非药物干预促进妇科术后病人胃肠功能恢复的最佳证据总结

叶 敏,张爱霞,乔成平,于广月 ,赵 蕾,樊雪梅,解 婷,董 琳,谢 悦

南京医科大学附属妇产医院,南京市妇幼保健院,江苏 210000

手术是妇科良、恶性肿瘤常用的治疗方法之一,术中虽然较少涉及胃肠道,但操作过程中内脏牵拉反射、人工气腹、麻醉药物及术后疼痛等均会对机体胃肠功能产生影响,进而导致病人术后发生胃肠功能障碍,从时间上界定为术后胃动力超过48 h、小肠动力超过24 h、结肠动力超过72 h未恢复,并引发胃肠动力及功能紊乱、胃肠激素分泌失衡、炎症反应等,从而导致病人术后腹胀、恶心、呕吐、排便及排气困难等并发症,严重者可能出现全身炎症反应甚至多器官功能障碍,延长病人住院时间,增加病人的痛苦和经济负担[1-3]。因此,妇科术后促进病人胃肠功能尽早恢复,预防术后并发症至关重要,也是加速康复外科的核心内容。术后使用胃肠减压、口服促胃动力药[4]等对机体有不良反应,且成本较高。高洪莲等[5]发表了一篇关于非药物干预促进胃肠道恶性肿瘤病人术后功能恢复的最佳证据总结,胃肠道手术涉及消化道损伤及重建,而妇科手术则很少影响消化系统,而其证据总结是否适用于妇科病人尚无参考依据。研究表明,非药物干预(如饮用咖啡、咀嚼口香糖、穴位刺激、益生菌等)对妇科病人术后胃肠功能恢复有较佳的适用性和成本效益[6-8]。各国也相继发布了相关指南、临床决策及专家共识等,但其证据较为零散,且证据质量参差不齐,无法体现科学的指导价值。本研究聚焦于妇科手术病人,系统检索国内外病人术后非药物干预促进胃肠功能恢复的相关研究,并运用循证医学方法对证据进行评价、汇总和分级,最终形成最佳证据,为临床护理人员科学决策提供循证依据和科学指导。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

基于“如何促进妇科病人术后胃肠功能恢复”的临床问题,根据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具PIPOST模式[9-10],将临床问题转化为循证问题。证据应用目标人群(population,P):妇科手术后病人;干预措施(intervention,I):非药物干预,包括早期进食、咀嚼口香糖、饮用咖啡、早期活动、穴位按摩、穴位热敷、针灸、吴茱萸热敷、硝黄贴等;应用证据的专业人员(professional,P):妇科病区护士、护理管理者、妇科医生、营养科医生、麻醉医生、中医治疗师;结局(outcome,O):O1为病人术后首次排气时间、术后首次排便时间、恶心发生率、呕吐发生率、腹胀发生率、术后肠麻痹发生率、肠梗阻发生率、平均住院时间,O2为医护人员对证据的知晓率、接受度和依从性,O3为妇科术后病人胃肠早期恢复管理的评估与护理流程、规范;证据应用场所(setting,S):妇科病区;证据类型(type of evidence,T):最佳实践、临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价。

