非药物干预对老年高血压睡眠障碍影响的网状Meta分析

王嘉孺,樊 杭,张 瑛,谭思连,邓锦欣,黄乐炜,赖春泓,杨士博,杨 永*

1.广西中医药大学,广西 530200;2.广西中医药大学赛恩斯新医药学院

民政部《2022年民政事业发展统计公报》显示,截至2022年底,全国60岁及以上老年人口28 004万人,占总人口的19.8%,其中65岁及以上老年人口20978万人,占总人口的14.9%[1]。超过50%的老年人患有高血压,高血压已经成为危害我国公共健康的重大问题[2]。研究发现,老年高血压病人睡眠障碍发病率明显增加,有63.93%的老年高血压病人存在睡眠障碍[3]。睡眠状况不佳和血压之间相互影响,睡眠障碍导致病人焦虑、抑郁、血压大幅升高或波动,高血压影响睡眠形成恶性循环,加重高血压的发展,使血压控制难度增加,使病人易并发其他心血管疾病,如冠心病、脑卒中等,降低了病人的生活质量[4]。如果不能积极地对老年高血压睡眠障碍病人进行干预和治疗,多数病人自身难以改变睡眠障碍状况。目前,临床对老年高血压睡眠障碍病人的干预分为药物干预和非药物干预两种。药物治疗可能存在认知功能受损、药物耐受性或依赖性等潜在的副作用。非药物干预不存在与药物相关的副作用,通过增加病人对疾病相关知识的了解,增强病人的自护能力,缓解睡眠障碍,提高病人的睡眠质量,从而减少血压波动,使血压得到良好的控制。研究表明,非药物干预能够有效改善老年高血压睡眠障碍病人的睡眠情况和血压情况,但是目前尚没有证据证实哪种非药物干预措施的效果更优。因此,比较非药物干预方法对老年高血压睡眠障碍病人的睡眠、血压的改善效果具有一定的临床意义。网状Meta分析是由传统Meta分析发展而来,其最大的优点就是可以对治疗同类疾病的不同干预措施进行量化比较,并按照干预效果的优劣进行排序,进而选出最优治疗方案[5]。本研究旨在通过网状Meta分析,综合评价纳入的13种非药物干预对老年高血压睡眠障碍治疗效果的优劣,为老年高血压睡眠障碍的治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase数据库中非药物干预方法对老年高血压睡眠障碍病人睡眠、高血压改善效果的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。检索时限为建库至2022年6月1日,采用主题词和自由词搭配检索。中文检索式:“老年/老年人” AND “高血压” AND “睡眠障碍/睡眠异常/睡眠困难/失眠/不寐/睡眠质量” AND “随机对照试验/RCT”。英文检索词:“aged/elderly/senile”“hypertension/high blood pressure/essential hypertension/hypertensive”“sleep disorders/dyssomnia/insomnia/agrypnia/sleeplessness/ sleep quality”“randomized control/RCT”。不同数据库选择相应的主题词、自由词、关键词的组合方式。以PubMed为例,检索策略具体如下。

#1 "aged"[MeSH]

#2 elderly[Title/Abstract]OR senile [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "hypertension" [MeSH]

#5 high blood pressure [Title/Abstract]OR essential hypertension [Title/Abstract]OR hypertensive [Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "sleep initiation and maintenance disorders"[MeSH]

#8 sleep disorder* [Title/Abstract] OR dyssomnia [Title/Abstract]OR insomnia * [Title/Abstract] OR insomnia disorder* [Title/Abstract] OR sleeplessness [Title/Abstract]OR sleep initiation dysfunction* [Title/Abstract] OR disorders of initiating and maintaining sleep [Title/Abstract]OR dims [Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 "sleep quality"[MeSH]

#11 sleep qualities [Title/Abstract]OR quality,sleep [Title/Abstract]OR qualities,sleep [Title/Abstract]

#12 #10 OR #11

#13 "randomized controlled trial" [MeSH]

#14 RCT [Title/Abstract]

#15 #13 OR #14

#16 #3 AND #6 AND #9 AND #12 AND #15

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:国内外公开发表的RCT。2)研究对象:病人年龄≥60岁;符合高血压病诊断标准,收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg[6];符合2017年《中国成人失眠诊断与治疗指南》中睡眠障碍诊断标准或符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)(CCMD-3)》中失眠症的诊断标准。3)试验组采用非药物干预措施,对照组采用常规护理。4)结局指标:匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI);血压值。

1.2.2 排除标准

1)非老年高血压睡眠障碍相关研究;2)试验组使用药物干预的研究;3)个案报道;4)会议文章;5)系统综述;6)重复发表文献;7)无法提取数据的研究;8)未提及明确的纳入、排除标准的研究;9)不能获取全文的文献;10)研究设计不合理、质量欠佳的文献。

