近20年心律失常中医证候分布规律的文献分析

李 悦 朱灵妍 裘福荣 姚成增,4

(1 北京中医药大学第三附属医院急诊科,北京,100029; 2 上海市徐汇区中心医院,上海,200031; 3 上海中医药大学附属曙光医院,上海,200021; 4 国家中医心血管病临床医学研究中心上海分中心,上海,200021)

心律失常是一种严重危害人类身体健康的心血管疾病[1]。随着我国人口老龄化和人们生活方式的改变,心律失常发病率不断攀升,且呈现年轻化趋势[2]。2020年9月发布的《中国心血管健康与疾病报告2019概要》显示,心血管病死亡仍居我国居民总死亡原因的首位[3]。因此,不断加强心血管疾病预防体系建设,提升心血管疾病治疗水平显得尤为重要。

心律失常以心动过缓或过速伴或不伴心动不规律为主要特点[4]。临床根据心率常将其分为快速性(型)心律失常和缓慢性(型)心律失常两大类。中医常将其归属于“心悸”“怔忡”“厥证”等范畴。《黄帝内经》中也有“心下鼓”“心怵惕”“心中憺憺大动”和脉相的“参伍不调”等相关记载。目前,现代医学在治疗心律失常方面已取得巨大成就[5],但其不良反应也日益显现。近年来,中医药因其整体调治、不良反应小、疗效显著等优势,在心律失常治疗中显示出广阔的发展前景[6-9]。伴随国民经济迅速发展,人们的饮食习惯、生活环境、生活氛围、体质以及疾病谱都发生了显著变化;以临床表现为辨证依据的“证候”无疑也会随之改变,证型和证素的分布规律也发生着显著变化。

当前,中医学对心律失常的辨证论治尚无统一标准,临床诊疗尚不规范,并且明确对快速性(型)心律失常及缓慢性(型)心律失常的证候时间及地域性的变化规律总结较少。因此,本文对相关心律失常辨证分型的文献进行总结分析,归纳其证型、证素的时间及地域变化规律,以期为心律失常的临床研究及辨证论治提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD),检索时间为2001年1月至2020年12月。

检索得到文献14 527篇,经纳入及排除标准筛选后最终获得986篇合格文献,病例42 077例,其中,快速性(型)心律失常18 944例,缓慢性(型)心律失常23 133例。覆盖全国29个省市。

1.2 检索策略 以“快速性心律失常”“快速型心律失常”“缓慢性心律失常”“缓慢型心律失常”“中医”“中西医”“中医学”“中医药”“证型”“证候”“辨证”和“证素”为主题词检索。

1.3 纳入标准 1)研究对象符合《内科学》[10]相关心律失常诊断标准;2)研究对象符合卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[11]及《中医诊断学》[12]中医辨证标准;3)有明确辨证分型及各型病理报告。

1.4 排除标准 1)基础研究类实验;2)重复发表的临床研究;3)对非2000年1月至2020年12月发表的文献不予录入。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 严格按照上述纳入标准与排除标准,初步筛选文献,对文献中心律失常各中医证候、证素以及地域的分布进行频数统计。

1.5.2 数据库的规范 1)辨证规范:参照卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》诊断标准将辨证分型进行规范处理。依据《证素辨证学》[13]对证候进行病位和病性的拆分以及《证素辨证新体系的内容及科学意义》[14]中所确定的证素,病性证素主要包括:虚证(气虚、阴虚、阳虚、血虚),实证(血瘀、气滞、痰、饮、热、湿)。2)研究地域划分:将病例采集涉及地区分为华东(山东、江苏、浙江、上海、安徽、福建、江西);华南(广东、广西);西北(宁夏、甘肃、青海、新疆、陕西);华北(北京、天津、河北、山西、内蒙古);华中(湖北、湖南、河南);西南(四川、云南、贵州、西藏);东北(辽宁、吉林、黑龙江);按照上述分类,对文献进行分类分析[15]。