1.2 检索策略

按照“6S”证据模型[11]自上而下原则进行证据检索。在UpToDate、BMJ Best Practice检索临床决策支持;在英国国家医疗保健优化研究所、苏格兰学院间指南网络、美国国家指南库、加拿大安大略注册护士协会、美国国立综合癌症网、美国膳食指南网、医脉通指南网检索相关指南;在the Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)、万方数据库等中英文数据库中检索相关文献。此外,在美国肿瘤护理协会(ONS)、美国麻醉医师协会、美国妇产科医师协会(ACOG)、皇家妇产科医师学会、中华医学会妇产科学分会、中华医学会麻醉学分会等相关网站进行检索。英文检索词:“postoperative gastrointestinal function/recovery of gastrointestinal function after surgery/gastrointestinal dysfunction/gastrointestinal motility disorder/postoperative bowel paralysis/intestinal paralysis/paroxysmal abdominal pain/progressive abdominal distension/postoperative nausea/postoperative vomiting/postoperative ileus/postoperative length of stay/tolerance of dietary intake/the time to first flatus/the time to first bowel movement/the time to first defecation/the time to first bowel sounds/the time to tolerance of solid food/sham feeding/early postoperative oral feeding/postoperative oral nutrition/early postoperative exercise/postoperative oral diet”“postoperative abdominal surgery/postoperative abdominal gynaecologic surgery/postoperative pelvic floor reconstruction/postoperative vaginal operation/postoperative vaginal surgery/postoperative transvaginal operation/postoperative transvaginal surgery/ postoperative gynecological laparoscopic surgery/postoperative gynecological surgery”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/meta”。中文检索词:“妇科手术/阴部手术/阴式手术/妇科腹腔镜/妇科开腹手术/妇科经腹手术/盆底重建手术”“术后胃肠道功能恢复/术后肠梗阻/加速外科康复/妇科手术”“临床决策/最佳实践/指南/证据总结/专家共识”。检索时限为建库至2023年3月22日。以PubMed为例,具体的检索策略如下:((((((((((((((((((( (((((postoperative gastrointestinal function[Title/Abstract]) OR (recovery of gastrointestinal function after surgery[Title/Abstract])) OR (gastrointestinal dysfunction[Title/Abstract])) OR (gastrointestinal motility disorder[Title/Abstract])) OR (postoperative bowel paralysis[Title/Abstract])) OR (intestinal paralysis[Title/Abstract])) OR (paroxysmal abdominal pain[Title/Abstract])) OR (progressive abdominal distension[Title/Abstract])) OR (postoperative nausea[Title/Abstract])) OR (postoperative vomiting[Title/Abstract])) OR (postoperative ileus[Title/Abstract])) OR (postoperative length of stay[Title/Abstract])) OR (tolerance of dietary intake[Title/Abstract])) OR (the time to first flatus[Title/Abstract])) OR (the time to first bowel movement[Title/Abstract])) OR (the time to first defecation[Title/Abstract])) OR (the time to first bowel sounds[Title/Abstract])) OR (the time to tolerance of solid food[Title/Abstract])) OR (sham feeding[Title/Abstract])) OR (early postoperative oral feeding[Title/Abstract])) OR (postoperative oral nutrition[Title/Abstract])) OR (early postoperative exercise[Title/Abstract])) OR (postoperative oral diet[Title/Abstract]) AND (((((((((postoperative abdominal surgery[Title/Abstract]) OR (postoperative abdominal gynaecologic surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative pelvic floor reconstruction[Title/Abstract])) OR (postoperative vaginal operation[Title/Abstract])) OR (postoperative vaginal surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative transvaginal operation[Title/Abstract])) OR (postoperative transvaginal surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative gynecological laparoscopic surgery[Title/Abstract])) OR (postoperative gynecological surgery[Title/Abstract])) AND (((((( systematic review[Title/Abstract]) ) OR (Meta-analysis[Title/Abstract])) OR (guideline[Title/Abstract])) OR (evidence summary[Title/Abstract])) OR (consensus[Title/Abstract]))。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为择期妇科手术后病人;2)研究内容涉及术后胃肠功能恢复的非药物干预方法;3)证据类型为临床决策支持、临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价;4)文献发表语言为中文或英文。排除标准:1)重复发表;2)无法获取原文;3)文献质量评价不通过或指南解读类文献。

1.4 文献质量的评价标准

指南采用临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12]进行评价。包括23个条目,从范围和目的、参与人员、制定的严谨性、呈现的清晰性、应用性、编写的独立性6个领域对每个条目按1～7分评价,1分为很不同意,7分为很同意。各领域的标准化百分比=(所有评价者评估分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南的等级划分为3级,指南6个领域得分均≥60%为A级推荐;得分≥30%的领域数≥3个且<6个为B级推荐,得分<30%的领域数≥3个为C级推荐。临床决策文献质量评价则采用证据摘要的关键评价工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)[13]对临床决策类文献进行质量评价。该评价工具包括10个条目,即“摘要的范围和应用范围是否很具体”“作者身份是否透明”“摘要评审是否透明”“检索策略是否透明和全面”“证据分级系统是否透明、清晰”“推荐意见是否清晰”“推荐意见是否引注恰当”“推荐意见是否有时效性”“是否存在利益冲突声明”“是否适用于本研究人群”。专家共识采用Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)进行质量评价[14]。该评价工具包括“是否明确标注观点来源”“观点是否来源于该领域有影响力的专家”“观点是否以研究相关的人群利益为中心”“结论是否基于分析的结果,观点的表达是否具有逻辑性”“是否参考现有其他文献”“观点是否与以往文献有不一致的地方”6个条目。系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)进行评价[15]。该评价工具包含11个评价项目,评价结果包括“是”“否”“不清楚”“不确定”4个选项。