1.3 文献筛选和提取

将检索的文献导入EndNote X9文献管理软件,利用文献管理软件去除重复文献。根据事先制定的纳入、排除标准,由2名研究者独立筛选文献、提取资料再交叉核对。若出现争议,则同第3名研究者共同协商判定。文献筛选时先阅读文献题目和摘要,排除明显不相关的文献,再阅读文献全文进行复筛,以决定文献是否纳入。建立Excel资料提取表,资料提取内容包括:1)纳入研究的基本信息,如题目、第一作者、发表年份;2)研究对象的年龄、试验组与对照组的例数、干预措施和结局指标;3)偏倚风险评价的关键要素。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane协作网制定的RevMan 5.3软件对纳入的文献进行文献质量偏倚风险评估及结果的可视化处理。主要从6个方面评估文献偏倚风险:1)随机序列产生方法;2)分配方案隐藏;3)盲法;4)结果数据完整性;5)选择性结局报告;6)其他偏倚风险等。若出现争议,则由第3名研究者共同协商判定。

1.5 统计学分析

采用Stata 17.0软件选择频率学框架随机效应模型进行网状Meta分析。定量资料采用均方差(mean difference,MD)为效应分析统计量,各效应量均选择95%置信区间(confidence interval,CI)表示。采用Stata 17.0中Network、Mvmeta安装包及相关命令等进行统计分析,绘制各项结局指标的网状证据图;采用比较-矫正漏斗图进行发表偏倚检验;各结局指标选择累计排序概率曲线下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA),SUCRA 0～1,SUCRA为1时提示干预措施绝对有效,为0时则提示干预措施绝对无效,根据SUCRA值的大小对干预措施的优劣进行排序,给出各干预措施为最佳干预的可能性[7]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检得到相关文献1 927篇,其中中文文献1 053篇,英文文献874篇。应用EndNote X9软件去除重复文献后获得1 390篇文献,初筛采用阅读文献标题和摘要的方式去除1 309篇,复筛阅读文献全文后,最终纳入17个RCT。纳入研究的流程图见图1。

图1 纳入研究的筛选流程图

2.2 纳入研究文献的基本特征

纳入的17篇文献均为双臂试验,共计1 558例病人,其中对照组780例,试验组778例;均为不同非药物措施与常规护理方法的比较,均报道了PSQI值,8篇文献报道了收缩压降低情况,7篇文献报道了舒张压降低情况。纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 偏倚风险评价结果

共纳入17项研究,均采用随机分组的方式,其中6项采用随机数字表法,1项采用抽签法,1项采用整群随机方法,偏倚风险均判定为低风险;5项根据病人入院顺序、入院时间或街区进行随机分组,偏倚风险均判定为高风险;其余4项未提及具体随机分组方法,偏倚风险判定为不确定。纳入的17项研究中均未报告盲法,偏倚风险判定为不确定。纳入研究均未报告分配隐藏、未发现结果数据不完整、选择性报告结局指标与其他偏倚风险。文献质量评价见图2、图3。

图2 纳入文献产生偏倚风险的项目所占比例

图3 纳入文献的偏倚风险图

2.4 网状关系分析结果

2.4.1 PSQI

本研究纳入的17项研究均报道了PSQI,均为双臂研究,纳入的干预措施共13种,包括穴位按摩、八段锦、耳穴压豆、健康宣教、电项针、耳穴压豆+音乐疗法、足浴+穴位按摩、八段锦+五行音乐疗法、头部刮痧、虚拟现实技术+生物反馈、认知行为干预、正念训练、常规护理。证据网络见图4。网状关系图显示,各干预措施之间无闭环形成,没有直接比较的证据。穴位按摩、耳穴压豆与常规护理比较的研究最多;八段锦与常规护理比较的研究较多;健康宣教、电项针、耳穴压豆+音乐疗法、足浴+穴位按摩、八段锦+五行音乐疗法、全息头部刮痧、虚拟现实技术+生物反馈、认知行为干预、正念训练与常规护理比较的研究较少。

图4 不同干预措施PSQI比较的网状关系图

2.4.2 收缩压

本研究共有8项研究报道了收缩压值,均为双臂研究,纳入的干预措施共6种,包括八段锦、耳穴压豆、健康教育、八段锦+五行音乐疗法、全息头部刮痧、虚拟现实技术+生物反馈。证据网络见图5。网状关系显示,各干预措施之间无闭环形成,没有直接比较的证据。八段锦、耳穴压豆与常规护理比较的研究较多,其余4项与常规护理有直接比较的证据,但证据较少。

图5 不同干预措施收缩压值比较的网状关系图

2.4.3 舒张压

本研究共有7项研究报道了舒张压值,均为双臂研究,纳入的干预措施共5种,包括八段锦、耳穴压豆、健康教育、全息头部刮痧、虚拟现实技术+生物反馈。证据网络见图6。网状关系显示,各干预措施之间无闭环形成,没有直接比较的证据。穴位按摩、耳穴压豆与常规护理比较的研究较多,其余3项与常规护理有直接比较的证据,但证据较少。