1.6 数据分析 数据录入及处理使用Excel软件，采用频数统计方法对证型、证素等进行分析统计，重点分析频率较高的证候证素及时间地域相关规律。

2 结果

2.1 快速性(型)心律失常统计结果

2.1.1 快速性(型)心律失常中医证型频数统计 18 944例快速性(型)心律失常患者中,证型排名前8位的分别是气阴两虚5 918例,占31.24%;血瘀阻络4 231例,占22.33%;阴虚火旺2 789例,占14.72%;痰瘀互阻2 412例,占12.73%;心脾不足1 965例,占10.37%;心阳不振648例,占3.42%;心虚胆怯625例,占3.30%;水饮凌心356例;占1.88%。

2.1.2 快速性(型)心律失常中医证素统计 占总例次5%以上的中医证素有阴虚、气虚、血瘀、痰湿,其中阴虚>气虚>血瘀>痰湿;虚证(气虚、阴虚、阳虚)占总例次的65.49%;实证(血瘀、气滞、痰、饮)占总例次的34.51%。见表1。

表1 快速性(型)心律失常患者中医证素统计

2.1.3 不同时期快速性(型)心律失常中医证型分布 选取快速性(型)中医证型出现频率较大的前8位证型进行2个时间段变迁的分析研究,血瘀阻络证、痰瘀互阻证2011—2020年所占比例较2000—2010年有所下降;心脾不足证、心虚胆怯证所占比例有所上升,气阴两虚证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证所占比基本相同。见表2。

在大风浪中，船舶颠簸摇摆，旅客站立和行走都比较困难，尤其是通道上一旦洒落茶水或者其他液体，即使清理也会打滑。因此尽量要求旅客不要随意走动，以免不慎跌倒。如果旅客有事走动，海乘人员应该辅佐或告诫旅客随着颠簸摇摆的节奏和幅度缓慢行走。旅客随身携带的行李因少有固定，容易移动、倒塌和翻滚。笨重的行李可能会在摇摆的惯性下伤及人员。因此，必须在开航前严格检查行李和货物是否绑扎和加固好，航行中经常检查绑扎是否松动。

表2 不同时期快速性(型)心律失常中医证型分布

2.1.4 不同时期快速性(型)心律失常中医证素类型分布 选取快速性(型)中医证素占比前5位的中医证素进行2个时间段的变迁分析。血瘀、痰证2011—2020年较2000—2010年时间段所占比例有一定下降,气虚证比例有所升高。阴虚、阳虚所占比例基本不变。见表3。

表3 不同时期快速性(型)心律失常中医证素分布[例(%)]

2.1.5 不同地域快速性(型)心律失常中医证型分布 选取快速性(型)中医证型出现频率较大的前8位证型进行不同地区的分析研究,华东、东北地区以气阴两虚、阴虚火旺证最多见;华北、华中、西南地区以气阴两虚、血瘀阻络证为主;华南地区以痰淤互阻证、血瘀阻络证多见;西北地区则以心脾不足证较为常见。见表4。

表4 不同地区快速性(型)心律失常中医证型分布[例(%)]

2.2 缓慢性(型)心律失常统计结果分析

2.2.1 缓慢性(型)心律失常中医证型频数统计 23 133例缓慢性(型)心律失常患者中,前6位的分别为心肾阳虚9 481例,占40.98%;阳虚血瘀4 825例,占20.86%;气阴两虚3 605例,占15.58%,气虚血瘀3 186例,占13.77%,痰湿阻络1 110例,占4.8%,心脉瘀阻926例,占4%。因阳气欲脱仅见于危重病症,病例较少,暂忽略不计。

2.2.2 缓慢性(型)心律失常中医证素统计 占总例次5%以上的病性证素有阳虚、血瘀、气虚、阴虚,其中阳虚>血瘀>气虚>阴虚;虚证(气虚、阴虚、阳虚)占总例次的71.08%;实证(血瘀、气滞、痰、饮)占总例次的28.92%。见表5。