1.5 文献质量评价过程

由2名接受过循证相关课程培训的研究人员对纳入文献采用统一标准独立进行质量评价,当意见出现分歧时,则由第3名研究人员裁决,最终达成一致意见。当不同来源的证据结论存在冲突时,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威证据优先的原则进行选择[16]。

1.6 证据提取与整合

4名研究人员进行证据提取、翻译及整合。采用内容分析法对最终纳入的文献进行内容提取,获得妇科病人术后非药物干预对胃肠功能恢复影响的相关证据。具体步骤:确定分析单元;制订类目系统,即分析单元的归类标准;内容编码与统计[17]。意见整合时,遵循以下原则:1)内容互补的推荐意见直接合并;2)内容基本相同选用语言简洁、清晰、凝练、独立的推荐意见;3)意见冲突时,需要追本溯源,找寻冲突原因;4)内容独立时,保留原始表述[18]。

1.7 证据等级划分

采用JBI证据预分级系统[16]对各项证据进行判定,分为1～5级。其中,Level 1为最高级别,Level 5为最低级别,并结合证据的JBI推荐强度分级原则确定证据推荐强度,A级为强推荐,B级为弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索及筛选流程

通过系统检索,初步检索到288篇文献,采用EndNote软件去除重复文献,并按照纳入和排除标准进行筛选、剔除,最终纳入29篇文献,包括指南2篇[7,19]、临床决策6篇[20-25]、专家共识7篇[8,26-31]、系统评价14篇[32-45]。文献筛选流程及结果见图1。经过文献质量评价后最终全部纳入。

2.2 纳入文献的一般特征(见表1)

表1 纳入文献的一般情况(n=29)

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南质量评价结果

本研究纳入2篇指南[7,19],各领域标准化百分比及综合评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.3.2 临床决策和专家共识质量评价结果

本研究纳入了6篇[20-25]临床决策,提取了8条证据,各项条目评判后结果均为“是”,整体质量较高,均予纳入。本研究共纳入7篇[8,26-31]专家共识,分别为来自中华医学会麻醉学分会官网[8]、医脉通[26]、万方数据库[27-29]、中国知网[30]和美国妇产科医师学会网站[31],除2篇专家共识[8,26]条目2“是否来源于该领域有影响力的专家”评价结果为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”,整体质量较高,准予纳入。

2.3.3 系统评价质量评价结果

本研究纳入14篇系统评价[32-45],Watanabe等[32]、尹亚楠等[33]、Gao等[35]、Cornwall等[37]、易怀秀等[38]、Rinninella等[40]、Eamudomkarn等[43]、Xu等[42]、Short等[44]及Charoenkwan 等[45]的研究所有条目的评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入;王嘉慧等[34]的系统评价及翟田田等[41]的Meta分析除条目6“是否由≥2名评价者独立完成文献质量评价”评价结果为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”;黄阳雪等[36]及胡舒楠等[39]的Meta分析除条目10“是否在报道数据的支持下对政策和(或)实践提出意见”评价结果为“不确定”外,其他条目评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入。

2.4 最佳证据总结

通过证据提取和综合,初步获取证据64条,再次根据证据综合的原则对证据进行归纳分析后,共总结出18条证据,分为术后早期提供肠内营养、术后早期活动、饮用咖啡、咀嚼口香糖、中医技术、健康教育6个证据主题,见表3。

表3 妇科病人术后非药物干预促进胃肠功能恢复的最佳证据

3 讨论

3.1 本证据总结内容全面、实用,对妇科病人术后胃肠功能恢复具有指导意义

本研究从术后早期提供肠内营养、早期活动、饮用咖啡、咀嚼口香糖、中医疗法、健康教育6个方面对妇科病人术后促进胃肠功能恢复的非药物干预的最佳证据进行了总结,内容较为丰富、全面,对妇科病人术后胃肠功能恢复具有临床指导作用。