图6 不同干预措施舒张压值比较的网状关系图

2.5 发表偏倚

3个结局指标的校正-比较漏斗图结果显示研究大致分布在X=0垂直线的两侧,提示存在小样本效应和发表偏倚可能性较小,见图7～图9。

图7 PSQI校正-比较漏斗图

图8 收缩压校正-比较漏斗图

图9 舒张压校正-比较漏斗图

2.6 网状Meta分析结果

2.6.1 PSQI

常规护理与耳穴压豆[MD=3.34,95%CI(2.45,4.23)]、电项针[MD=3.82,95%CI(2.45,5.19)]、耳穴压豆+音乐疗法[MD=4.43,95%CI(2.95,5.91)]、全息头部刮痧[MD=7.88,95%CI(6.35,9.41)]、正念训练[MD=3.15,95%CI(1.84,4.46)]比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。全息头部刮痧与穴位按摩[MD=6.25,95%CI(4.49,8.01)]、八段锦[MD=6.04,95%CI(4.18,7.89)]、耳穴压豆[MD=4.54,95%CI(2.77,6.31)]、健康教育[MD=5.67,95%CI(3.51,7.83)]、电项针[MD=4.06,95%CI(2.01,6.11)]、耳穴压豆+音乐疗法[MD=3.45,95%CI(1.32,5.58)]、足浴+穴位按摩[MD=5.48,95%CI(2.95,8.01)]、八段锦+五行音乐疗法[MD=5.58,95%CI(2.76,8.40)]、虚拟现实技术+生物反馈[MD=-6.18,95%CI(-8.18,-4.18)]、认知行为干预[MD=-4.28,95%CI(-8.04,-0.52)]、正念训练[MD=-4.73,95%CI(-6.74,-2.72])比较差异均有统计学意义(P<0.05)。耳穴压豆+音乐疗法与穴位按摩[MD=2.80,95%CI(1.08,4.52)]、虚拟现实技术+生物反馈差异[MD=-2.73,95%CI(-4.69,-0.77)],差异具有统计学意义(P<0.05)。耳穴压豆与虚拟现实技术+生物反馈[MD=-1.64,95%CI(-3.21,-0.08)]比较差异具有统计学意义(P<0.05)。电项针与虚拟现实技术+生物反馈[MD=-2.12,95%CI(-4.00,-0.24)]相比差异具有统计学意义(P<0.05)。其余干预措施两两比较差异均无统计学意义(P>0.05),见图10。

图10 不同干预措施PSQI网状Meta分析结果[MD(95%CI)]

2.6.2 血压

网状Meta分析结果显示,改善收缩压方面,耳穴压豆与常规护理比较[MD=12.97,95%CI(5.83,20.12)]差异有统计学意义(P<0.05)。改善舒张压方面,耳穴压豆与常规护理比较[MD=8.72,95%CI(5.24,12.19)]差异有统计学意义(P<0.05),见图11。

图11 不同干预措施血压值网状Meta分析结果[MD(95%CI)](左下部分为收缩压,右上部分为舒张压)

2.7 网状Meta分析结果排序

2.7.1 PSQI

非药物干预改善老年高血压病人睡眠质量PSQI的优劣顺序依次为:全息头部刮痧(SUCRA=0.99)>耳穴压豆+音乐疗法(SUCRA=0.89)>电项针(SUCRA=0.74)>耳穴压豆(SUCRA=0.65)>认知行为干预(SUCRA=0.64)>正念疗法(SUCRA=0.60)>足浴+穴位按摩(SUCRA=0.43)>八段锦+五行音乐疗法(SUCRA=0.41)>健康宣教(SUCRA=0.38)>八段锦(SUCRA=0.28)>虚拟现实技术+生物反馈(SUCRA=0.26)>穴位按摩(SUCRA=0.23)>常规护理(SUCRA=0.05)。见图12。

图12 不同干预措施PSQI比较的结果排序

2.7.2 收缩压

非药物干预改善老年高血压睡眠障碍病人收缩压的优劣顺序依次为:耳穴压豆(SUCRA=0.89)>虚拟现实技术+生物反馈(SUCRA=0.59)>八段锦+五行音乐疗法(SUCRA=0.55)>全息头部刮痧(SUCRA=0.54)>八段锦(SUCRA=0.47)>健康教育(SUCRA=0.35)>常规护理(SUCRA=0.10)。见图13。