表5 缓慢性(型)心律失常者中医证素统计

2.2.3 不同时期缓慢性(型)心律失常中医证候类型分布 心脉瘀阻证、气虚血瘀证、阳虚血瘀证2011—2020年所占比例较2000—2011年有所下降;心肾阳虚证、气阴两虚证比例有所上升。见表6。

表6 不同时期缓慢性(型)心律失常中医证型分布

表7 不同时期缓慢性(型)心律失常中医病性证素分布[例(%)]

2.2.5 不同地域缓慢性(型)心律失常中医证型分布 选取缓慢性(型)中医证型出现频率较大的前6位证型进行不同地区的分析研究。心肾阳虚为缓慢性心律失常的主要证型。华东、华中、华南、华北、西北、东北地区以心肾阳虚证为主;西南地区以阳虚血瘀、气阴两虚证为见。见表8。

表8 不同地区缓慢性(型)心律失常中医证型分布[例(%)]

3 讨论

快速性(型)心律失常是以心脏自律性异常或激动传导障碍而致心动过速、心律不齐或异位心律的一类病症,其发生往往与交感神经兴奋、机体应激性增高有关[16-18]。快速性(型)心律失常临床上常见的证候类型有气阴两虚、血瘀阻络、阴虚火旺、痰瘀互阻等,不同时期比较,可知血瘀阻络、痰瘀互阻所占比例下降,心虚胆怯、心脾不足所占比例上升;证候因素以阴虚、气虚、血瘀、痰湿多见,前后10年比较,血瘀、痰证所占比例下降,气虚证所占比例上升。虚性证素比例有不同程度升高,这与证型变化趋势基本一致。将快速性(型)患者按不同地域进行比较得出,华北、华东、西南、东北地区气阴两虚证居首位。

阴虚日久则生痰热,痰热、阴虚相互搏结形成阴火,可致病情缠绵反复[19]。李杲《脾胃论》中也有关于“阴火”病机的详细阐述:“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。”阴火形成的内在基础是先天禀赋不足、邪气所伤导致的正气内亏,而饮食失宜、情志失节、劳逸过度、六淫相干等后天失养是阴火形成的诱发因素。当前人们生活水平的不断提高,造成过食生冷、肥甘、厚腻之物,饮酒、吸烟无度等不良生活饮食习惯。寒凉之品伤及脾胃,肥腻之品不易消化,酒性大热易伤元气,久而久之,影响脾胃升清运化,气血生源不足,以致血虚;血虚则心失所养,心火偏亢,甚则脾气下陷;湿气下流于肾,肾间阴火沸腾,相火离位,上扰心包致心悸不安,怔忡烦躁。除此之外,现代社会高强度、快节奏的生活工作方式,大大增加了人们的精神压力,抑郁症、焦虑症以及失眠症患者逐年增加[20-21]。这种情志失节不仅易致脾胃受伤,心神失养,亦可君火发令失职,不能主导相火,相火僭越,妄动于内。阴火上冲则心悸不安、心神不宁、燥热眩晕;阴火浮越则见怔忡不已、胸闷气短、恶心厌食,进而引起快速性(型)心律失常[22]。故脾虚为阴虚火旺证的基本病机。因此,快速性心律失常的治疗应以益气养阴补中为主,泻火宁心定悸为辅[23-25]。

此外,华南地区气候高温多雨潮湿,常年相对湿度大多在60%～95%之间。气温高、湿度大,成为我国南方地区人群患病的重要因素。湿热为患,或夹湿夹热为患,痰湿瘀热互结,心之气阴亏损,是我国南方地区心律失常,尤其是快速性心律失常的主要病证特点[26],故心律失常治疗应着重遵循“因地制宜”的原则,以提高临床诊疗效果。