3.1.1 术后早期实施肠内营养支持可加速病人胃肠功能恢复

准确、全面的评估是确保病人术后早期肠内营养安全的前提。本研究证据1指出,病人术后需经过综合评估,若病人既往无肠蠕动消失、肠梗阻、肠穿孔和全身性脓毒症等,可选择在手术当日开始肠内营养。相关研究显示,术后早期提供肠内营养支持既能有效改善病人的营养状况,又能维护其肠道微生态,促使胃肠蠕动,提高免疫功能及肠黏膜屏障作用[46-48]。证据2～6总结了妇科病人术后早期提供肠内营养的时机和种类。现有证据表明,应根据妇科病人疾病类型、手术方式及部位选择个性化早期肠内营养,推荐尽早开始口服液体治疗,如含碳水化合物和电解质的澄清饮料[7,27]。从理论层面上分析,人体胃内容物在200 mL以内时,其恶心、呕吐的发生率极低[49]。水在成年人胃里排空速度极快,摄入1 h后约95%可被排空。已有研究表明,口服液体可使大脑皮层及皮层下中枢兴奋,而后通过迷走神经传至消化腺,促使消化液分泌增加,刺激肠蠕动功能恢复,同时迷走神经末梢释放乙酰胆碱可直接刺激胃肠平滑肌,加快胃肠蠕动的恢复[50]。综上所述,病人术后早期口服液体具有可行性和必要性。证据7指出,补充益生菌有利于促进病人术后胃肠功能恢复。益生菌属于免疫营养素,作为早期肠内营养素的重要组成部分,能增加肠道环境中的乳酸和短链脂肪酸,进一步降低肠道的pH值,促进肠蠕动[51],其代谢产物对肠道功能如神经传导和肠道运动有重要的调节作用[52-53],但确定益生菌最佳制剂、给药方案和适应证仍需后期开展大样本、高质量研究。

3.1.2 术后早期活动有利于妇科术后病人胃肠功能恢复

证据8、证据9指出,妇科术后病人早期活动有利于促进胃肠功能恢复,但需掌握活动时机并加强安全管理。病人活动时会使胃肠平滑肌产生机械压力,进一步刺激胃肠道发出反射,从而有效减轻病人术后腹胀、腹痛症状,改善自主神经功能,降低消化道交感神经和副交感神经兴奋性,促进胃肠蠕动[54]。因此,推荐病人在术后24 h内尽早离床活动,尽管术后早期下床活动在加速康复外科学会多部指南或专家共识中都被强烈推荐[7,27-28],但在临床实践中的开展现状并不理想。欧洲一项加速康复外科策略依从性多中心调查结果显示,术后早期下床活动依从率仅为9%[55]。究其原因主要是缺乏客观、连续的活动量监测及评估等科学、有效的术后早期活动管理方案。本研究中提取的证据强调护理人员制定详细、合理的术后早期活动计划的重要性和安全性。

3.1.3 饮用咖啡和咀嚼口香糖均可促进妇科病人术后胃肠功能恢复

证据10、证据11总结了术后饮用咖啡可加速妇科病人胃肠功能恢复。一项随机对照试验结果表明,妇科术后病人饮用咖啡可缩短首次排气、排便时间,增加对食物的耐受性,加快胃肠功能恢复[56]。咖啡能促进人体胃泌素的释放[57],从而增加结肠运动;咖啡含有外啡肽,可以与大脑和肠壁内的阿片类受体结合并介导结肠加速运动。此外,咖啡可通过拮抗腺苷受体刺激结肠运动[58]。因此,推荐病人术后第1日早晨开始饮用100～150 mL咖啡,每日3次,10～20 min饮完。证据12～14总结了妇科病人术后咀嚼口香糖可促进胃肠功能恢复。咀嚼口香糖是一种术后替代早期营养的“假饲”方式,通过刺激口腔、舌头和咽喉中的机械感受器和化学感受器,激活迷走神经通路,有效触发胃肠激素的释放,促进肠道功能恢复[59];一项Meta分析结果显示,术后咀嚼口香糖可缩短首次肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间,缩短住院时间,减少并发症(恶心、呕吐、术后肠梗阻)的发生[42]。一项妇科恶性肿瘤病人的随机对照试验研究中,病人咀嚼口香糖对术后肠梗阻发生率和住院时间均有积极影响[60]。由于咀嚼口香糖促进胃肠蠕动的潜在机制仍未明确以及临床缺乏高质量大样本研究验证,尚未被纳入手术后护理指南或标准中,护理人员在实施过程中须严格评估和监测,避免病人发生吞咽、误吸等意外。

