行CT尿路成像+增强检查。2019年7月30日08:10因双肘部未能扪及静脉、穿刺困难,影像科1名N4级护士于病人右桡静脉处穿刺置入20G的BD密闭式静脉留置针,过程顺利,无退针,回血通畅;推注0.9%氯化钠5 mL,穿刺点上方无肿胀;08:50上机检查,欧力奇CT注射器(XD2000)冲洗键推注0.9%氯化钠 20 mL,穿刺处无疼痛,穿刺点上方无肿胀、无硬结,控制面板调节碘海醇 350(批准文号:国药准字H20053800,产品批号:02190208,制造商:北京北陆药业股份有限公司)80 mL,注射速率4 mL/s,扫描过程中CT影像检查部位无对比剂显影,停止注射,检查发现右前臂肿胀明显,呈腊肠样改变、质地干硬,判定碘对比剂外渗。

[例2] 女,62岁,因“腹痛、腹泻3月余”入院,2021年5月22日08:40行CT(胸部、全腹部)平扫+增强检查。病人静脉穿刺困难,影像科1名N4级护士经2次穿刺,最终于右上肢头静脉穿刺置入BD密闭式静脉留置针,回血通畅,静脉推注0.9%氯化钠30 mL无阻力,穿刺点上方无肿胀。10:00病人平卧于检查床,检查前给予0.9%氯化钠30 mL以3 mL/s高压注射器注射,观察穿刺点上方无肿胀、无硬结。检查扫描,高压静脉注射碘海醇350(批准文号:国药准字H20053800,产品批号:02210405,制造商:北京北陆药业股份有限公司),药物剂量80 mL加0.9%氯化钠 40 mL、以3 mL/s速度高压注射,CT扫描图像未见碘对比剂显影,判定碘对比剂外渗。

[例3] 女,48岁,因“重症胰腺炎”,于2022年4月8日10:00行“胸部平扫、全腹部增强”检查。病人重度低蛋白血症、四肢高度肿胀。影像科1名N3级护士行右肘部静脉穿刺未成功,ICU 1名N3级陪检护士行二次穿刺,于右肘正中静脉穿刺成功,置入BD密闭式静脉留置针,操作顺利,回血通畅、贴3M敷贴后,抽不到回血;手工推注0.9%氯化钠 30 mL,无阻力、穿刺点上方无肿胀、无硬结,评估浅静脉留置针贴在血管壁上。影像科护士、ICU医生告知家属有碘对比剂外渗的可能,病人家属表示理解并签署《接受碘对比剂高压注射知情同意书》。病人平卧检查床,检查前给予0.9%氯化钠30 mL,以3 mL/s速率高压注射器试验注射,观察穿刺点上方无肿胀、无硬结。10:30检查扫描,高压静脉注射碘海醇 350[批准文号:国药准字H20000599,产品批号:15791856,制造商:通用电气药业(上海)有限公司]80 mL加0.9%氯化钠40 mL,以3 mL/s速率高压注射,CT扫描图像未见碘对比剂显影,判定碘对比剂外渗。

2 处理方法

2.1 患肢抬高

将病人患肢抬高,高于心脏水平,促进血液回流,减轻肿胀进展。

2.2 硫酸镁联合地塞米松24 h内保湿冷敷

取50 g硫酸镁粉剂(四川自贡鸿鹄制药)加冷开水至100 mL,并加入地塞米松(辰欣药业股份有限公司,每支5mg)50 mg,配制成50%硫酸镁、0.05%地塞米松溶液[8-9]。将6层纱布完全浸湿药液,覆盖外渗部位(超过外渗周边8 cm),患侧手掌握50%硫酸镁、0.05%地塞米松溶液湿冷纱布一团,保持手指的功能位,外盖塑料薄膜,胶布固定,松紧度适宜,杜绝因肢体肿胀进展导致血液循环障碍。观察患侧手指末梢的血液循环、颜色、温度、感觉、运动,1 h观察1次;3～4 h测量1次肿胀部位进展,保持纱布的湿润度,外渗24 h后观察并测量肢体外渗范围、程度,肢体肿胀较前明显减轻,改用50%硫酸镁溶液保湿热敷(40 ℃),3～4 h更换温热纱布1次,患肢持续抬高。外渗发生56 h后肢体肿胀完全消退,测量患侧腕部上3 cm处臂围、肘部上2 cm处臂围,与健侧比较均无异常,患侧指端温暖,颜色、运动、感觉无异常。例2病人,碘对比剂外渗24 h,观察病人外渗肿胀已明显消退,局部皮肤颜色、温度无异常。

3 讨论

3.1 外渗原因

3.1.1 病人因素

部分病人因疾病及自身的原因,如年老、体弱、高血压、糖尿病、肿瘤化疗后、自身免疫性疾病、腹泻、炎症性肠病、低蛋白血症、贫血、营养不良等,血管壁耐高压能力差,不能承受高压注射器瞬时、高压、快速团注,导致血管破裂,碘对比剂外渗。本组3例病人均为女性,其中1例有长期腹泻病史、1例有严重的低蛋白血症。

3.1.2 仪器因素

高压注射器高压注射时冲击力强,一般增强CT扫描时碘对比剂的注射速率为2～6 mL/s,部分品牌的高压注射器无法调节高压注射压力限制值、自动切换、减压的功能,导致碘对比剂外渗。本组病例高压注射的速率为3～4 mL/s。

3.1.3 药物因素

碘对比剂碘海醇属次高渗性溶液,一旦外渗进入组织间隙,因高渗透压可将细胞内水分吸出,导致组织肿胀、细胞严重脱水而死亡[10]。

3.1.4 管理因素

部分病人外周静脉不可视、不可扪及,静脉穿刺困难,行增强CT检查时,存在较大的风险,临床缺乏困难静脉处理的相关规范。

3.2 碘对比剂皮下外渗的治疗

碘对比剂一旦外渗,采取50%硫酸镁溶液局部湿敷可产生高渗透压,促使肿胀部位组织水肿液在短时间内吸出、消肿;冷敷可使血管收缩,减少渗出、减轻肿胀。0.05%地塞米松具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗感染等作用,可减少渗出,同时还可修复血管内皮,防止并减轻组织粘连及硬化[11]。患肢抬高,可促进血液回流,减轻远端肢体肿胀。

3.3 外渗的预防

尽可能选择肘部大血管,穿刺成功后妥善固定,防止留置针滑脱、移位。对静脉穿刺困难者,可酌情考虑选择颈外静脉穿刺置管、耐高压的中心静脉置管导管、耐高压经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)等静脉通路[12]。对静脉穿刺困难的病人、高危病人,及时与技术员、诊断组医生沟通,选择适合病人病情、又利于影像诊断的碘对比剂高压注射的速率与量。高压注射前,抽回血,再次确认静脉留置针是否在位;对可疑、高危血管通路,用0.9%氯化钠30 mL高压注射器试验注射,确认静脉通路耐高压的状况。CT扫描室内安装高清摄像头,实时监控病人静脉穿刺部位,一旦发现碘对比剂外渗,立刻终止注射,将对病人的伤害降到最低,确保病人增强CT检查的安全。通过本组案例的护理,护理人员总结全面的操作前评估,选择适宜的血管通路、妥善固定留置针,高压静脉注射碘对比剂前再次确认留置针是否在血管内,选择适宜的注射速率与剂量,一旦发生外渗,采用有效的应急应对措施,确保增强CT检查的安全性,降低医疗风险和医患纠纷。