缓慢性(型)心律失常多系传导阻滞或自律性降低导致的心率减慢,常见于老年人,其主要病因为传导系统退行性改变,多表现为病态窦房结综合征,临床表现轻则头晕、乏力、心悸、气短或短暂性昏蒙,甚至晕厥[27-29]。中医常将其归类于“眩晕”“怔忡”以及“厥脱”等范畴。目前,药物治疗多以阿托品、肾上腺素等为主,但因其有不良反应不适合长期应用[27,30];手术治疗以植入起搏器为主,但起搏器安装指征较为严格,应用受限[31-32]。中药在治疗缓慢性(型)心律失常方面有良好的临床疗效[33-34]。对缓慢性(型)心律失常患者的证型、证素进行分析,可得出缓慢性(型)心律失常临床上常见证候类型有心肾阳虚证、阳虚血瘀证、气阴两虚证、气虚血瘀证等,不同时期比较,可知心脉瘀阻证、气虚血瘀证、阳虚血瘀证比例有所下降,心肾阳虚、气阴两虚证比例有所上升;证候因素以阳虚、血瘀、气虚、阴虚多见,前后10年相较,血瘀所占比例明显下降,气虚、阴虚所占比例有所升高。缓慢性心律失常与快速性心律失常有相似的变化趋势。将缓慢性(型)患者按不同地区进行比较得出,西南地区以阳虚血瘀证较为常见,而华东、华中、华南、西北、东北地区均以心肾阳虚证最为常见。

本研究结果显示,缓慢性(型)心律失常同样不外乎本虚标实,以心肾阳虚为基本病理基础,标实以血脉瘀阻多见。近年来气虚等虚性证素比例相对提高,这与证型变化趋势基本一致。医家张介宾言:“阳统乎阴,心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不固乎精。”肾阳为诸阳之本,心阳根藏于肾阳之中,肾内元阴元阳,为生命之根本。心肾阳虚则命门火衰、心阳亏损,无以推动血液于脉内正常循行,致脉道空虚、脉行迟缓、沉涩;心阳不振、血脉瘀阻,失于濡养则见心悸胸闷,头晕气短等症;阳虚失于温煦,则见形寒肢冷[35-37]。因此,缓慢性(型)心律失常的治疗应以温补心肾,益气通脉为原则。西南地区在治疗缓慢性心律失常时,尤应注意温阳的同时,兼以活血祛瘀。

综上所述,不论是快速性(型)心律失常还是缓慢性(型)心律失常,其虚性证型和证素均有一定程度的增加,造成以上证候及证候要素演变状况的原因可能有三:一是我国的人口老龄化造成年轻型社会转变为老龄社会。《黄帝内经》言:男子“七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极”;女子“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”。随着年龄的增加,人体的脏腑、经络的功能不断衰退,气血运行不畅失其所养,阴阳气血失调造成本虚证比例增加;二是饮食习惯的改变,过食生冷、厚腻之物,导致脾胃功能运行失常,气血生化乏源,形成脾虚之证。《灵枢·本神篇》曰:“脾气虚则四肢不用,五脏不安。”脾病可波及其他各脏,因此脾虚日久可致五脏之气皆虚,由此虚性证候比例不断增加;三是生活方式、交通方式的改变,大多数人的运动量减少,多静少动习惯也是虚性证候的增加原因之一。

通过对心律失常证型、证素分布及变迁的进行统计分析,我们认为心律失常中医病机为本虚标实,本虚以气虚、阴虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰湿多见,而近年来虚性证素在心律失常病机中所占比例有所增加,提示中医对心律失常的防治应在标本兼顾的基础上,更加注重温阳益气养阴治法的应用。此外,中医学因人、因地、因时制宜,在辨证施治方面具有显著优势;心律失常的治疗应当参考“人候”“气候”“时候”“节候”“地候”“物候”等的不同[38],以进一步提高其中医临床疗效。

利益冲突声明:无。