3.1.4 中医技术可促进妇科术后病人胃肠功能恢复

证据15～17总结了妇科术后病人采用中医技术可以调节胃肠功能。中医学认为,脏腑生理功能失调、阴阳平衡失衡、气血运行不畅、经络阻滞不通,会导致病人术后肠胀气[61]。临床研究及实践证明,穴位刺激、穴位贴敷可调畅经络气血,纠正相应的脏腑阴阳失衡,显著升高病人体内胃动素、胃泌素以及生长激素水平,抑制血管活性肽,促进术后病人胃肠动力恢复,有效促进妇科腹腔镜术后胃肠功能恢复[62]。胡舒楠等[39]纳入7篇随机对照研究进行Meta分析,结果显示,耳穴贴压治疗妇科腹腔镜病人术后腹胀有效且安全性高,建议选择大肠、小肠、脾、胃、交感神经、肺等与消化功能有关的穴位。本研究证据提取结果显示,有关中医技术干预妇科病人术后胃肠功能恢复的证据等级较低。因此,医护人员开展中医干预时需尊重病人意愿,辨证施护,充分评估,从而制定最佳的干预方案。

3.1.5 健康教育可促使妇科术后病人胃肠功能恢复

证据18描述了健康教育的相关内容。有研究显示,术前宣教利于病人术后康复;可采用内脏学习法,能有效缩短病人术后首次排气时间,促进胃肠功能恢复[63]。由于病人年龄、文化程度、认知能力等方面的差异,在健康教育方式选择时需注重个性化,依托“互联网+”、物联大背景,研发并利用可穿戴设备、微信、科普视频等方式加强健康宣教。

3.2 本证据总结形成过程科学、严谨

本研究严格遵循循证方法学,通过PIPOST界定研究问题,按照“6S”模型逐层检索证据[11]。对涉及妇科病人术后非药物干预促进胃肠功能恢复的指南、专家共识、系统评价等进行全面回顾,应用AGREE Ⅱ评分、JBI循证卫生保健中心的文献质量评价工具对指南、专家共识及系统评价进行严格筛选和可靠的质量评价[12,14-15];为保证文献质量评价的严谨性,引入CASE工具对临床决策类文献进行质量评价[13]。证据的提取与汇总过程均由2名接受过循证相关课程培训的研究人员对文献采用统一标准独立进行质量评价,力求达到客观评价。证据汇总过程中,采用列表呈现每条证据的内容、来源、出处和等级,基于此进行主题合并,并使用JBI证据预分级标准对证据进行分级,整个证据总结过程体现科学性和透明性。本证据总结的制定者为循证方法学专家、妇科护理领域的资深实践者、妇科医师、营养科医师、麻醉医师以及中医治疗师等,保证总结过程科学、严谨。

3.3 基于临床情境实施妇科病人术后胃肠功能恢复最佳证据的循证转化

本证据总结从术后早期提供肠内营养、术后早期活动、饮用咖啡、咀嚼口香糖、中医技术、健康教育等方面显示了非药物干预证据提取的科学性,但证据等级是证据最重要的特征。因此,在证据应用前,需在临床情境下充分考虑证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性,确定推荐级别;同时,在证据应用过程中,多学科团队讨论、分析最佳证据实施过程中可能遇到的障碍,从个体、组织等层面制定科学、精准的行动计划,包括人力配置管理和岗位职责调整、开展妇科病人术后胃肠恢复管理的培训(发生机制、风险评估、各项非药物干预方法)、创建妇科病人术后胃肠恢复全程管理流程、完善电子信息系统以及制作多种形式的健康教育资料,促进证据向临床实践持续转化。

4 小结

本研究通过系统检索国内外高级别的证据资源,总结了妇科病人术后胃肠功能恢复非药物干预的最佳证据,为临床医护人员进行术后康复管理提供循证依据。但本研究纳入的证据多数源于国外文献,由于不同国家的历史、文化、资源及宗教信仰等方面存在巨大的差异,故建议证据推动者应根据临床背景、病人意愿和医院资源,充分审查障碍因素和促进因素,选择最佳证据。