图13 不同干预措施收缩压值比较的结果排序

2.7.3 舒张压

非药物干预改善老年高血压睡眠障碍病人舒张压的优劣顺序依次为:耳穴压豆(SUCRA=0.96)>健康教育(SUCRA=0.59)>虚拟现实技术+生物反馈(SUCRA=0.50)>全息头部刮痧(SUCRA=0.49)>八段锦(SUCRA=0.42)>常规护理(SUCRA=0.05)。见图14。

图14 不同干预措施舒张压值比较的结果排序

3 讨论

3.1 实施不同干预措施效果存在差异

原发性高血压是心血管系统的常见病,多发于老年群体,老年高血压睡眠障碍病人发病率呈逐年上升趋势,失眠对高血压的影响逐渐引起研究者的关注[25]。目前,针对老年高血压睡眠障碍的干预措施主要分为药物干预和非药物干预两个方面。尚无研究评价哪种干预措施效果最好。因此,本研究应用网状Meta分析,利用随机试验现有数据,对老年高血压睡眠障碍非药物干预的效果进行比较,为临床医护人员选择治疗方案提供参考。本研究共纳入17项随机对照试验,涉及13种非药物干预方法。网状Meta分析结果显示,在改善老年高血压睡眠障碍病人睡眠质量方面,排名前3位的干预措施为全息头部刮痧、耳穴压豆+音乐疗法、电项针,其中全息头部刮痧效果最好。刮痧是一种传统的中医疗法,安全、方便,是用特定的器具和手法在体表进行刮擦,平肝潜阳、疏肝理气,能够有效缓解病人中枢神经紧张,减小血压的波动幅度,促进局部血液循环,从而有效提高老年高血压病人的睡眠质量[26]。耳穴压豆+音乐疗法在纳入的干预措施中排名第2位。耳穴压豆也是中医的一种传统疗法,简便、无创,使用王不留行籽在耳部的相应穴位进行压迫以刺激耳郭上的穴位或反应点从而调节脏腑,平衡阴阳,改善全身气血运行,从而达到安神、镇静,改善睡眠的效果[27]。音乐疗法是基于心理治疗的一种辅助疗法,安全、廉价、使用方便,可以缓解病人焦虑不安等负性情绪,还可延缓代谢,降低失眠症病人的心率和血压,同时主观睡眠质量提高。在网状Meta分析结果中,以上2种方法联合应用的效果优于单一使用耳穴压豆的效果。综上所述,耳穴压豆+音乐疗法应用于老年高血压合并睡眠障碍病人中可有效改善病人的睡眠质量。电项针在纳入的干预措施中排名第3位,电项针可综合协调失衡的神经-内分泌-免疫网络,从而调节病人睡眠,使病人恢复正常睡眠-觉醒节律,进而治疗睡眠障碍。因老年病人易阴虚火旺、精血亏虚,所以最易患失眠,通常选取风池、供血两穴进行电项针治疗。在使用脉冲电流刺激时,皮质的兴奋性增高,使得病人在白天思维活跃,脉冲电流停止刺激时,大脑皮质兴奋性减弱,促进病人快速进入睡眠。通过反复治疗,大脑皮质兴奋与抑制功能逐渐恢复正常。电项针治疗睡眠障碍是一种新兴的治疗方法,为睡眠障碍的治疗开辟了新途径,同时丰富和发展了中医治疗失眠的理论与实践[28]。在改善血压方面,改善收缩压的干预措施排名前3位的是耳穴压豆、虚拟现实技术+生物反馈、八段锦+五行音乐疗法。改善舒张压的干预措施排名前3位的是耳穴压豆、健康教育、虚拟现实技术+生物反馈,综合来看,耳穴压豆对于血压控制方面效果最好,但血压这一结局指标纳入相关研究较少,需要更多干预措施进行比较,从而证实其效果。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性:1)纳入的研究全部为中文文献,且文献质量一般,可能存在偏倚风险;2)纳入研究均为间接比较,缺乏直接比较结果;3)本研究的风险偏倚评估表明纳入文献未报告分配隐藏、盲法以及随访情况,故可能存在实施偏倚;4)因其他结局指标分散,本研究将结局指标限定为PSQI和血压值,导致纳入文献数量较少,可能存在选择性偏倚和发表偏倚;5)部分干预措施纳入文献较少,样本量偏少,可能影响结局比较的可靠性。

4 小结

综上所述,在常规护理的基础上联合使用耳穴压豆、电项针、耳穴压豆+音乐疗法、全息头部刮痧、正念训练均能够改善老年高血压睡眠障碍病人的睡眠质量。其中全息头部刮痧是降低PSQI评分最佳的非药物干预措施,耳穴压豆在降低PSQI值和降低血压两方面均有一定优势。本研究结果仅提供参考,具有一些局限性,效果的排名并不能完全说明临床疗效的优劣,在以后的研究中应当开展更多高质量、设计严谨的RCT,为老年高血压睡眠障碍的治疗提供更好的循证证据。